主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)施過(guò)程中的問(wèn)題思考

戴偉利　 郭玉紅　 劉東國(guó)　 劉清泉

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)施過(guò)程中的問(wèn)題思考

戴偉利 郭玉紅 劉東國(guó) 劉清泉

文章介紹了主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的背景，并對(duì)其在我國(guó)的實(shí)施現(xiàn)狀、局限性進(jìn)行了分析，認(rèn)為目前在我國(guó)施行的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制存在著醫(yī)患溝通欠缺、因科室主任權(quán)力有所削弱導(dǎo)致管理難度增大，以及主診組之間團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神減弱造成醫(yī)療安全隱患等問(wèn)題。據(jù)此，建議今后在進(jìn)一步推進(jìn)主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制時(shí)，應(yīng)采取科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制；注意強(qiáng)化專(zhuān)科專(zhuān)病發(fā)展理念；實(shí)行主診醫(yī)師競(jìng)爭(zhēng)上崗，實(shí)行績(jī)效考核后動(dòng)態(tài)進(jìn)出等對(duì)策，以保證主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制在我國(guó)的順利推行。

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制；人力資源管理；醫(yī)院管理

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是國(guó)外醫(yī)院管理中普遍使用的一種醫(yī)療服務(wù)管理體系。我國(guó)自2000年起，以邵逸夫醫(yī)院為代表的江、浙、滬地區(qū)一大批醫(yī)院結(jié)合中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的特點(diǎn)和具體國(guó)情，開(kāi)始探索和實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制[1]。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入和醫(yī)務(wù)工作者的積極探索，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制已經(jīng)逐漸成為國(guó)內(nèi)醫(yī)院管理領(lǐng)域改革與實(shí)踐的熱點(diǎn)，并取得了豐碩成果。本文將就主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制在中國(guó)實(shí)施的局限性進(jìn)行分析，并結(jié)合我國(guó)國(guó)情探討相應(yīng)的對(duì)策。

1　主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的背景

早在1950年，美國(guó)學(xué)者就提出“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念。自1988年起，Picker機(jī)構(gòu)聯(lián)合多家醫(yī)療項(xiàng)目組開(kāi)始研究“以患者為中心”的具體定義。他們定義了其所涉及的8個(gè)必要方面，包括：就醫(yī)途徑便捷、尊重患者的價(jià)值觀和個(gè)人喜好、與患者深入溝通并提供患者教育、醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)有序、在情感和心理上提供支持、使患者身心愉悅、家人和朋友參與治療過(guò)程、出院和后續(xù)治療及時(shí)有效。其后，美國(guó)“以患者為中心”的醫(yī)療模式和治療理念催生了主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的誕生。

美國(guó)醫(yī)院科室的設(shè)置與國(guó)內(nèi)類(lèi)似，相同專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生組成團(tuán)隊(duì)執(zhí)業(yè)。醫(yī)生的職稱(chēng)和國(guó)內(nèi)不同，一個(gè)團(tuán)隊(duì)中有一個(gè)行政主任（Director），4名～5名主診醫(yī)生（Attending physician），多名專(zhuān)科培訓(xùn)醫(yī)師（Fellow），還有一些住院醫(yī)師(Resident)和實(shí)習(xí)醫(yī)師(Intern)。所謂主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，是指由一名主診醫(yī)生（具有副主任醫(yī)師以上資格）帶領(lǐng)若干名專(zhuān)科培訓(xùn)醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）或住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)生組成一個(gè)治療組，全面負(fù)責(zé)并實(shí)施患者的接診、住院、診療操作（包括手術(shù)等）及出院隨訪等工作的一種醫(yī)療管理模式。專(zhuān)科培訓(xùn)醫(yī)師對(duì)主診醫(yī)師負(fù)責(zé)，他們只能進(jìn)行主診醫(yī)師授權(quán)范圍內(nèi)的診療工作，而住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)生不具有任何醫(yī)療權(quán)。主診醫(yī)師的資格由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、行政副院長(zhǎng)、人事部主任、科教部主任和部分專(zhuān)家組成的醫(yī)院資格審查委員會(huì)來(lái)確定[1]。

2　主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制在我國(guó)的實(shí)施現(xiàn)狀

我國(guó)主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制普遍采取主診醫(yī)師由評(píng)審小組評(píng)審、院長(zhǎng)聘任的方式，施行主診醫(yī)師全面管理主診組，主診醫(yī)師與組內(nèi)醫(yī)師雙向選擇的模式。主診醫(yī)師全面管理主診組的醫(yī)療、教學(xué)、科研、績(jī)效等各方面的工作[2]。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院在實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制時(shí)，保留了三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的優(yōu)點(diǎn)，補(bǔ)充了一些配套制度。如主診醫(yī)師每天要查房；每月主診醫(yī)師與住院醫(yī)師雙向評(píng)估；主診醫(yī)師必須主持搶救；高風(fēng)險(xiǎn)操作必須在主診醫(yī)師指導(dǎo)下完成[1]。紹興市人民醫(yī)院實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制時(shí)，急診及危重患者不進(jìn)行擇醫(yī)，同時(shí)護(hù)理采取護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)的護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。只有主診醫(yī)師具有出專(zhuān)家門(mén)診資格[3]。第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制時(shí)，主診組內(nèi)醫(yī)師采取主診醫(yī)師選擇及組織分配的方式[4]。第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院采取科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，以床定崗，主診醫(yī)師實(shí)行考核后滾動(dòng)進(jìn)出[5]。而天津腫瘤醫(yī)院對(duì)主診醫(yī)師則實(shí)行臨床業(yè)績(jī)考核[6]。

總體來(lái)說(shuō)，實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的醫(yī)院工作效率普遍提高，醫(yī)療糾紛減少，醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量有所提升，也取得了較好的經(jīng)濟(jì)效益，但實(shí)施過(guò)程中的一些問(wèn)題也不容忽視。

2　在我國(guó)實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的局限性分析

2.1醫(yī)患之間缺乏交流[1]

在實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制后，醫(yī)生的繁忙程度較實(shí)施之前明顯增大。在中國(guó)目前的醫(yī)療服務(wù)體系里，尚缺乏足夠數(shù)量的輔助性工作人員，因此，大量的案頭文字工作、簡(jiǎn)單操作和治療都由醫(yī)生親自完成，這占據(jù)了很多本應(yīng)用來(lái)進(jìn)行醫(yī)患溝通的寶貴時(shí)間。盡管每天都有例行查房，但在醫(yī)患交流上還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，這也極易使醫(yī)生和患者之間產(chǎn)生誤解和糾紛。在美國(guó)，病歷和簡(jiǎn)單治療都由醫(yī)生助理甚至護(hù)士來(lái)完成，從而使醫(yī)生從繁重的低級(jí)工作中解脫出來(lái)，保證有足夠的時(shí)間來(lái)全面關(guān)注患者。

2.2因科室主任權(quán)力有所削弱導(dǎo)致管理難度增大[7]

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制專(zhuān)注于醫(yī)療管理，對(duì)于和醫(yī)療相關(guān)的科研、教學(xué)、學(xué)科建設(shè)等方面則存在管理盲區(qū)。再者，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制強(qiáng)調(diào)公平、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，在醫(yī)療工作上科主任也不能例外，一定程度削弱了科主任的權(quán)力[8]，這也與“家長(zhǎng)式”的中國(guó)傳統(tǒng)科室管理模式相沖突，從而易誘發(fā)科主任的抵觸情緒。

2.3主診組之間團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神減弱造成醫(yī)療安全隱患[7]

各主診組之間最終將以績(jī)效考核指標(biāo)分出檔次，因此，競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系會(huì)引起主診醫(yī)師之間或多或少存在矛盾，團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神明顯削弱。特別是在重大疾病的聯(lián)合攻關(guān)及技術(shù)合作中缺少協(xié)作，這會(huì)導(dǎo)致對(duì)疑難危重病例討論不充分，造成不合理診療，使得醫(yī)療安全存在隱患。

2.4中國(guó)醫(yī)院管理架構(gòu)縱向?qū)哟屋^多而橫向協(xié)作能力較弱[8]

新政策的有效、順利實(shí)施需要一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的管理團(tuán)隊(duì)，且需橫跨多個(gè)同級(jí)部門(mén)。我國(guó)醫(yī)院的管理架構(gòu)縱向?qū)哟屋^多，部門(mén)橫向之間的功能管理?xiàng)l塊分割現(xiàn)象明顯，溝通協(xié)調(diào)成本較高。多數(shù)醫(yī)院實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的做法是成立以院領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)的特別工作小組，但實(shí)際推進(jìn)工作的組員多是身兼數(shù)職的一線工作人員。這種情況下導(dǎo)致工作效率低下、進(jìn)度緩慢成為常見(jiàn)問(wèn)題。

3　對(duì)策與建議

3.1科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制[5]

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是以醫(yī)療為核心的管理模式，大型綜合性醫(yī)院集醫(yī)、教、研于一體，這就需要科主任在醫(yī)療與全面建設(shè)之間起到統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、監(jiān)管的作用。為了科主任能夠發(fā)揮好上述作用，又不會(huì)讓科主任感到權(quán)力受到削弱，國(guó)內(nèi)多采用以科主任領(lǐng)導(dǎo)為前提的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。但在科主任是否應(yīng)該擔(dān)任主診醫(yī)師的問(wèn)題上還存在分歧。有些醫(yī)院科主任帶領(lǐng)一個(gè)主診組，在開(kāi)展醫(yī)療工作的同時(shí)兼顧科室管理，而且，科主任在支配醫(yī)療、人力、物質(zhì)資源時(shí)有一定的優(yōu)勢(shì)，這也造成了不公平競(jìng)爭(zhēng)。有些醫(yī)院科主任作為自由主診醫(yī)師，參與大查房、疑難病例討論等工作，使其對(duì)各主診組均有所掌控，但存在醫(yī)師資源沒(méi)有充分利用的問(wèn)題。

3.2引入診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)的病例組合指數(shù)(Case Mix Index, CMI)作為績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)[9]

DRGs的實(shí)施意義在于探討醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估及醫(yī)療付費(fèi)的合理性。DRGs的CMI，包括病例難度系數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、DRGs組數(shù)4項(xiàng)指標(biāo)，將其引入到主診組績(jī)效考核指標(biāo)體系中，作為工作效率的評(píng)價(jià)指標(biāo)，能夠達(dá)到鼓勵(lì)主診醫(yī)師收治疑難危重患者、合理控制醫(yī)療費(fèi)用、提高工作效率的目的[10]，也能進(jìn)一步客觀、合理地評(píng)價(jià)主診組的工作績(jī)效。通過(guò)將 DRGs 相關(guān)指標(biāo)引入到科室主診組，可以做到數(shù)據(jù)的層層挖掘細(xì)化到每一例患者、每一類(lèi)疾病的診療合理性上?？剖抑髟\組之間不僅有了橫向比較的平臺(tái)，而且還能找到與其他醫(yī)院的差距所在。同時(shí)使大家處于同一公正、公開(kāi)的平臺(tái)，調(diào)動(dòng)了每名醫(yī)師的主觀能動(dòng)性，也使醫(yī)療資源分配的合理性有了理論依據(jù)。

3.3強(qiáng)化專(zhuān)科專(zhuān)病發(fā)展理念[8]

醫(yī)院可供學(xué)科發(fā)展的資源是有限的，因此，任何醫(yī)院都不可能在所有疾病的診治上都遙遙領(lǐng)先。在主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的前提下，結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展定位、科室的學(xué)科特色和醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，做好市場(chǎng)分析，鎖定目標(biāo)患者群。主診醫(yī)師應(yīng)在專(zhuān)科專(zhuān)病上下一番功夫，積極實(shí)現(xiàn)從醫(yī)療組向?qū)？茖?zhuān)病組的轉(zhuǎn)化。對(duì)優(yōu)勢(shì)科室實(shí)施病種管理，強(qiáng)化專(zhuān)科專(zhuān)病特色，促進(jìn)新的優(yōu)勢(shì)學(xué)科形成。堅(jiān)持差異化發(fā)展，避免惡性競(jìng)爭(zhēng)。

3.4主診醫(yī)師競(jìng)爭(zhēng)上崗并實(shí)行績(jī)效考核后的動(dòng)態(tài)進(jìn)出[5]

人才是競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的源泉，好的制度創(chuàng)新能夠留住人才，留住核心員工并持續(xù)保持員工高昂的工作積極性，這是醫(yī)院管理層必須解決的問(wèn)題[7]。醫(yī)院管理者可采取面試答辯、業(yè)務(wù)競(jìng)賽和績(jī)效考核等辦法，遴選出優(yōu)秀的主診醫(yī)師。主診醫(yī)師聘期可為1年，醫(yī)院每年根據(jù)績(jī)效考核結(jié)果，動(dòng)態(tài)調(diào)整。為了挽留現(xiàn)有人才、吸引高級(jí)人才、挖掘潛力人才，要對(duì)主診醫(yī)師明確相應(yīng)的責(zé)任、權(quán)力和利益，體現(xiàn)人才的價(jià)值，避免人才的流失，發(fā)揮人才的潛力。也要鼓勵(lì)、破格聘用優(yōu)秀的中級(jí)職稱(chēng)人員擔(dān)任主診醫(yī)師，以促進(jìn)良好、積極的工作氛圍的形成。

3.5融入信息化手段[7]

為能實(shí)時(shí)反饋主診組的績(jī)效指標(biāo)，必須建立完善的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)。這既可保證績(jī)效考核的需要，又能滿足院、科、主診醫(yī)師三級(jí)的實(shí)時(shí)查詢(xún)、監(jiān)控功能。主診醫(yī)師可以根據(jù)短期內(nèi)反饋的績(jī)效指標(biāo)及時(shí)調(diào)整工作策略?？剖液歪t(yī)院兩級(jí)也可根據(jù)醫(yī)院發(fā)展定位，動(dòng)態(tài)調(diào)整績(jī)效指標(biāo)，有力引導(dǎo)主診醫(yī)師工作。

3.6積極營(yíng)造良好的醫(yī)院文化[7]

任何政策的實(shí)施都依賴(lài)于人，在充滿正能量的醫(yī)院文化氛圍中，工作效率會(huì)大幅度提高。多數(shù)醫(yī)院都經(jīng)歷了幾十年的文化積淀，形成了獨(dú)特的文化氛圍。但在面對(duì)新形勢(shì)、新問(wèn)題、新環(huán)境時(shí)，醫(yī)院管理者要不遺余力地引導(dǎo)、營(yíng)造積極向上的文化氛圍。在推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制這種重大改革之際，更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)和諧、團(tuán)結(jié)、奮進(jìn)。只有在健康的大氛圍中，任何小矛盾都不會(huì)演化為大沖突，才會(huì)更有利于主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的進(jìn)一步推廣。

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Rethinking on problems in the implementation process of attending physician responsibility system

Dai Weili, Guo Yuhong, Liu Dongguo, et al. Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100010, China
Corresponding author: Guo Hongyu, Email: docgyh@163.com

The paper introduces the background of attending physician responsibility system and analyzes its implementation status and limitations in China. The following problems are thought to exist in the attending physician responsibility system currently implemented in China: poor communication between doctors and patients, large management difficulty due to the weakening of section director's power, and potential medical safety hazards caused by the poor teamwork spirit between attending groups. On this ground, it is suggested to adopt attending physician responsibility system under the leadership of section director, pay attention to the enhancement of the development idea of specialized departments and special diseases, carry out competition for the position of attending physician, and implementing dynamic entry and exit after performance appraisal so as to ensure the smooth implementation of attending physician responsibility system in China.

Attending physician responsibility system; Human resources management; Hospital management

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.06.007

100010 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

郭玉紅，Email：docgyh@163.com

（2016-09-26）