影像學(xué)評價(jià)三陰性乳腺癌新輔助化療療效的研究進(jìn)展

朱 燦，沈嚴(yán)嚴(yán)

（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院超聲科，湖南 衡陽 421002）

影像學(xué)評價(jià)三陰性乳腺癌新輔助化療療效的研究進(jìn)展

朱 燦，沈嚴(yán)嚴(yán)

（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院超聲科，湖南 衡陽 421002）

三陰性乳腺癌（TNBC）因侵襲性強(qiáng)，對內(nèi)分泌治療不敏感，而對新輔助化療（NAC）有良好的化療反應(yīng)，NAC已成為TNBC綜合治療的重要組成部分。因此通過影像學(xué)方法評估NAC療效對臨床早期選擇治療方案非常重要，影像學(xué)評估方法主要有鉬靶攝影、超聲、磁共振、PET-CT等。本文就這些技術(shù)應(yīng)用于評估TNBC的NAC療效作一概述。

乳腺腫瘤；放射攝影術(shù)；超聲檢查，乳房；磁共振成像；正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)

乳腺癌是中國婦女最常見的惡性腫瘤之一，是一種異質(zhì)性疾病，包含多種亞型和預(yù)后。而三陰性乳腺癌（TNBC）特征是缺乏雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和人表皮生長因子受體2（HER2）表達(dá)的一種特殊類型的乳腺癌，約占所有乳腺癌的15%[1]，具有侵襲性強(qiáng)、對內(nèi)分泌治療不敏感、生存期短、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)。隨著對全身治療腫瘤反應(yīng)重要性的認(rèn)識，新輔助化療（NAC）已被越來越多地應(yīng)用于乳腺癌患者[2]，最近一些研究表明，TNBC患者NAC后達(dá)到病理完全緩解（PCR）表現(xiàn)出比那些沒有達(dá)到PCR更長的存活率[3]，正確評估NAC后疾病的程度是選擇保乳手術(shù)、降低復(fù)發(fā)率及直接監(jiān)測治療方案反應(yīng)的關(guān)鍵，因此，監(jiān)測NAC腫瘤反應(yīng)是必不可少的，而影像學(xué)在評價(jià)NAC療效方面具有其獨(dú)特的優(yōu)勢。

1 鉬靶X線攝影

鉬靶X線乳腺攝影因其經(jīng)濟(jì)、便捷而廣泛應(yīng)用于臨床對乳腺癌患者NAC后的病情監(jiān)測。多數(shù)學(xué)者在對TNBC的NAC前后的腫塊體積、微鈣化數(shù)目及大小等征象進(jìn)行多方面研究時(shí)，發(fā)現(xiàn)結(jié)果具有差異性[4-6]。Weiss等[4]發(fā)現(xiàn)，雖然鉬靶X線評價(jià)腫瘤大小與臨床評價(jià)具有一致性，但觀察到微鈣化點(diǎn)的數(shù)量變化是一個(gè)不可靠的指標(biāo)，通過鉬靶X線評估NAC后鈣化及殘余腫瘤大小的變化，認(rèn)為微鈣化并不代表腫瘤存活，而是疤痕和壞死。Adrada等[5]研究認(rèn)為腫塊體積的縮小或PCR與NAC前后的鈣化在一定程度上沒有相關(guān)性，但在NAC后TNBC殘余鈣化惡性比例與非TNBC比較有顯著降低。Golan等[6]研究表明，三陰性和重組 HER2受體亞型在NAC后鈣化數(shù)量減少率（50%比35%）和PCR（57%比11%）要高于其他亞型。由此可見，鉬靶X線攝影在用于監(jiān)測TNBC腫瘤反應(yīng)方面具有爭議性，仍值得研究探討。

2 超聲技術(shù)

超聲檢查是當(dāng)前診斷乳腺疾病最簡捷無創(chuàng)的首選檢測手段，是評價(jià)TNBC的NAC療效的主要影像學(xué)手段之一。近年來，隨著超聲多普勒技術(shù)的發(fā)展，以及超聲造影、定量超聲成像技術(shù)的應(yīng)用，超聲在對TNBC的NAC療效的評價(jià)中發(fā)揮著重要的作用。

2.1 常規(guī)超聲

常規(guī)超聲主要通過對殘余腫瘤大小、血流變化等主要參考指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)來探討TNBC的NAC療效。Atkins等[7]對151例Ⅰ～Ⅲ期TNBC行NAC，通過超聲及鉬靶X線攝影預(yù)測TNBC的NAC后殘余灶大小，發(fā)現(xiàn)超聲敏感性和特異性分別為36%和96%，鉬靶X線攝影的敏感性和特異性分別為28%和87%，超聲測量1 cm以內(nèi)病灶的精度及準(zhǔn)確預(yù)測殘留病灶要優(yōu)于鉬靶X線攝影。李妙珊等[8]發(fā)現(xiàn)以NAC前后血流變化為評效指標(biāo)評估殘余灶的診斷符合率、靈敏度高于以最大徑線為評效指標(biāo)評估殘余灶，與病理組織學(xué)評估化療的有效性具有高度的一致性。

2.2 超聲造影

超聲造影是超聲領(lǐng)域中最前沿的研究領(lǐng)域，超聲造影可以定性和定量地評估血流變化，并明顯提高超聲診斷的分辨力、敏感性和特異性。周如海等[9]研究顯示在NAC前后對54例乳腺癌患者進(jìn)行超聲造影檢查，發(fā)現(xiàn)化療后乳腺癌原發(fā)灶內(nèi)超聲對比劑的灌注區(qū)域較化療前明顯縮小，以及原發(fā)灶內(nèi)對比劑增強(qiáng)強(qiáng)度較化療前明顯減弱。Amioka等[10]研究指出63例患者超聲造影對NAC后病理完全反應(yīng)的敏感性、預(yù)測病理完全反應(yīng)的特異性和準(zhǔn)確性分別為82.5%及99.2%、69.9%及79.5%、74.5%及86.7%。Cao等[11]對31例乳腺癌患者NAC前后行超聲常規(guī)及超聲造影對比檢查，發(fā)現(xiàn)超聲造影比常規(guī)超聲在評價(jià)腫瘤大小時(shí)測量的更大、更準(zhǔn)確，超聲造影可顯示腫瘤的壞死中心及局部血流灌注缺損（化療前83.9%、化療后87.1%），而常規(guī)超聲沒有發(fā)現(xiàn)任何壞死灶。

2.3 定量超聲成像技術(shù)

定量超聲（QUS）成像技術(shù)可以評估細(xì)胞死亡相關(guān)的腫瘤微結(jié)構(gòu)的顯著變化，將有利于早期評估治療反應(yīng)及對早期無效的治療方法進(jìn)行修改。Sannachi等[12]對30例局部晚期乳腺癌使用QUS檢查，使用超聲背散射參數(shù)（集成后向散射系數(shù)（IBC）、散射元平均直徑（ASD）、聲場平均濃度（AAC）），評估4次NAC治療期間（0周、1周、4周、8周）和術(shù)前相比，觀察最終的臨床和腫瘤的病理反應(yīng)，結(jié)果表明，在所有的參數(shù)中，治療后腫瘤早期反應(yīng)的AAC是最好的指標(biāo)；治療反應(yīng)的最佳預(yù)測時(shí)間是在12～18周；AAC和ASD在16周結(jié)合時(shí)最高（敏感性為82%、特異性為100%、準(zhǔn)確率為86%）。而Tadayyon等[13]對58例局部晚期乳腺癌患者NAC前后的超聲數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，使用最鄰近分類器的多參數(shù)判別分析證明，中頻帶擬合（MBF）、頻譜斜率（SS）、散射體間距（SAS）組合時(shí)可以實(shí)現(xiàn)最佳反應(yīng)分類，發(fā)現(xiàn)每周治療時(shí)結(jié)合QUS值，分類精度提高（1周時(shí)（70±9）%、4周時(shí)（80±5）%、8周時(shí)（81±6）%），而且多參數(shù)QUS模型顯示有應(yīng)答和無應(yīng)答的患者在1周和4周的生存率有顯著性差異（P值分別為0.035和0.027）。

以上研究表明，超聲檢查在TNBC的NAC療效監(jiān)測中有一定的價(jià)值，但常規(guī)超聲對邊界不清的較大腫塊及微鈣化療效的評價(jià)存在一定局限性；超聲造影及QUS成像技術(shù)作為評價(jià)NAC療效的新技術(shù)，因價(jià)格相對昂貴及操作復(fù)雜，并不適合普及應(yīng)用。

3 磁共振成像

磁共振檢查作為近年來新的檢查方法，因其對TNBC敏感性高，已逐步成為評價(jià)TNBC的NAC療效的主要方法。Nakahara等[14]研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌NAC后腫瘤大小與病理類型密切相關(guān)，TN型與其他類型相比，在NAC后腫瘤大小比其他類型明顯縮小。有研究表明，MRI的準(zhǔn)確性取決于乳腺癌亞型的受體狀態(tài)，并可通過MRI特征預(yù)測乳腺癌亞型[15-16]。最近，Moon等[15]報(bào)道稱，在MRI預(yù)測殘余腫瘤范圍準(zhǔn)確性時(shí)，TBNC治療組最高，ER陽性治療組最低。Kawashima等[16]根據(jù)MRI特征預(yù)測NAC后乳腺癌亞型發(fā)現(xiàn)，腫塊邊緣不規(guī)則與luminal-A型癌顯著相關(guān)，而腫塊表面光滑與HER2癌癥相關(guān)，瘤內(nèi)壞死與TNBC明顯有關(guān)。除了以上常規(guī)磁共振成像外，動態(tài)增強(qiáng)磁共振 （DCE-MRI）、磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）等新技術(shù)也已在臨床上應(yīng)用于評價(jià)NAC療效。

3.1DCE-MRI

DCE-MRI除了能直觀提供腫瘤形態(tài)學(xué)特征以外，還能夠反映腫瘤的血管性質(zhì)及動力學(xué)特征，主要是通過信號強(qiáng)度變化及藥代動力學(xué)模型計(jì)算對比劑濃度變化的定量法評估。Choi等[17]通過比較術(shù)前DCE-MRI背景實(shí)質(zhì)增強(qiáng)與NAC治療后乳腺癌患者復(fù)發(fā)生存率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)DCE-MRI背景實(shí)質(zhì)增強(qiáng)可能成為乳腺癌患者接受NAC后的預(yù)測復(fù)發(fā)生存率的指標(biāo)。Drisis等[18]通過藥代動力學(xué)參數(shù)預(yù)測不同類型乳腺癌化療后PCR情況，認(rèn)為定量DCE-MRI可以較好地預(yù)測NAC后TNBC組的PCR，而對ER+/HER2組不能預(yù)測。

3.2 DWI

DWI技術(shù)無需造影劑和電離輻射，并使表觀彌散系數(shù)（ADC）組織進(jìn)行量化，作為各種腫瘤治療反應(yīng)早期檢測的評估替代“標(biāo)志物”[19]。主要通過檢測腫瘤組織中水分子的彌散來觀察和分析腫瘤組織結(jié)構(gòu)及內(nèi)部特征。Liu等[20]通過對NAC前后乳腺癌患者行MRI檢查，分別測量NAC前后的ADC值，并通過ADC值評估各亞型的腫瘤反應(yīng)，結(jié)果表明，TNBC比其他亞型更敏感。

相對于鉬靶X線攝影及超聲，MRI在預(yù)測NAC療效方面有明顯的優(yōu)勢，但也存在一定的局限性。有研究表明，對比增強(qiáng)磁共振成像不僅顯示腫瘤，而且會因化療引起的壞死或炎癥使腫瘤擴(kuò)散被高估[21]，又由于對比度的減少而導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)病變可能會被低估[22]。

4 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像

正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）是將PET和CT兩種先進(jìn)的影像技術(shù)有機(jī)結(jié)合在一起的一種新型影像設(shè)備，它實(shí)現(xiàn)了形態(tài)成像和功能成像技術(shù)的融合，使兩種技術(shù)的優(yōu)勢互補(bǔ)。18F-FDG PET-CT可以從分子水平反映腫瘤組織中的生化變化和代謝變化。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)18F-FDG PET/CT在評估乳腺癌NAC后最佳預(yù)測時(shí)間及治療效果方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢，而且預(yù)測結(jié)果與乳腺癌臨床亞型有密切關(guān)系。Koolen等[23-24]研究乳腺癌各亞型的最佳預(yù)測時(shí)間，認(rèn)為 TNBC的最佳預(yù)測時(shí)間是在化療6周后，并發(fā)現(xiàn)PET/CT監(jiān)測NAC乳腺癌的治療效果依賴于臨床亞型；PET/CT可預(yù)測ER+/HER2及TNBC的NAC療效。

綜上所述，影像學(xué)檢查可從不同方面對NAC前后病灶的改變進(jìn)行評價(jià)，但各有一定的局限性。如乳腺鉬靶X線攝影對殘余灶內(nèi)壞死及纖維化分辨率低，容易高估殘余灶大小。超聲檢出微鈣化的敏感性較低，對邊界不清的較大腫塊NAC后的邊緣較難辨認(rèn)，且受檢查醫(yī)師主觀因素影響較大。超聲造影、QUS、MRI、DCE-MRI、DWI、PET-CT雖對評價(jià)TNBC的NAC療效各自具有獨(dú)特的優(yōu)越性，但價(jià)格昂貴，不宜作為常規(guī)評價(jià)方法。隨著影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，一個(gè)由“乳腺鉬靶X線攝影、超聲、MRI、PET-CT”組成的全新的綜合評價(jià)TNBC的影像學(xué)體系，將成為今后TNBC的NAC療效評價(jià)的主要發(fā)展趨勢，對提高TNBC的NAC療效監(jiān)測及預(yù)后評價(jià)有積極作用。

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Advances in imaging evaluation of neoadjuvant chemotherapy efficacy of triple negative breast cancer

ZHU Can,SHEN Yan-yan
(Department of Ultrasonography,Nanhua Hospital Affiliated to University of South China,Hengyang Hunan 421002,China)

Triple negative breast cancer(TNBC)is highly invasive.It is not sensitive to endocrine therapy,but has a good response to neoadjuvant chemotherapy.So NAC has become an important part of the comprehensive treatment of TNBC.The imaging evaluation of neoadjuvant chemotherapy is very important for early clinical treatment options,including mammography, ultrasound,MRI,PET-CT,etc.This article will provide an overview of these techniques used to evaluate the efficacy of neoadjuvant chemotherapy for TNBC.

Breast neoplasms;Radiography;Ultrasonography,mammary;Magnetic resonance imgaing;Positron-emission tomography

R737.9；R814.41；R445.1；R445.2；R817.4

A

1008－1062（2016）12－0904－03

2016-05-17；

2016-06-27

朱燦（1989-），女，湖南人，在讀碩士研究生。E-mail：89404894＠qq.com

沈嚴(yán)嚴(yán)，南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院超聲科，421002。E-mail：syybwk＠163.com

衡陽市社會發(fā)展科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（編號：2011KS32）。