秦伯未臨診運(yùn)用膏滋方組方特色探析?

趙非一，陳麗云，燕海霞

(上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海201203)

【臨床基礎(chǔ)】

秦伯未臨診運(yùn)用膏滋方組方特色探析?

趙非一，陳麗云△，燕海霞

(上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海201203)

近代海派名醫(yī)秦伯未擅長以冬令膏滋方調(diào)治各類內(nèi)科雜癥，并著有《膏方大全》。其擬方俱以患者主訴、癥狀、病情等四診合參后所得信息化裁為證，再以證立論、以論成方，組方用藥規(guī)律頗具特色。其處方并不因膏方為補(bǔ)劑而盡用補(bǔ)藥，而是補(bǔ)益同時兼顧祛邪。他主張分清主次見癥、標(biāo)本虛實進(jìn)行施補(bǔ)，或在膏方中補(bǔ)瀉兼施，甚至以通為補(bǔ)，茲舉例分析不同病證的膏方醫(yī)案，以示其膏方組方用藥規(guī)律的經(jīng)驗及特色。

膏滋方醫(yī)案;組方特色;秦伯未

秦伯未(1901～1970)，上海人，先后師從曹穎甫、丁甘仁等大家，以診治內(nèi)科雜病見長，對膏方調(diào)治尤有心得。其所著《膏方大全》分上下兩篇，上篇為通論，簡述膏方的意義、性質(zhì)、用量、煎熬加工、療效、服法經(jīng)驗及服用禁忌等;下篇擇要選輯內(nèi)科、婦科常見病證的治療膏方16首。

秦伯未嘗謂:“膏方者，蓋煎熬藥汁成脂溢而所以營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者，故俗亦稱膏滋藥?！痹谒磥?，針對不同體質(zhì)膏方選藥各異;不同病因，也應(yīng)施以生津、益氣、固精、養(yǎng)血等不同滋補(bǔ)大法。他還認(rèn)為，膏方的滋補(bǔ)功效主要分為溫補(bǔ)、清補(bǔ)、澀補(bǔ)、平補(bǔ)四類，若出現(xiàn)兼癥需隨機(jī)應(yīng)變。并強(qiáng)調(diào)膏方是以驅(qū)病為主，不贊同病家視膏方為惟一補(bǔ)品而貿(mào)然進(jìn)服，由此詮釋了膏方更深層的臨床意義［1］。本文通過歸納秦伯未臨證運(yùn)用膏方的四大特色，并附四則病案舉例分析。

1 剖析主次見癥，組方綱舉目張

秦伯未臨診善于抓取主癥、搜羅兼癥，在膏方組方中，常以主癥為線，以兼癥作佐證和鑒別，通過全面綜合、條分縷析，以逮其時其病之癥結(jié)。觀其膏方組方往往可見明顯的主干為綱、側(cè)支為目的組方特色，既體現(xiàn)了其組方主次分明、層次清晰、結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼w觀，又可見每味藥物各施其長、相互協(xié)同，針對主次見癥直搗病灶、共奏奇功。

案1:選自(《秦伯未先生膏方選集》，董漱六著):陳先生，感受風(fēng)寒，咳嗽隨起，痰濁甚多。此雖由于肺氣之弱，皮毛不固，根實種于脾陽之虛，痰飲內(nèi)踞也?！督饏T》所謂:“溫藥和之”，即為此等癥說法，所有桂苓術(shù)甘湯、小青龍湯即為此等癥設(shè)立。遵古訓(xùn)以制方，乘冬令以調(diào)養(yǎng):別直參30 g，西綿芪90 g，大麥冬45 g，炙紫菀45 g，炙款冬45 g，炙遠(yuǎn)志45 g，福澤瀉90 g，大熟地90 g，野於術(shù)60 g，川桂枝12 g，云茯苓120 g，清炙草15 g，鮮半夏60 g，新會皮45 g，冬瓜子90 g，海浮石90 g，金沸草45 g，淡干姜9 g，北五味6 g，光杏仁90 g，鵝管石90 g(煅)，白果肉120 g，大紅棗120 g。上味濃煎2次濾汁去渣，加龜板膠120 g(陳酒烊化)煎熬，再入川貝粉60 g、飴糖240 g、白紋冰糖500 g，文火收膏以滴水為度［2］。

按:患者感于風(fēng)寒，邪犯皮毛，由于肺氣不足、衛(wèi)外不能，故肺氣上逆發(fā)為咳嗽氣喘。秦伯未觀其痰濁甚多，斷其乃脾陽虧虛、痰飲內(nèi)踞之證。根據(jù)在于脾主運(yùn)化，脾陽不足則脾失健運(yùn)，運(yùn)化無權(quán)則水濕內(nèi)停、聚液成痰。且脾土肺金相生，脾為氣血生化之源，故脾陽虛亦會導(dǎo)致肺氣不足，更易受風(fēng)寒之侵，如此反推亦得佐證。

秦伯未認(rèn)為上述病證符合張仲景在《金匱》所言“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。即痰飲形成多為脾運(yùn)不健或中陽素虛且留于人體局部，得溫則行、得寒則聚。對此施以溫藥可振奮陽氣，令陽氣得布。陽氣通達(dá)則肺宣發(fā)肅降，脾可運(yùn)化升清，從而溫化飲邪，全身水液代謝恢復(fù)平衡。同時，又考慮到患者咳嗽咯痰、氣喘亦與腎陽虧損有關(guān)。因腎司開合，故腎陽不足、開合不利、水濕上泛，亦可聚而為痰。腎又為氣之本、衛(wèi)陽之源，腎陽式微衛(wèi)陽勢必失去衛(wèi)外之力，故也易受風(fēng)寒之襲。

周慮之后，秦伯未認(rèn)為此病主次見癥分明，即“肺脾虧虛為主，腎陽虧虛、納氣失司為次”。因此在組方上以溫補(bǔ)脾肺為重，針對患者中焦陽虛，選用苓桂術(shù)甘湯合小青龍湯加減，旨在解表散寒、溫肺化飲、健脾利濕，以表散外邪、溫化內(nèi)飲。又配以麥冬款冬以及枇杷葉、杏仁、白果等藥合用，以斂肺止咳、潤肺下氣。方中海浮石和金沸草更是“清肺火、散風(fēng)寒以化老痰”的經(jīng)典藥對。再以別直參、西綿芪、新會陳皮和大紅棗等大補(bǔ)元氣、健脾化濕，以達(dá)到補(bǔ)脾益肺、肺脾雙補(bǔ)的功效。針對腎不納氣、腎陽虛衰的次要見癥，他亦有所兼顧，用煅鵝管石、阿膠、大熟地等溫補(bǔ)元陽、助腎納氣。諸藥相合，膏方主次分明、綱舉目張，輔以滋陰潤肺、清痰祛火的白紋冰糖文火收膏，更能起到固護(hù)肺衛(wèi)、止咳化痰的調(diào)補(bǔ)奇效。

2 長于兼治標(biāo)本，陰陽氣血兼顧

于患病而言，標(biāo)為外在癥狀，本乃病證源頭，包括具體病因病位。古書云:“治病必求于本”，故前人強(qiáng)調(diào)審因論治，應(yīng)以病之根本組遣膏方。然秦伯未對《內(nèi)經(jīng)》提出的“寒者熱之，熱者寒之”“其高者因而越之，其下者引而竭之”等治法理論深入剖析后認(rèn)識到，病家的痛苦和精神威脅常隨癥狀的輕重和增減而轉(zhuǎn)移，故將臨證膏方概括為“(病因+病位)+癥狀”這一組方公式，以兼治標(biāo)本、兼顧陰陽氣血為立方原則。

案2:選自(《秦伯未膏方集》張玉萍著):唐某，頭痛時作，寐艱帶下，大便燥結(jié)數(shù)日一行，下身濕疹浸淫3個月，鼻腔覺燥，舌光尖紅，脈象細(xì)滑?；瑒t為熱，細(xì)則為虛，陰血內(nèi)虧、濕熱中戀，遂使肝陽易逆、心神不寧、榮血不充，大腸因而枯燥，潤之澤之清之化之，合標(biāo)本以同治，調(diào)逆從于一方。膏滋代煎，即候明正:太子參45 g，西綿芪60 g，京玄參、稽豆衣、炒滁菊各45 g，生石決150 g，生棗仁90 g，云苓神各90 g，潼白蒺藜各90 g，懷牛膝、炒杜仲、細(xì)生地、鮮首烏、女貞子各90 g，白歸身、炒赤芍各45 g，栝樓仁(打)、黑芝麻各90 g，綠豆衣45 g，桑椹子、海螵蛸各90 g，炒黃柏45 g，炒薏苡仁120 g，白鮮皮、豨薟草各45 g，核桃肉120 g。上味濃煎2次，濾汁去渣，加驢皮膠180 g(陳酒烊化)煎熬，再入白紋冰糖500 g，文火收膏以滴水為度［3］。

按:該病案屬于典型的“本虛標(biāo)實”之證。患者下身濕疹浸淫、帶下、大便秘結(jié)，一派濕熱為患之象。診脈細(xì)滑、舌光尖紅。細(xì)脈主氣血兩虛、虛勞諸損，也主濕病;滑脈主痰飲、實熱。舌光多因氣陰枯竭所致;舌尖顯心(肺)之象，舌尖紅乃心肺有火、熱擾心神所致。綜合舌脈，患者乃陰血內(nèi)虧、虛熱內(nèi)蘊(yùn)。整體觀之，本證為典型的濕熱在外、陰虧在內(nèi)的本虛標(biāo)實之證。秦伯未還認(rèn)為，由于濕熱中戀遂使患者陰虛陽亢、肝陽易逆，加之心火內(nèi)擾心神，故見頭痛時作、輾轉(zhuǎn)寐艱。而大腸與肺互為表里，肺內(nèi)有火加之濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故患者見便秘之象。肝經(jīng)循行經(jīng)過會陰，所以肝陽易逆加之濕熱中戀則引起白帶時下。

故以“(病因+病位)+癥狀”的方式立論擬方，既清熱解毒、化濕止帶，以解表實之癥，即所謂“清之化之”。同時兼顧本虛之證，以平抑肝陽、滋陰補(bǔ)血立論，即其所言“潤之澤之”。如此合標(biāo)本以同治，調(diào)逆從于一方，膏滋代煎，即候明正。方用玄參、牛膝、赤芍、栝樓仁、綠豆衣等清熱瀉火、解毒涼血;針對帶下和濕疹則用黃柏、薏苡仁、白鮮皮、豨薟草等祛風(fēng)燥濕、止帶止癢，其中黃柏更是下焦?jié)駸嵋?，專主健脾燥濕、益氣止帶。另取太子參、生地、首烏、黑芝麻、桑椹等藥滋陰補(bǔ)虛、潤腸通便之效，其中黑芝麻、玄參和首烏為治療陰液虧耗致津傷便秘的經(jīng)典藥對;豆衣、滁菊、白蒺藜、生石決起平肝潛陽之效;生棗仁合茯苓、茯神則寧心養(yǎng)血安神。

3 活用經(jīng)方為基，分型隨證加減

經(jīng)方分通治方和主治方，前者兼治數(shù)病，后者專治一病。然秦伯未認(rèn)為，即使運(yùn)用通治方也應(yīng)分析主治、主藥，在認(rèn)清所治病證的主因、主臟、主證之后，再根據(jù)具體病情加減，即“將原因療法密切結(jié)合癥狀，便能將通治方轉(zhuǎn)變?yōu)橹髦畏健?。至于選用專治方，他認(rèn)為關(guān)鍵不在于主癥相同，而在于病因病位相符，惟有如此才具有加減變化之基礎(chǔ)。因此，在臨證活用成方時亦會根據(jù)患者具體證型隨證加減，組遣膏方。

案3:選自(《秦伯未先生膏方選集》，董漱六著):王某某，1938年12月4日。腎為水火之窟，脾屬至陰之性，水虧于下則為溲夾精絲，腰骨酸疼，陽虛于中則為腹內(nèi)苦冷，衣薄益甚，凡此皆衰老之象也。惟腎臟之精全賴后天之生化，脾胃之健半屬命門火之溫養(yǎng)，盈虧互伏，消長相關(guān)，為盡揆度，推求根源，治當(dāng)滋陰而兼扶其陽，培土而兼益其氣，膏滋代煎，痊愈可待:炒熟地90 g，山萸肉45 g，懷山藥90 g，海黨參90 g，清炙芪90 g，炒白術(shù)90 g，云茯苓120 g，清炙草15 g，炮姜炭12 g，土炒當(dāng)歸45 g，甘枸杞45 g，菟絲子60 g，補(bǔ)骨脂45 g，炒杜仲90 g，川斷肉90 g，金毛狗脊(炙)90 g，金櫻子45 g，大芡實20 g，建蓮須24 g，鍛龍骨120 g，桑螵蛸45 g，鎖陽片45 g，新會皮45 g，大紅棗120 g，核桃肉120 g。上味濃煎2次，濾汁去渣，再加驢皮膠120 g，線魚膠60 g，龜板膠120 g，冰糖180 g，文火收膏［2］。

按:本例屬脾腎兩虧、陰陽俱虛的虛勞。腎藏精，主命門火，為先天之本;脾主運(yùn)化水谷精微、化生氣血，為后天之本，兩臟生理上相互依存，病理上互為因果。針對脾腎兩虧之證歷代醫(yī)家均有論及，尤以北宋儒醫(yī)孫兆之“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”論(始載于《雞鳴普濟(jì)方》)與南宋醫(yī)家嚴(yán)用和之“補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎”論(始載于《濟(jì)生方》)最著［4］。然秦伯未取兩家所長，獨獨以脾腎同治、陰陽雙補(bǔ)立論。他認(rèn)為本案患者屬腎水久虧于下，引及腎陽亦衰，進(jìn)而出現(xiàn)腰骨酸痛等癥。同時患者脾陽不振，日久則內(nèi)寒自生，中焦虛寒而見腹內(nèi)苦冷，為一派衰老之象。遂取經(jīng)方隨證加減，如治脾用四君子湯、理中湯、異功散義;補(bǔ)腎取六味地黃丸加減，其中熟地黃、山藥、山萸之三補(bǔ)，輔以菟絲子、補(bǔ)骨脂、杜仲、川斷、狗脊、鎖陽等大劑溫陽補(bǔ)腎藥，配合芡實、建蓮須、煅龍骨、桑螵蛸等固澀之品［5］。其中，活用四君子湯等是取其溫中散寒、益氣健脾之義，以培土而兼益其氣為治法，溫化患者腹內(nèi)苦冷、健運(yùn)其脾胃;六味地黃丸有“三補(bǔ)三瀉”之效，然慮其患者本需大補(bǔ)脾腎，故棄澤瀉、丹皮只取“三補(bǔ)”，以熟地滋陰補(bǔ)腎、填精益髓，山茱肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎，山藥補(bǔ)益脾陰，在三陰并補(bǔ)基礎(chǔ)上再取茯苓淡滲脾濕之效助山藥健運(yùn)，共奏其功。針對患者命門火衰、腎精耗傷所致的腎陰、腎陽俱衰之象，又在膏劑中暗含右歸丸培補(bǔ)腎中元陽之方義，取熟地、山萸、山藥、枸杞子四藥滋陰益腎、填精補(bǔ)髓，此般組合乃是取“陰中求陽”之義。而菟絲子、杜仲加上川斷、狗脊和建連須等則是補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝之藥，配以當(dāng)歸可養(yǎng)血和血，共補(bǔ)肝腎精血。方中線魚膠又名魚鰾，為石首魚科動物的魚鰾，性味甘平，功能補(bǔ)腎益精、滋養(yǎng)筋脈，為固精要藥，與驢皮膠、龜板膠同用收膏，則側(cè)重于養(yǎng)陰填精、生血補(bǔ)虛。

整個膏劑中暗含五大古代經(jīng)方，諸藥并用體現(xiàn)了陰陽并補(bǔ)、脾腎俱理、氣血同調(diào)、精氣兼治的治療思想。而其臨證活用經(jīng)方、隨證加減之功力深厚也由此可見一斑。

4 反對一味蠻補(bǔ)，通瀉亦可為補(bǔ)

膏方本為“冬令進(jìn)補(bǔ)”之方，然秦伯未見解獨到，謂一味蠻補(bǔ)絕非膏方價值所在。而是在進(jìn)補(bǔ)之外還應(yīng)有瀉，進(jìn)而又可以分為兩層含義:一為補(bǔ)正必兼瀉邪，即邪去之后補(bǔ)自得力，所以攻補(bǔ)兼施更顯功效;二為以通為補(bǔ)，即可以隨證在膏方之中運(yùn)用通降、瀉邪的方法，看似在瀉實其進(jìn)補(bǔ)，如血瘀、氣滯的情況，活血行氣反而是補(bǔ)。所以在他看來，惟有在重視臟腑生克關(guān)系、兼顧氣血且步步以顧護(hù)胃氣的前提下，升降結(jié)合、動靜相宜、合理補(bǔ)瀉，才能調(diào)整整體陰陽平衡，并使方中諸藥桴鼓相應(yīng)，取得祛病、補(bǔ)益的雙重功效。

案4:選自(《秦伯未先生膏方選集》董漱六著):吳某，產(chǎn)育頻多，木失涵養(yǎng)，風(fēng)木上干胃土，中州不舒，胃納因而日少，甚則涎沫上涌，有似濕從上泛之象。非濕也，正與《厥陰》中肝病吐涎沫之文相合。時輒不寐，所謂胃不和則臥不安也。然陽明之氣不衰，風(fēng)木雖從上干，胃氣自能抵御，何至土為木乘乎?陽明以通為用，則是通補(bǔ)陽明、平肝和胃為開手第一層要義。宜先用通補(bǔ)煎劑以治肝胃，俟胸寬、納谷漸增再以膏劑養(yǎng)肝之體，庶為得體。人參須(另煎，沖入)、制首烏各三兩，厚杜仲二兩，阿膠珠一兩五錢，枳實一兩，制半夏一兩五錢，白歸身(酒炒)三兩，川斷肉二兩，炙黑草五錢，廣陳皮二兩五錢，炒杞子二兩，木瓜皮(炒)二兩，左牡蠣六兩，煅龍齒三兩，生于術(shù)一兩五錢，酒炒杭白芍二兩，白茯苓四兩，白蒺藜炒(去刺)三兩，炒棗仁三兩，奎黨參二兩。上藥寬水煎3次濾去渣，加文冰三兩收膏，每晨服1調(diào)羹，開水沖挑［2］。

按:秦伯未認(rèn)為，患者由于肝失濡養(yǎng)致肝木上干脾土，脾胃不舒而胃納不暢，甚至口吐涎沫清液，此癥類《傷寒論·厥陰》中肝病吐涎沫所述，如此推斷不無根據(jù)。張仲景曾云:“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！辈⒄J(rèn)為其主要病機(jī)為“肝寒犯胃，濁陰上逆”。此外，對于“知饑能納，忽有氣沖，涎沫上涌，脘中格拒，不堪容物”之癥，《內(nèi)經(jīng)》也謂之“肝病吐涎沫”。《三因方》也載有“肝氣不平，勝克于脾，脾郁不行，結(jié)聚涎沫”的觀點［6］。

因此，其遣組膏方并不一味強(qiáng)調(diào)大補(bǔ)脾胃之氣，反是以通為補(bǔ)，即以抑木扶土立論，倡先疏肝平肝、和胃燥濕，以抑制肝氣橫逆，防之再犯脾胃。待胸寬氣暢、脾胃納食漸增時，再以膏劑養(yǎng)肝柔肝之體以滋補(bǔ)肝元。方以白蒺藜、牡蠣、白芍、龍齒入肝經(jīng)疏肝柔肝、平抑肝陽，以抑制肝之橫逆犯胃。佐以人參須、枳實、陳皮、於術(shù)、茯苓等，則是為了化積導(dǎo)滯、燥濕和胃、理氣健脾、化痰滌飲，以調(diào)整脾胃陰陽氣血使痞滿得舒。待到胸膈漸寬，再以黨參、杜仲、川斷、杞子等養(yǎng)血補(bǔ)肝，雙補(bǔ)本為同源的肝腎兩臟。

《內(nèi)經(jīng)》載“胃不和則臥不安”。根據(jù)患者時輒不寐，秦伯未選用首烏、棗仁、龍齒、阿膠珠等入心肝兩經(jīng)的藥物養(yǎng)血安神、寧心柔肝。值得一提的是，阿膠本為滋陰補(bǔ)血、養(yǎng)血安神要藥，卻有滋膩礙胃之行，本例患者本就屬胃虛有濕、痰飲不化，故以阿膠珠代替阿膠，即以蛤粉將阿膠炒制成珠，以降低其礙胃的副作用。由此也可看到，其遣方用藥的周到考慮以及對各味中藥藥性、炮制理論的精準(zhǔn)把握。

5 體會

歷代施膏滋補(bǔ)劑者眾，但秦伯未臨證組方特色尤為鮮明，不會因膏方是補(bǔ)劑就在處方中獨立一派大補(bǔ)之法或盡數(shù)全用補(bǔ)藥，而是三因制宜，組方中既可見到明晰的主次劃分，又可見到標(biāo)本同治、兼顧陰陽的治法方義。即使看似與補(bǔ)法完全對立的通瀉之法，他也大膽巧用，或補(bǔ)瀉兼施，或以通為補(bǔ)，將五行生克、臟腑相互依存及制約等規(guī)律全數(shù)揉進(jìn)膏方組方方義之中，堪稱一絕。作為醫(yī)者，研讀秦伯未膏方醫(yī)案、習(xí)其組方特色，收益頗豐。

［1］鮑健欣，袁久林，邸若虹，等.秦伯未膏方調(diào)治特色［J］.中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2013(2):49-51.

［2］董漱六.秦伯未先生膏方選集［M］.上海:學(xué)林出版社，1988: 76-183.

［3］張玉萍.秦伯未膏方集［M］.福州:福建科學(xué)技術(shù)出版社，2007:24-27.

［4］夏永良，易杰，李德新.論補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾與補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2003，30(6):450-451.

［5］顏新.秦伯未膏方選析［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2003，37(12): 19-20.

［6］陳無擇.三因極一病證方論［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011:52.

Characteristics analysis of QIN Bo-wei’s app lication of cream formula

ZHAO Fei-yi，CHEN Li-yun△，YAN Hai-xia
(Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China)

Dr．QIN Bo-wei is an expert in using herbal extract to treat all sorts of internal medicine diseases．Meanwhile，he is the author of Gao Fang Da Quan．The herbal extract is based on information，which is got by comprehensively analyzing the complaints and symptoms of every patient．Besides，QIN will consider tonification and purgation in combination instead of full use of the tonic in the paste．He advocated prioritize in the paste，tonification and purgation in combination also．This paper presented Dr．QIN Bo-wei' s experience in the treatment of various diseases in order to summary and analyse the characteristics of his herbal extract．

QIN Bo-wei;Herbal extract;Characteristics of prescription

R289.1

:A

:1006-3250(2016)05-0639-03

2015-09-23

上海市三年行動計劃(ZY3-CCCX-1-1001)-海派中醫(yī)流派(丁氏內(nèi)科)傳承研究基地建設(shè)項目;秦伯未學(xué)術(shù)思想研究基地

趙非一(1988-)，男，上海人，在讀碩士，從事精神類疾病的中醫(yī)藥、運(yùn)動及作業(yè)療法研究。

△通訊作者:陳麗云(1965-)，女，上海人，教授，醫(yī)學(xué)博士，從事醫(yī)史文獻(xiàn)及中醫(yī)藥文化研究，Tel:13816152374，E-mail: cly304@126.com。