腳踏車運(yùn)動在血液透析患者透析過程中的應(yīng)用現(xiàn)狀

臧格時秋英徐甜甜董永欣鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院（河南鄭州5000）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院（河南鄭州500）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院（河南鄭州5000）黃淮學(xué)院（河南駐馬店6000）

腳踏車運(yùn)動在血液透析患者透析過程中的應(yīng)用現(xiàn)狀

臧格1時秋英2徐甜甜3董永欣4
1鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院（河南鄭州450001）2鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院（河南鄭州450014）3鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院（河南鄭州450003）4黃淮學(xué)院（河南駐馬店463000）

血液透析（hemodialysis，HD）是慢性腎衰竭患者尿毒癥期的一種最常見治療方式，隨著疾病進(jìn)展，患者運(yùn)動功能逐漸下降。為了監(jiān)督患者運(yùn)動，同時節(jié)省額外時間，近年來針對血液透析患者開展了許多透析過程中運(yùn)動的研究。本文綜述了透析過程中腳踏車工具的特點(diǎn)、腳踏車運(yùn)動對透析患者的影響及其安全性三部分內(nèi)容，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供依據(jù)。

腳踏車運(yùn)動；血液透析；生活質(zhì)量；綜述

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）指出，體力活動不足是導(dǎo)致人群死亡的第4大危險(xiǎn)因素[1]，尤其是在血液透析患者中普遍存在[2]。太極拳、步行、爬樓梯等有氧運(yùn)動能有效提高患者的體能，改善疲乏狀況，提高生活質(zhì)量[3-5]。但在實(shí)際生活中血液透析患者很難規(guī)律運(yùn)動，因此存在不同程度的體力水平下降，生活質(zhì)量受到影響[6，7]。有研究表明[8]，患者透析過程中使用腳踏車工具運(yùn)動簡單、方便、安全、有效，一方面可提高患者的體力水平，強(qiáng)化心臟功能，增強(qiáng)肌肉力量，并且降低患者透析過程中的疲乏程度；另一方面可以節(jié)省額外運(yùn)動的時間，提高患者運(yùn)動的依從性。但目前國內(nèi)尚缺乏系統(tǒng)的描述和廣泛的應(yīng)用，致使大部分臨床醫(yī)護(hù)人員無法正確認(rèn)識腳踏車運(yùn)動的使用方法、效果及存在風(fēng)險(xiǎn)。因此，本文通過對腳踏車的特點(diǎn)、對透析患者的影響及其安全性進(jìn)行綜述，為臨床操作提供參考依據(jù)，提高護(hù)理質(zhì)量。

1 透析過程中腳踏車工具

1.1 臥位腳踏車工具

Chang等[8]使用的腳踏車工具為一臺臥位腿部運(yùn)動器，速度一般設(shè)置為60圈/min，強(qiáng)度為心率儲備的50% ～60%。運(yùn)動處方為：第1次進(jìn)行腳踏車運(yùn)動時間為10分鐘，第2次20分鐘，第3次及以后運(yùn)動30分鐘。裝置放在患者床尾，透析時床頭抬高30°，患者仰臥位進(jìn)行運(yùn)動。裝置同時可顯示血壓、心率、血氧飽和度，并且在患者運(yùn)動前已經(jīng)開始連接測量。該運(yùn)動器械安全、穩(wěn)定、易于操作，患者接受程度高。Bohm等[9]使用的腳踏車工具與其相似。此外，吳永耀等[10]對血液透析腳踏車工具進(jìn)行改良，探索適合血液透析患者的個性化運(yùn)動方案，運(yùn)動處方為：在血液透析治療開始后前2小時進(jìn)行臥位腳踏車運(yùn)動，每次10～15分鐘，組間休息2～3分鐘，共進(jìn)行4組。改良后的腳踏車工具更加適合國內(nèi)的血液透析患者，經(jīng)濟(jì)、簡便、安全，能夠在較短時間內(nèi)提高患者的運(yùn)動能力。

1.2 坐位腳踏車工具

Orcy等[11]使用的腳踏車工具是一臺坐位腿部運(yùn)動器，患者在運(yùn)動時需要坐在裝置上，運(yùn)動時最大心率儲備為（220?年齡）次/秒，運(yùn)動處方為：在血液透析治療開始后前2小時進(jìn)行運(yùn)動，總運(yùn)動時間為1小時，每運(yùn)動20分鐘后休息10分鐘，其余與臥位腳踏車工具相似。Miller等[12]使用的腳踏車工具與上述研究相似，但其運(yùn)動處方中未對運(yùn)動時間進(jìn)行嚴(yán)格限定，規(guī)定患者在在血液透析治療開始后前2小時都可進(jìn)行運(yùn)動，當(dāng)運(yùn)動持續(xù)時間超過30分鐘后可鼓勵患者繼續(xù)運(yùn)動增強(qiáng)其運(yùn)動耐受度?；颊呖筛鶕?jù)自身情況對運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動時間進(jìn)行調(diào)節(jié)，相對個性化。

腳踏車工具一般分為兩種，臥位和坐位腳踏車工具，需根據(jù)患者的身體情況選擇適合其運(yùn)動的工具類型。以上研究均表明，當(dāng)患者存在胸痛、血氧飽和度低、血壓大幅度波動、肢體運(yùn)動障礙等情況時需及時停止運(yùn)動。

2 腳踏車運(yùn)動對患者的影響

2.1 提高患者的運(yùn)動依從性

研究表明[13]，透析過程中的腳踏車運(yùn)動可以避免占用患者額外的運(yùn)動時間，而且護(hù)士從旁指導(dǎo)并每隔5分鐘記錄患者血壓、心率、血氧飽和度等，可提高患者運(yùn)動依從性。Miller等[12]的研究表明，透析過程中的腳踏車運(yùn)動可以減少抗高血壓藥物的使用劑量，經(jīng)過16周的運(yùn)動，患者每次運(yùn)動時間逐漸增加，從平均21 min/周，增加到135 min/周，血壓在第3個月時較對照組明顯下降，干預(yù)組患者減少36%的抗高血壓藥物使用劑量，患者短時間內(nèi)感受到運(yùn)動的益處及身體功能提高，運(yùn)動依從性較對照組顯著提高。由此可見，透析過程中使用腳踏車運(yùn)動的有效性、節(jié)約患者額外運(yùn)動時間及護(hù)士的監(jiān)督指導(dǎo)是提高患者運(yùn)動依從性的關(guān)鍵因素。

2.2 提高透析充分性

透析充分性是指與血液透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至最低水平時給予的透析液量，或稱最理想透析[14，15]。Farese等[16]的研究表明，血液透析過程進(jìn)行腳踏車運(yùn)動可以顯著增加代謝產(chǎn)物磷酸鹽的排出，提高透析充分性。孫延兵[17]和黃燕林[18]等的研究表明，透析過程中進(jìn)行腳踏車運(yùn)動，運(yùn)動組患者的尿素清除指數(shù)、溶質(zhì)清除指數(shù)、尿素氮清除量高于對照組，可以提高透析效果。由此可見，透析過程中腳踏車運(yùn)動促使患者全身組織血流量加速，尿素、溶質(zhì)、尿素氮等物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)速度增加，隨透析液循環(huán)被帶出體外，提高了患者透析充分性。此外，運(yùn)動本身也會改善患者的健康狀況，提高透析的有效性。

2.3 提高患者生活質(zhì)量

Dobsak等[19]對患者進(jìn)行20周的腳踏車運(yùn)動，發(fā)現(xiàn)透析過程中的腳踏車運(yùn)動可以提高患者運(yùn)動時的耐受程度。采用生活質(zhì)量量表（SF-36）評價，干預(yù)組患者生理機(jī)能、軀體功能和精神健康維度得分顯著增加，生理機(jī)能由45.3±10.7分增加至54.1±7.9分，軀體功能由46.5±5.2分增加至51.7±4.4分，精神健康由57.3±6.4分增加至64.5±5.3分，患者生活質(zhì)量得分改善較明顯。Kirkman等[20]通過開展透析過程中運(yùn)動的研究，發(fā)現(xiàn)透析過程中的腳踏車運(yùn)動和隨后的家庭步行運(yùn)動可以提高患者機(jī)體的供氧能力，增加患者下肢力量，改善睡眠質(zhì)量，減輕疲乏狀況，從而提高患者的生活質(zhì)量。因此，透析過程中進(jìn)行腳踏車運(yùn)動可以通過增加機(jī)體供氧能力、提高運(yùn)動耐受程度、減輕疲乏狀況、提高睡眠質(zhì)量，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

2.4 改善患者的心理狀況

研究表明[21，22]，大多數(shù)維持性血液透析患者存在焦慮和抑郁等心理問題。Liu等[23]通過貝克抑郁量表測量患者抑郁程度，結(jié)果顯示運(yùn)動前兩組患者得分無差異，運(yùn)動后干預(yù)組患者得分由26.8分下降為8.5分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明透析過程中的有氧腳踏車運(yùn)動可以減輕患者的焦慮抑郁情緒，改善心理狀況。Mihaescu 等[24]的研究表明，透析過程中的腳踏車運(yùn)動可以增強(qiáng)患者的自信心和獨(dú)立性，主要是因?yàn)榛颊咄ㄟ^進(jìn)行腳踏車運(yùn)動在短期內(nèi)感受到運(yùn)動帶來的益處，改善了焦慮、抑郁等心理狀況，而運(yùn)動本身也會讓患者產(chǎn)生愉悅的情緒。由此可見，透析過程中的腳踏車運(yùn)動不僅能夠提高患者的身體機(jī)能，同時也可以改善其焦慮抑郁等不良情緒反應(yīng)，增強(qiáng)自信心，從而改善心理狀況。

2.5 改善患者心臟功能

Graham-Brown等[25]的研究表明，患者進(jìn)行為期6個月透析過程中的腳踏車運(yùn)動后，經(jīng)MRI檢查，其左心室射血指數(shù)改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者的心臟節(jié)律也有所改善。Moore[26]和Momeni[27]等的研究表明，透析過程中進(jìn)行腳踏車運(yùn)動使患者心肌收縮力增強(qiáng)，每搏輸出量增加，心臟功能得到一定改善。

2.6 其他

Zaluska等[28]通過對患者營養(yǎng)狀況的研究表明，透析過程中的腳踏車運(yùn)動可以改善患者的營養(yǎng)和身體水分狀況，有利于殘余腎功能的保持。Liao等[29]的研究表明，通過3個月有氧腳踏車運(yùn)動，干預(yù)組患者骨密度較對照組提高。Paglialonga等[30]的研究顯示，腳踏車運(yùn)動可以運(yùn)用于兒童和青少年血液透析患者。目前，關(guān)于透析過程中腳踏車運(yùn)動對患者影響的研究逐漸增多，但仍需更多的隨機(jī)對照研究來證實(shí)。

3 腳踏車運(yùn)動安全性

盡管腳踏車運(yùn)動對患者身體機(jī)能、心理狀況、生活質(zhì)量等方面有良好影響，但其依然存在危險(xiǎn)性。有研究發(fā)現(xiàn)年齡及患者的身體狀況是影響腳踏車運(yùn)動在患者血液透析過程中應(yīng)用安全性的主要因素。Li等[6]對187例18～86歲的血液透析患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)年齡是患者運(yùn)動時出現(xiàn)危險(xiǎn)的相關(guān)因素，年輕患者在運(yùn)動表現(xiàn)方面做得更好，而老年患者由于身體上的局限性，在腳踏車運(yùn)動方面有一定風(fēng)險(xiǎn)。Johansen等[31]的研究表明，當(dāng)血液透析患者在身體狀況最差時運(yùn)動，就會有死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在進(jìn)行腳踏車運(yùn)動時，應(yīng)該綜合評估患者的年齡、身體狀況、有無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病等，為患者設(shè)立個性化的運(yùn)動方案，以適度疲勞為準(zhǔn)。另可設(shè)立一套標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動突發(fā)事件應(yīng)急方案，以便用最快的速度、最短的時間、最規(guī)范化的操作挽救患者生命，降低腳踏車運(yùn)動的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。

4 小結(jié)

4.1 患者在透析過程中的腳踏車運(yùn)動處方具有相似性

總結(jié)發(fā)現(xiàn)，透析過程中腳踏車運(yùn)動的運(yùn)動處方一般為：（1）在透析治療開始后前兩個小時進(jìn)行，患者上機(jī)前需要有適度的預(yù)熱運(yùn)動；（2）進(jìn)行間歇運(yùn)動，運(yùn)動總時長為30分鐘到1小時左右；（3）運(yùn)動強(qiáng)度以患者能夠承受為準(zhǔn)，最大心率儲備不應(yīng)超過（220?年齡）次/秒，可以適當(dāng)休息；（4）有高熱、高血壓、嚴(yán)重心臟病、腿部疾病的患者禁止運(yùn)動。以上的研究中未發(fā)現(xiàn)有由于運(yùn)動給患者造成損害的個例，說明透析過程中的腳踏車運(yùn)動具有一定安全性。但是由于運(yùn)動本身的危險(xiǎn)性，護(hù)理人員在幫助患者進(jìn)行腳踏車運(yùn)動時需要時刻監(jiān)督，減少并發(fā)癥的發(fā)生。另外，有必要建立透析過程中腳踏車運(yùn)動的標(biāo)準(zhǔn)化流程，全面保障患者安全。

4.2 透析過程中的腳踏車運(yùn)動對患者的影響具有多樣性

維持性血液透析患者受尿毒癥癥狀和血液透析治療本身所致并發(fā)癥的影響，都存在不同程度的體力下降。腳踏車運(yùn)動屬于適當(dāng)強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，可以改善患者的久臥行為，增強(qiáng)其體力水平?？偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)，透析過程中腳踏車運(yùn)動一方面可以提高患者運(yùn)動的依從性，提高透析的充分性，提高患者的生活質(zhì)量，并改善患者的心理狀況，改善患者的心臟功能，增強(qiáng)肌肉力量和運(yùn)動耐受程度，降低透析過程中的疲乏程度，并且節(jié)省患者的時間。另外，護(hù)士在患者運(yùn)動時正確指導(dǎo)患者參與，做好過程檢測與評估，并鼓勵患者形成運(yùn)動自我報(bào)告，增加了患者對護(hù)理人員的滿意度。

4.3 構(gòu)建適合我國血液透析患者腳踏車運(yùn)動方案具有必要性

在國外，透析過程中的腳踏車運(yùn)動已經(jīng)較為成熟，可能與其資金投入，腳踏車工具的成熟度，床護(hù)比，有一套標(biāo)準(zhǔn)化的流程等有關(guān)。在我國，對于透析過程中進(jìn)行的腳踏車運(yùn)動也有了一些研究并且產(chǎn)生了良好的效果。因此，應(yīng)該嘗試引進(jìn)或制造出適合我國患者的腳踏車運(yùn)動工具，使其經(jīng)濟(jì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、安全化，不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而提高患者運(yùn)動的積極性，改善患者的身體狀況。

[1] World Health Organization.Global recommendations on physi?cal activity for health[Z].Geneva，2010：9-10.

[2] Avesani C，Trolonge S，Deleaval P，et al.Physical activity and energy expenditure in heamodialy patients：a international sur?vey[J].Nephrol Dial Transplantion，2012，27（6）：2430-2434.

[3] Dziubek W,，BuliNska K，Kusztal M，et al.Evaluation of Exer?cise Tolerance in Dialysis Patients Performing Tai Chi Train?ing:Preliminary Study[J].Evid Based Complement Alternat Med，2016.http://dx.doi.org/10.1155/2016/5672580

[4] Maniam R，Subramanian P，Singh SK，et al.Preliminary study of an exercise programme for reducing fatigue and improving sleep among long-term haemodialysis patients[J].Singapore Med J，2014，55（9）：476-482.

[5]冷成香，曹文媚，趙岳.有氧運(yùn)動對維持性血液透析患者的干預(yù)效果[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（8）：698-700.

[6] Li M，Li L，F(xiàn)an X.Patients having haemodialysis：physical ac?tivity and associated factors[J].J Adv Nurs，2010，66（6）：1338-1345.

[7] 孫柳，王星燕，李莉，等.血液透析患者透析過程中運(yùn)動鍛煉行為階段的調(diào)查研究[J].中華護(hù)理雜志，2014，49（5）：547-551.

[8] Chang Y，Cheng SY，Lin M，et al.The effectiveness of intradi?alytic leg ergometry exercise for improving sedentary life style and fatigue among patients with chronic kidney disease：a ran?domized clinical trial[J].Int J Nurs Stud，2010，47（11）：1383-1388.

[9] Bohm C，Stewart K，Onyskie-Marcus J，et al.Effects of intra?dialytic cycling compared with pedometry on physical func?tion in chronic outpatient hemodialysis：a prospective random?ized trial[J].Nephrol Dial Transplant，2014，29（10）：1947-1955.

[10] 吳永耀，夏敏，曹盛盛，等.血液透析治療期間個體化運(yùn)動療法對尿毒癥患者心功能、運(yùn)動能力的影響及安全性觀察[J].中國血液凈化，2014，13（8）：580-584.

[11] Orcy R，Antunes MF，Schiller T，et al.Aerobic exercise in?creases phosphate removal during hemodialysis：a controlled trial[J].Hemodial Int，2014，18（2）：450-458.

[12] Miller BW，Cress CL，Johnson ME，et al.Exercise during he?modialysis decreases the use of antihypertensive medications [J].Am J Kidney Dis，2002，39（4）：828-833.

[13] Groussard C，Rouchon-Isnard M，Coutard C，et al.Beneficial effects of an intradialytic cycling training program in patients with end-stage kidney disease.[J].Appl Physiol Nutr Metab，2015，40（6）：550-556.

[14] 席春生，張英，方春天，等.單中心維持性血液透析充分性的評價[J].臨床腎臟病雜志，2015，15（4）：226-229.

[15]Barzegar H，Moosazadeh M，Jafar H，et al.Evaluation of Dialy?sis Adequacy in Hemodialysis Patients：A Systematic Review [J].Urol J，2016，4（13）：2744-2749.

[16] Farese S，Budmiger R，Aregger F，et al.Effect of transcutane?ous electrical muscle stimulation and passive cycling move?ments on blood pressure andremoval of urea and phosphate during hemodialysis[J].Am J Kidney Dis，2008，52（4）：745-752.

[17] 孫延兵，陳秉良，賈強(qiáng)，等.運(yùn)動療法提高血液透析充分性的隨機(jī)對照觀察（英文）[J].中國臨床康復(fù)，2003，7（27）：3702-3703.

[18] 黃燕林，李建英，滕艷娟，等.運(yùn)動療法對尿毒癥血液透析患者透析充分性的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013（7）：587-588.

[19] Dobsak P，Homolka P，Svojanovsky J，et al.Intra-dialytic electrostimulation of leg extensors may improve exercise toler?ance and quality of life in hemodialyzed patients[J].Artif Or?gans，2012，36（1）：71-78.

[20] Kirkman DL，Mullins P，Junglee NA，et al.Anabolic exercise in haemodialysis patients：a randomised controlled pilot study [J].J Cachexia Sarcopenia Muscle，2014，5（3）：199-207.

[21] Jain N，Carmody T，Minhajuddin AT，et al.Prognostic Utility of a Self Reported Depression Questionnaire versus Clinician-Based Assessment on Renal Outcomes.Am J Nephrol，2016，44 （3）：234-244.

[22] Weiss M，Mettang T，Tschulena U，et al.Health-related quali?ty of life in haemodialysis patients suffering from chronic itch: results from GEHIS（German Epidemiology Haemodialysis Itch Study）[J].Qual Life Res，2016，25（12）：3097-3106.

[23] Liu YM，Chung YC，Chang JS，et al.Effects of aerobic exer?cise during hemodialysis on physical functional performance and depression[J].Biol Res Nurs，2015，17（2）：214-221.

[24] Mihaescu A，Avram C，Bob F，et al.Benefits of exercise train?ing during hemodialysis sessions：a prospective cohort study [J].Nephron Clin Pract，2013，124（1-2）：72-78.

[25] Graham-Brown M PM，March DS，Churchward DR，et al.De?sign and methods of CYCLE-HD：improving cardiovascular health in patients with end stage renal disease using a struc?tured programme of exercise：a randomised control trial[J]. BMC Nephrology，2016，17（1)：69.

[26] Moore GE，Painter PL，Brinker KR，et al.Cardiovascular re?sponse to submaximal stationary cycling during hemodialysis [J].Am J Kidney Dis，1998，31（4）：631-637.

[27] Momeni A，Nematolahi A，Nasr M.Effect of intradialytic exer?cise on echocardiographic findings in hemodialysis patients [J].Iran J Kidney Dis，2014，8（3）：207-211.

[28] Zaluska A，Zaluska WT，Bednarek-Skublewska A，et al.Nu?trition and hydration status improve with exercise training us?ing stationary cycling during hemodialysis（HD）in patients with end-stage renal disease（ESRD）[J].Ann Univ Mariae Cu?rie Sklodowska Med，2002，57（2）：342-346.

[29] Liao M，Liu W，Lin F，et al.Intradialytic aerobic cycling exer?cise alleviates inflammation and improves endothelial progeni?tor cell count and bone density in hemodialysis patients[J]. Medicine，2016，95（27）：e4134.

[30] Paglialonga F，Lopopolo A，Scarfia RV，et al.Intradialytic cy?cling in children and young adults on chronic hemodialysis[J]. Pediatr Nephrol，2014，29（3）：431-438.

[31] Johansen KL，Kaysen GA，Dalrymple LS，et al.Association of Physical Activity with Survival among Ambulatory Patients on Dialysis：The Comprehensive Dialysis Study[J].Clin J Am Soc Nephrol，2013，8（2）：248-253.

2016.05.10

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（編號：201503091）資助

時秋英，Email：shiqiuyingli@126.com