慢性中耳炎手術中面神經水平段的保護

范業(yè)忠　姚　羽(通訊作者)

沈陽軍區(qū)興城療養(yǎng)院門診部　興城　125105

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慢性中耳炎手術中面神經水平段的保護

范業(yè)忠姚羽(通訊作者)

沈陽軍區(qū)興城療養(yǎng)院門診部興城125105

【摘要】目的探討慢性中耳炎手術中如何對面神經水平段(鼓室段)進行有效的保護，降低術后出現(xiàn)面癱的幾率。方法2008-08-2013-08在我院住院治療的慢性中耳炎患者76例(81耳)，術前進行影像學檢查，均實施手術。術前對患者在術中面神經的暴露幾率進行充分評估，并根據所觀察到的面神經情況，分析總結術中對面神經的定位、操作中注意事項及保護措施。結果術中發(fā)現(xiàn)面神經水平段暴露21例(27.6%)，面神經垂直段暴露9例(11.84%)，根據解剖標志成功辨認面神經水平段76例，術后聽覺功能均不同程度下降，1例出現(xiàn)短暫性面癱。結果慢性中耳炎手術面神經的暴露幾率較高，面神經水平段也具有較高的暴露率，術中辨認面神經位置，對面神經采取保護性操作，能有效避免術后面癱的發(fā)生。

【關鍵詞】慢性中耳炎；面神經；手術方式

慢性中耳炎(chronic otitis)是中耳黏膜、骨膜以及深達骨質的慢性炎癥，多由于急性中耳炎未得到及時治療或治療方式不當遷延而成[1]。主要臨床表現(xiàn)為反復流膿、聽力下降及鼓膜穿孔等。目前慢性中耳炎多采用手術治療，手術的目的旨在徹底清除病灶，并可最大限度保留中耳以及外耳道的結構，改善聽覺功能。然而在手術中易出現(xiàn)面神經的醫(yī)源性損傷，因此如何準確定位、辨認、顯露以及保護面神經將為手術效果提供重要的保證[2]。研究表明，面神經易出現(xiàn)損傷的部位在鼓室段和乳突段，而鼓室段暴露及損傷的幾率更高。如何有效保護面神經的損傷，防止術后面癱的發(fā)生，是臨床醫(yī)生思考的問題[3]。本文總結分析面神經水平段保護的方法，具體結果如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2008-08-2013-08在我院住院治療的慢性中耳炎患者76例患者共81耳，男49例(52耳)，女27例(29耳)；左耳39例，右耳37例，雙側耳5例；年齡25～64歲，中位年齡39歲，平均(41±7.4)歲；患病時間0.7～28 a。所有患者術前均行純音測聽檢查，均為傳導性聾及混合性聾，骨氣導差值25～55 dB，平均(38±5.6) dB。通過中耳CT檢查(冠狀位加水平位)對患者的鼓室、乳突、鼓竇病變以及周圍骨質破壞情況進行了解，分析慢性中耳炎與聽小骨鏈完整性的關系。觀察顳骨的解剖變異情況，乙狀竇是否前移、天蓋是否低垂、是否存在高位頸靜脈球，是否存在中耳及內耳畸形等。了解面神經各段的走行、面神經管的完整性以及面神經易出現(xiàn)損傷段的周圍情況。術后病理結果均符合慢性化膿性中耳炎或膽脂瘤型中耳炎。

1.2方法全麻下氣管插管，頭偏向健側，常規(guī)消毒鋪巾。手術入路選取耳后及耳內切口，手術方法包括：聽骨鏈重建術、鼓室探查術、改良乳突根治術及鼓室成形術，其中行鼓室成形術+改良乳突根治術+鼓室探查術25例；行鼓室成形術+鼓室探查術18例；行改良乳突根治術+聽骨鏈重建術+鼓室探查術+鼓室成形術7例。其中7例行聽骨鏈重建術患者的聽小骨鏈破壞嚴重，術前見聽小骨鏈連接不完全。術中對與面神經定位相關的解剖標志進行辨認，如上半規(guī)管、外半規(guī)管、前庭窗、匙突、面神經外側氣房等，以便于對面神經進行定位。膽脂瘤及骨瘍型中耳炎患者術中可觀察到大量的膽脂瘤上皮組織及增生的肉芽組織，使用剝離子游離膽脂瘤或肉芽組織，充分暴露病變組織，再逐步清除病灶。在鼓室探查與鼓室成形術中，掀開鼓膜并暴露鼓環(huán)后，同時打開上鼓室，使病變組織暴露完全，先放置一塊棉片于鼓室內，使用骨鑿逐步清除上鼓室外側壁骨質。如術中使用磨鉆磨骨，應在鼓室內放置明膠海綿，對面神經進行保護。若術中發(fā)現(xiàn)面神經已經暴露，須在術區(qū)放置含有地塞米松的明膠海綿，術后應用激素等藥物治療，以減少因術中對面神經的操作而引起術后面癱的發(fā)生率。

術中發(fā)現(xiàn)，病灶區(qū)域出現(xiàn)較多的膽脂瘤或肉芽組織，大量白色的膽脂瘤上皮組織，術中需對進行徹底清除。面神經管已經出現(xiàn)缺如及面神經管被病變組織破壞者，面神經已暴露。術中根據面神經的解剖標志，尋找面神經，可以觀察到在面神經外側氣房周圍骨質顏色出現(xiàn)變化，其中骨質周圍因豐富血運，出現(xiàn)明顯的顏色加深，在此區(qū)域，需對周圍病灶充分清除，術中盡量減少對面神經的刺激，避免對裸露的面神經進行損傷。

2結果

2.1手術療效其中76例患者的手術均順利完成，術中發(fā)現(xiàn)面神經水平段暴露21例(27.6%)，面神經垂直段暴露9例(11.84%)，術后出現(xiàn)短暫性面癱1例，積極藥物治療后，面癱癥狀緩解。隨訪6～12個月，發(fā)現(xiàn)患者癥狀均有不同程度緩解，聽力水平有一定改善，出現(xiàn)面神經暴露者，術后經藥物治療后癥狀緩解，未出現(xiàn)不良反應及并發(fā)癥。

2.2面神經水平段定位術前根據CT結果對面神經進行初步辨認，術中聯(lián)合面神經定位相關的解剖標志進行辨認，如上半規(guī)管、外半規(guī)管、前庭窗、匙突、面神經外側氣房等，術中成功辨認面神經水平段76例，面神經水平段與鼓室天蓋并不是完全的平行關系，而是按照一定的角度向后方走行，在外半規(guī)管的前內側，圍繞其前方的鐙骨。外半規(guī)管的具有相對較恒定位置及形狀，砧骨可作為骨性標志。若砧骨結構遭到破壞，也可結合砧骨窩定位面神經水平段。

3討論

慢性中耳炎的治療目的是徹底清除病灶，充分解除壓迫，爭取改善聽力水平，保持干耳[4]。對于手術方式的選擇應結合患者個人情況以及輔助檢查結果，王進等[5]研究結果顯示，慢性化膿性中耳炎靜止期以及中耳膽脂瘤患者的術前CT和耳內鏡評估，有助于病變性質以及范圍的確定、病變程度的評判，尤其對慢性中耳炎手術有著指導作用。

在慢性中耳炎手術中，如能迅速準確的辨認并定位面神經，則可有效縮短手術時間，減少術后并發(fā)癥，若處理不當，則會引起術后面癱[6]。其中面神經固定的解剖學標志包括上半規(guī)管、外半規(guī)管、前庭窗、匙突、面神經外側氣房等，但在手術中會發(fā)現(xiàn)，上述標志可能由于各種原因觀察不清，很難對面神經進行定位[7]。因此綜合多種解剖標志判斷，根據患者的術前常規(guī)行顳骨CT平掃，進行三維重建，將有利于術者對面神經的情況進行初步的確認，可以提高面神經定位以及辨認的成功率，有助于術中面神經的保護，顯著減少患者術后出現(xiàn)相關并發(fā)癥的幾率，有利于改善患者的生活質量[8]。

本組研究發(fā)現(xiàn)，面神經暴露部位中，面神經水平段的暴露幾率較高，術中發(fā)現(xiàn)面神經水平段暴露21例(27.6%)，面神經垂直段暴露9例(11.84%)。有研究發(fā)現(xiàn)，面神經水平段的辨認有相對較高的難度，然而面神經水平段骨管內有大量的微血管，可根據此特點進行面神經定位，同時也可作為其他方法難以辨認及定位面神經時的補充[9]。其定位面神經，評判有無骨管裂隙或神經裸露方便易行，無需應用其他特殊的儀器及設備。而在手術顯微鏡下對面神經骨管顏色進行觀察，可明顯避免醫(yī)源性損傷，適用于二腹肌嵴、匙突、砧骨短突等標志已經難以尋找時[10]。

手術中清除病灶時，為了防止面神經損傷，需要先對面神經進行定位或主動暴露面神經管，隨之徹底清除病灶[11]。膽脂瘤或骨瘍型中耳炎患者，術中可以見到在面神經管周圍出現(xiàn)大量的膽脂瘤上皮組織以及增生的肉芽組織，且在其周圍多有假包膜，以及明顯的侵潤到周圍正常組織中，導致正常組織結構及形態(tài)破壞，使其與周圍組織的相互位置關系改變[12]。此時要對面神經采取預防性的保護措施，逐步徹底的清理周圍病變組織。在鼓室探查及鼓室成形術中，使用骨鑿去除上鼓室外側壁前，放置棉片于中耳腔內，能有效的避免操作中骨鑿對面神經的損傷，同時也可收集鑿骨過程中產生的骨片，避免其進入中耳腔內。在使用磨鉆磨骨時，需在術區(qū)放置明膠海綿[13-14]。總結術中所見，發(fā)現(xiàn)前庭窗上緣可作為定位面神經水平段的有效標志，可在前庭窗上緣及匙突根部上緣假想一連線，該連線一般在面神經水平段的下緣。

綜上所述，在慢性中耳炎手術中，既要保證最大程度清除病灶，提高手術治療的效果，又要在手術過程中對患者的面神經進行有效的保護，同時對于暴露率較高的面神經水平段，可根據其周圍組織特點進行定位及辨認。而對于面神經的位置以及走行等判斷，需要結合術前的影像學檢查、三維重建結果以及常規(guī)的面神經定位標志等。但術中仍然會出現(xiàn)面神經的變異等情況，因此手術中還要結合所見，充分辨認，盡量避免面神經損傷。

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(收稿2015-07-30)

【中圖分類號】R745.1+2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)06-0035-03