術(shù)前超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺對可切除胰腺癌診斷之安全性和準(zhǔn)確性的探討*

黃平，張筱鳳，呂文，樓頌梅，范震（浙江省杭州市第一人民醫(yī)院 消化科，浙江 杭州 310006）

術(shù)前超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺對可切除胰腺癌診斷之安全性和準(zhǔn)確性的探討*

黃平，張筱鳳，呂文，樓頌梅，范震
（浙江省杭州市第一人民醫(yī)院 消化科，浙江 杭州 310006）

目的探討術(shù)前超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（EUS-FNA）對可切除胰腺癌患者診斷之安全性及準(zhǔn)確性。方法回顧性分析該院2010年1月-2014年12月256例胰腺癌患者的臨床資料，其中82例有手術(shù)切除的指征：54例術(shù)前行EUS-FNA術(shù)（FNA+組）和28例無術(shù)前EUS-FNA（FNA-組），觀察EUS-FNA的診斷情況及兩組患者的生存時間。結(jié)果FNA+組54患者EUS均見腫瘤病灶，所有患者FNA均成功。根據(jù)細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)，EUS-FNA診斷的準(zhǔn)確性分別為94.44%（51/54）和88.89%（48/54），總準(zhǔn)確率為94.44%（51/54）。2例EUS-FNA后出現(xiàn)輕度胰腺炎，2例并發(fā)出血，經(jīng)保守治療后痊愈，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。在FNA+和FNA-組的中位無復(fù)發(fā)存活時間分別為282和265 d（P＞0.05），平均總生存時間分別為568和557 d（P＞0.05）。FNA+組的RFS和OS并不遜色于FNA-組。這些數(shù)據(jù)表明，EUS-FNA并不影響中位無復(fù)發(fā)存活期或總生存期，也沒有增加其他并發(fā)癥的風(fēng)險。結(jié)論術(shù)前EUS-FNA對可切除胰腺癌患者是一種安全、準(zhǔn)確的診斷方法。

胰腺癌；超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺；術(shù)前診斷

胰腺癌是臨床常見的惡性腫瘤，由于早期臨床癥狀不典型，發(fā)現(xiàn)時多為中晚期，故手術(shù)切除率低，預(yù)后較差，與那些可切除病灶的胰腺癌患者相比，不能手術(shù)切除的胰腺癌患者預(yù)后更差［1］，故早期明確診斷是關(guān)鍵。病理診斷仍是胰腺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA）因能近距離掃查病灶，且并發(fā)癥少，已在臨床得到越來越廣泛的應(yīng)用，然而目前對于術(shù)前EUS-FNA診斷胰腺癌的安全性和有效性及患者的長期預(yù)后尚未有報道［2-3］。本研究的目的是評估術(shù)前EUS-FNA用于診斷胰腺癌的準(zhǔn)確性和安全性以及患者手術(shù)后的預(yù)后情況?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

2010年1月-2014年12月在我院住院期間256例胰腺癌患者的臨床資料，其中82例有手術(shù)切除的指征：54例術(shù)前行EUS-FNA術(shù)（FNA+組），男33例，女21例，平均67歲（42～83歲）；28例無術(shù)前EUS-FNA（FNA-組），男17例，女11例，平均71歲（46～88歲）。所有患者均有不同程度的腹痛和黃疸等表現(xiàn)。兩組患者在年齡、性別、腫瘤的位置/大小和血腫瘤指標(biāo)（CEA/CA199）等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2所用儀器

超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）為PENTAX OS-A70，環(huán)掃鏡為EG-3670URK，穿刺鏡為EG-3870UTK；超聲主機(jī)為HITACHI HI VISION Avius超聲系統(tǒng)。穿刺針為Wilson-COOK公司內(nèi)鏡超聲專用穿刺針，外徑22G和19G。

1.3檢查方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)檢測血常規(guī)、凝血功能及血生化，有黃疸者，術(shù)前3天應(yīng)每天肌內(nèi)注射維生素K1；進(jìn)行心電圖、胸片檢查，了解有無心肺疾病。女性受檢者，應(yīng)了解月經(jīng)史情況。建立靜脈通道，常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。術(shù)前禁食4～6 h。停用抗凝及抗血小板聚集的藥物，如阿斯匹林、波立維、華法林、低分子肝素和非甾體抗炎藥物等。仔細(xì)了解包括穿刺部位的多種影像資料，以明確被穿刺部位及其毗鄰臟器的情況，尤其是應(yīng)切實了解穿刺部位有無主要血管橫過或毗鄰。

1.3.2術(shù)中操作取患者于左側(cè)俯臥位，由麻醉醫(yī)師實施麻醉，手術(shù)前10 min予芬太尼（1μg/kg）靜注，然后以丙泊酚靶控輸注（target controll infusion，TCI）；以靶控血漿濃度2μg/ml逐漸上調(diào)，待患者入睡，睫毛反射及吞咽動作消失，呼之不應(yīng)，呼吸、心率、血壓和血氧飽和度等平穩(wěn)后，可進(jìn)行插鏡操作。術(shù)中根據(jù)血壓、心率來調(diào)節(jié)TCI濃度。EUS掃查到病變后，探查腫塊大小、形態(tài)、位置、邊緣和回聲情況，同時觀察周圍組織、門靜脈、腸系膜靜脈、脾靜脈和腸系膜動脈是否被侵犯，檢查胰腺周圍、胃大彎、胃小彎、腹腔動脈、賁門和縱隔等處淋巴結(jié)。進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢時，彩色多普勒功能顯示血流和血管聲像圖，避開穿刺部位的血管，選擇最佳位置后并固定，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔插入穿刺針，將穿刺針連同針芯準(zhǔn)確刺入病變內(nèi)，接10 ml專用針筒吸成負(fù)壓，在負(fù)壓狀態(tài)下在靶病變內(nèi)做上下提插。穿刺過程中針尖的位置始終在超聲的密切監(jiān)視之下。拔出穿刺針，將穿刺得到的標(biāo)本予以涂片、組織條送病理切片及液基細(xì)胞學(xué)檢查。每例患者反復(fù)抽吸2～4次以獲取足夠的組織。

1.3.3術(shù)后處理術(shù)后所有患者禁食、監(jiān)護(hù)24 h，常規(guī)給予質(zhì)子泵抑制劑和生長抑素或類似物，24 h檢測血常規(guī)和血淀粉酶濃度，如正常則取消禁食和監(jiān)護(hù)。

1.4觀察指標(biāo)的統(tǒng)計學(xué)處理

觀察兩組患者的臨床特點、FNA+組患者EUSFNA的診斷情況及兩組患者的生存時間，數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。兩組患者的臨床資料比較中計量資料用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，生存時間采用Kaplan-Meier法及l(fā)og-rank test法（時序檢驗），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

推薦理由:《袍哥》以一份塵封七十余年的調(diào)查報告為切入點，圍繞一樁駭人聽聞的袍哥殺女案，剝繭抽絲，揭示了1949年以前川西平原影響最大的秘密社會組織——袍哥的真實面貌，由此反觀宏觀歷史，展示出袍哥生長、壯大的社會經(jīng)濟(jì)、文化環(huán)境，重建民國基層社會的權(quán)力運(yùn)作模式，還歷史以血肉。

2　結(jié)果

FNA+組54例患者EUS均發(fā)現(xiàn)有腫塊，其中腫塊在胰頭、體及尾的分別為了33、16和5例；瘤體直徑10～20 mm 16例、20～30 mm 28例和＞30 mm 10例；瘤體為實性的有32例，囊實性17例，囊性5例。

FNA+組54例患者用19G穿刺針穿刺的共30例，用22G穿刺的24例，所有患者最多穿刺4次獲滿意標(biāo)本，均成功穿刺取材滿意。根據(jù)細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)，EUS-FNA診斷的準(zhǔn)確性分別為 94.44% （51/54）和88.89%（48/54），總準(zhǔn)確率為94.44%（51/54），3例EUS-FNA病理檢查僅提示炎性上皮細(xì)胞或異型細(xì)胞，但臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查均提示胰腺癌，經(jīng)手術(shù)后病理證實。

患者分別于EUS-FNA術(shù)后2和24 h查血常規(guī)、淀粉酶及脂肪酶，結(jié)果2例患者出現(xiàn)淀粉酶及脂肪酶輕度升高，均經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)重癥胰腺炎。2例并發(fā)出血，經(jīng)止血等對癥處理后好轉(zhuǎn)，無穿孔、感染、腫瘤種植等并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為7.41%（4/54）。

在FNA+組及FNA-組中位無復(fù)發(fā)生存期分別為282 d（69～1 028 d）和265 d（24～1 030 d）（P＞0.05）；總生存期分別568 d（114～1 128 d）和557 d （119～1 037 d）（P＞0.05）。復(fù)發(fā)病灶多發(fā)生在肝臟（FNA+組14例，F(xiàn)NA-組11例）、胰周軟組織（FNA+組7例，F(xiàn)NA-組6例）、腹膜（FNA+組7例，F(xiàn)NA-組5例）、淋巴結(jié)、肺、骨及腎上腺體。

3　討論

EUS是超聲微探頭與內(nèi)鏡相結(jié)合，可將探頭緊貼于胃壁及十二指腸壁對胰腺進(jìn)行多方位近距離掃描，其探頭頻率高，生成的圖像清晰度高，尤其是EUS引導(dǎo)下介入技術(shù)的應(yīng)用，給胰腺癌的診斷和治療帶來了開天辟地的變化。EUS-FNA可直接獲取腫瘤的組織細(xì)胞，并能克服傳統(tǒng)超聲引導(dǎo)下穿刺過程中腹壁脂肪、腸腔氣體及胃前壁等可能干擾圖像質(zhì)量并延長了穿刺距離等缺點，可更直接獲得所需標(biāo)本，從而提高穿刺取材的成功率及陽性率，目前EUS已經(jīng)成為胰腺疾病診斷的首選方法［3］。

EUS-FNA診斷胰腺疾病首先由VILMANN等［4］報道，隨后ZHANG等［5］報道279例胰腺實性病變EUS-FNA結(jié)果，敏感性和準(zhǔn)確性分別達(dá)94.70%和97.70%。HORWHAT等［6］研究表明EUS-FNA對胰腺占位性病變的診斷敏感性為84.00%，高于CT-FNA 的62.00%，但兩者準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。EUS對小胰腺癌診斷的敏感性和準(zhǔn)確性均高于CT［7-8］。

目前穿刺組織病理檢查有直接涂片法、液基細(xì)胞學(xué)法和組織條病理學(xué)法。M魻LLER等［9］通過細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)聯(lián)合方法可提高穿刺病理陽性率，我院采用涂片、液基細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合組織病理學(xué)，優(yōu)點在于穿刺組織條放置在細(xì)胞保存液中，震蕩可洗去穿刺組織條的血液，提高穿刺組織條病理陽性率，同時提高細(xì)胞保存液離心后包埋細(xì)胞數(shù)量，提高細(xì)胞學(xué)診斷陽性率，補(bǔ)充組織病理學(xué)不足。

不同部位、不同大小胰腺癌穿刺病理陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示腫塊部位、大小與穿刺病理陽性率可能無關(guān)［10］，而SIDDIQUI等［11］則報道穿刺病理陽性率與腫塊大小呈正相關(guān)，這可能與樣本量大小有關(guān)。但本研究仍認(rèn)為并不是腫塊愈大穿刺病理陽性率就愈高，腫塊愈大中央壞死組織過多，吸出大量血性壞死物質(zhì)，病理陽性率反而下降，所以穿刺點的位置很重要，通常應(yīng)選擇腫塊邊緣，但這會增加穿刺難度。

如何獲取更多的組織量用于病理學(xué)評估至關(guān)重要。實時細(xì)胞學(xué)診斷能指導(dǎo)內(nèi)鏡醫(yī)師有的放矢地進(jìn)行操作，有效減少穿刺次數(shù)，提高穿刺陽性率和診斷準(zhǔn)確率［12］。KUDO等［13］進(jìn)行了一項多中心、前瞻性、隨機(jī)對照試驗，發(fā)現(xiàn)高壓負(fù)壓吸引較常規(guī)壓力下吸引可獲得更多的組織量。穿刺針的選擇也會影響到獲取的組織量。在穿刺針直徑的選擇上，較小直徑的穿刺針，可能獲得組織細(xì)條的陽性率較低，過小的組織無疑增加了診斷的風(fēng)險和難度。SAKAMTO等［14］對比了25G、22G穿刺針與19G切割針在EUS-FNA診斷胰腺實質(zhì)性腫瘤中的效能，發(fā)現(xiàn)19G切割針在胰頭/鉤突部無法正常出針；但對于穿刺成功的患者，25G穿刺針的組織學(xué)診斷率（45.80%）則明顯低于22G穿刺針（78.90%）和19G切割針（83.30%）。SONG等［15］同樣發(fā)現(xiàn)19G穿刺針診斷準(zhǔn)確率高于22G穿刺針，原因在于19G穿刺針可獲得較多的組織樣本。當(dāng)然，亦有研究提示，22G和25G針的穿刺診斷率并無明顯差異［16-18］，但22G穿刺引起胰腺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險可能更?。?9］。此外，進(jìn)一步發(fā)展新的技術(shù)手段來減少病理學(xué)評估所選的組織量也存在重要意義。其中更為敏感的分子生物學(xué)標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)會對胰腺疾病的診斷和鑒別診斷帶來重大影響［20］。

與體表超聲、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺比較，EUS縮短了超聲探頭與病灶的距離，穿刺針通過的正常組織少，穿刺過程中可對穿刺針頭進(jìn)行實時控制，其彩色多普勒功能可以近距離觀察病灶周圍血管，由此EUS-FNA造成的并發(fā)癥極少，總體說來其并發(fā)癥的發(fā)生率約為1.00%，而死亡率約為0.02%［21］，與CT或體表超聲引導(dǎo)下的穿刺相似。常見的并發(fā)癥主要包括胰腺炎、疼痛、出血、發(fā)熱、感染、穿孔及腫瘤細(xì)胞針道種植等，一般不嚴(yán)重，能通過保守治療或手術(shù)治愈。大量的研究認(rèn)為EUS-FNA并沒有增加胰腺癌播種的風(fēng)險，而通過EUS-FNA獲得精確、早期的病理診斷的收益可能超過它帶來的風(fēng)險［22-24］。

本研究中對54例患者穿刺，平均穿刺2.45針，2例患者出現(xiàn)淀粉酶及脂肪酶輕度升高、2例出血，藥物治療后很快恢復(fù)正常，并發(fā)癥發(fā)生率為7.41%。無穿孔、感染和腫瘤種植等并發(fā)癥發(fā)生。本組研究中采用無痛內(nèi)鏡技術(shù)，使患者在淺睡眠狀態(tài)下完成治療，整個過程中患者舒適、安靜、無痛苦，減少了機(jī)體的各種應(yīng)激反應(yīng)，降低了危險性，同時利于醫(yī)生精細(xì)操作和提高質(zhì)量，使得穿刺過程更順利，提高了安全性。

本研究表明，術(shù)前EUS-FNA不會影響可切除胰腺癌患者的手術(shù)及預(yù)后。EUS-FNA可通過獲得正確的診斷，減少胰腺外科不恰當(dāng)?shù)牟僮?。EUS-FNA操作配合的好壞直接影響著穿刺的成功與否及病理結(jié)果，筆者體會如下：①針芯的穿刺長度一定要固定，否則會穿透病灶以至于誤傷鄰近組織尤其是造成血管的誤傷。外鞘可調(diào)長度的針，注意旋緊固定扭很重要，否則會將粗外徑的外鞘管連針一同插入穿刺部位，引起較大并發(fā)癥發(fā)生的可能；②針具應(yīng)保持干燥，以免細(xì)胞在其中溶解；③負(fù)壓吸引用10 ml壓力最合適，釋放負(fù)壓步驟不能省，否則會在退出針芯時吸入其他組織及引起組織破碎；④穿刺時通常不用水囊，如果要用，助手注意水囊不應(yīng)充水過滿，否則會刺破水囊，使后續(xù)觀察發(fā)生困難。

當(dāng)然，本研究也有一定的局限性，它是一個小樣本、單中心的研究，其次，這是一項回顧性研究。未來，需要進(jìn)行一些多中心前瞻性的隨機(jī)對照研究來證實我們的結(jié)果。

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（曾文軍編輯）

Safety and diagnostic accuracy of preoperative endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration for resectable pancreatic cancer*

Ping Huang，Xiao-feng Zhang，Wen Lyu，Song-mei Lou，Zhen Fan （Department of Gastroenterology，the First People's Hospital，Hangzhou，Zhejiang 310006，China）

Objective To evaluate the safety and diagnostic accuracy of preoperative endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in patients with pancreatic cancer.Methods 256 patients with pancreatic cancer from January 2010 to December 2014，82 were considered resectable on the basis of cross-sectional imaging findings.Of these patients，54 underwent EUS-FNA before surgery（FNA+group）and 28 underwent surgery without preoperative EUS-FNA（FNA-group），the diagnosis result of EUS-FNA and the survival time of the two groups were observed. Results All 54 lesions were visible on EUS，and all 54 attempts at FNA were technically successful.The diagnostic accuracy according to cytology and histology findings was 94.44%（51/54）and 88.89%（48/54），respectively，and the total accuracy was 94.44%（51/54）.Two patients developed mild pancreatitis and two hemorrhage after EUSFNA but were successfully treated by conservative therapy.No severe complications occurred after EUS-FNA.In the FNA+and FNA-groups，the median relapse-free survival（RFS）was 282 and 265 d，respectively（P＞0.05），and the median overall survival（OS）was 568 and 557 d，respectively（P＞0.05）.RFS and OS were therefore not inferior in the FNA+group.These data indicate that the usage of EUS-FNA did not influence RFS or OS，nor did it increase the risk of other complications.Conclusions Preoperative EUS-FNA is a safe and accurate diagnostic method.

pancreatic cancer；endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration；preoperative diagnosis

R735.9

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.002

1007-1989（2016）07-0005-05

2016-01-29

杭州市科技發(fā)展計劃項目（No：20140733Q11）