急診重癥護(hù)理記錄存在的問題及對(duì)策

孫麗華　姚　輝

(內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院，021008)

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急診重癥護(hù)理記錄存在的問題及對(duì)策

孫麗華姚輝

(內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院，021008)

急診重癥護(hù)理記錄是急診病歷的重要組成部分，是急診護(hù)理工作的重要檔案資料，是護(hù)理信息管理內(nèi)容之一。特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布以后對(duì)醫(yī)療文書提出更加嚴(yán)格規(guī)范的要求，尤其是急診護(hù)理記錄詳細(xì)記錄了患者當(dāng)時(shí)的病情變化[1]，在醫(yī)療糾紛中起著舉足輕重的作用?？梢哉f急診護(hù)理記錄是直接的、原始的有效處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)之一。我院自2012年起加強(qiáng)了對(duì)急診護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的監(jiān)督和管理，抽調(diào)富有臨床工作及管理經(jīng)驗(yàn)的副高級(jí)以上護(hù)理師審核護(hù)理記錄，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行了整改，達(dá)到了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

對(duì)我院2012年1月—2014年12月共15078份歸檔急診病歷進(jìn)行檢查，其中重癥護(hù)理記錄5478份。

方法

5478份急診重癥護(hù)理記錄進(jìn)行檢查分析，找出存在的問題，指導(dǎo)相關(guān)科室積極整改。通過質(zhì)量檢查，共發(fā)現(xiàn)急診重癥護(hù)理記錄存在1015條缺陷，占急診重癥護(hù)理記錄的18.5%。

急診重癥護(hù)理記錄中存在的主要問題

1．對(duì)護(hù)理記錄重視不足。急診科是危重患者搶救第一現(xiàn)場(chǎng)，是患者搶救治療、各項(xiàng)搶救技術(shù)綜合應(yīng)用及各種搶救儀器使用場(chǎng)所。急診工作緊急，搶救突發(fā)危重患者多，病情復(fù)雜，發(fā)展變化快，死亡原因多變，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。對(duì)護(hù)理記錄重視不足，為醫(yī)療糾紛埋下隱患。

2．護(hù)理記錄書寫內(nèi)容不完善。護(hù)理記錄書寫內(nèi)容不完善有232條，如，血壓、脈搏、呼吸存在缺項(xiàng)；缺少搶救時(shí)間有11條；藥品名稱不全109條，用藥后反應(yīng)沒有詳細(xì)描述218條；護(hù)理記錄不能及時(shí)記錄患者病情動(dòng)態(tài)變化有322條；未反應(yīng)護(hù)理措施的實(shí)施情況有32條；各種護(hù)理技術(shù)操作的效果未詳細(xì)記錄32條，未能及時(shí)反映急診病情變化36條，觀察24 h液體入量及尿量顏色、性質(zhì)、出量無記錄31條。各項(xiàng)告知書缺少護(hù)士簽字84條。

3．急診護(hù)理記錄書寫缺乏客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確性。臨床護(hù)理技術(shù)上、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)急診護(hù)理記錄質(zhì)控檢查未簽字215條。存在危重患者兩班之間沒有連續(xù)記錄病情變化，尤其是疑難復(fù)雜的病情變化中沒有按醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄用藥情況、搶救儀器使用記錄不詳細(xì)，觀察內(nèi)容存在缺陷等情況，易發(fā)生糾紛。

4．護(hù)理記錄書寫內(nèi)容與醫(yī)師不符。搶救用藥未記錄或與醫(yī)師不符12條；記錄搶救患者的經(jīng)過、死亡記錄時(shí)間與醫(yī)生有誤3條；缺乏規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，未能體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)等的有98條。

5．工作責(zé)任心不強(qiáng)。在對(duì)患者進(jìn)行治療護(hù)理過程中,觀察不認(rèn)真、不仔細(xì)、不規(guī)范,內(nèi)容不客觀。如記錄與實(shí)際情況不符,已經(jīng)執(zhí)行的治療、護(hù)理措施不記錄、不評(píng)價(jià),個(gè)別護(hù)士對(duì)患者不評(píng)估，憑想象完成記錄。

6．護(hù)理記錄不及時(shí)。此現(xiàn)象比較嚴(yán)重，特別是對(duì)危重患者搶救后的補(bǔ)記,出現(xiàn)與醫(yī)療記錄時(shí)間及內(nèi)容上的不吻合,對(duì)看似輕癥的患者缺乏應(yīng)有的關(guān)注,不能按時(shí)記錄,缺乏連續(xù)性[2]。

措施及對(duì)策

1．加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理制度及執(zhí)行常規(guī)，加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，對(duì)病情觀察做到心中有數(shù)，熟悉?？茡尵攘鞒?，熟悉儀器設(shè)備性能[3]，加強(qiáng)法律條文學(xué)習(xí)。

2.尊重患者的知情同意權(quán)，加強(qiáng)溝通，做好安全保衛(wèi)工作，保障夜班安心工作。熟練掌握基礎(chǔ)操作及緊急情況反應(yīng)，常規(guī)化組織急診護(hù)士應(yīng)急演練。

3．急診護(hù)士承擔(dān)著突發(fā)事件的搶救工作，由于人員流動(dòng)大，各種搶救設(shè)備儀器噪音不斷刺激交感神經(jīng)興奮，引起機(jī)體的應(yīng)急表現(xiàn)，出現(xiàn)情緒焦慮煩躁。護(hù)士的社會(huì)地位比較低，心理壓力大，導(dǎo)致護(hù)理人員流失。因此，護(hù)士長(zhǎng)要經(jīng)常和護(hù)士談心，關(guān)心護(hù)士生活，解決護(hù)士心理上、生活上的各種問題，減少壓力，使其安心工作。

4．加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)和病歷書寫的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。護(hù)理人員為全面提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平,必須加強(qiáng)學(xué)習(xí),嚴(yán)格要求自己。通過學(xué)歷升級(jí)教育、疾病查房、專題講座、疑難病例討論等方式,練好過硬的技術(shù)業(yè)務(wù)基本功,提高分析問題、解決問題的能力,熟練掌握并嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理書寫的基本要求和規(guī)范。面對(duì)醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展,沉著應(yīng)對(duì)新形勢(shì)的要求和挑戰(zhàn)[4]。

5．護(hù)理部加強(qiáng)急診護(hù)士的培訓(xùn)力度，加強(qiáng)護(hù)士護(hù)理文件書寫的能力，學(xué)習(xí)法律條文。對(duì)新畢業(yè)的護(hù)士做好“傳幫帶”的工作，準(zhǔn)確書寫護(hù)理文書，認(rèn)真觀察患者的病情變化，及時(shí)記錄。組織高年資的護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)講課及護(hù)理查房。針對(duì)低年資的護(hù)士、新畢業(yè)護(hù)士、實(shí)習(xí)生有計(jì)劃反復(fù)培訓(xùn)，使其盡快達(dá)到急診護(hù)士的要求。組織學(xué)習(xí)護(hù)理文件書寫規(guī)范及醫(yī)療事故處理文件，不斷提高書寫能力，防止護(hù)理糾紛的發(fā)生。

6．加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患之間溝通與交流。護(hù)士是連接醫(yī)生和患者之間的橋梁，護(hù)士不僅要了解、觀察患者的病情變化，保證護(hù)理記錄的真實(shí)、準(zhǔn)確，更要加強(qiáng)與患者的溝通，體現(xiàn)“以人為本”的優(yōu)質(zhì)服務(wù)準(zhǔn)則。在工作中還要與醫(yī)生保持良好的醫(yī)護(hù)合作關(guān)系,及時(shí)交流患者的病情及治療信息,保證醫(yī)護(hù)記錄的客觀性、一致性[5]。

總之，由于急診重癥護(hù)理記錄是急診病歷重要組成部分，在醫(yī)療糾紛中起著舉足輕重的作用。因此，加強(qiáng)急診護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的管理，嚴(yán)肅護(hù)理行為、提高業(yè)務(wù)能力、提高搶救技術(shù)、提高理論專業(yè)知識(shí)、提高各種操作技術(shù)非常重要。急診護(hù)士高質(zhì)量、嚴(yán)要求、技術(shù)精湛、醫(yī)德高尚，才能更好地服務(wù)廣大患者，保障患者就醫(yī)安全。

參考文獻(xiàn)

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[2]徐紅.護(hù)理病歷書寫存在的問題分析與對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(34)：98.

[3]張秋紅.護(hù)士執(zhí)業(yè)中相關(guān)法律問題的現(xiàn)狀分析及對(duì)策[J].護(hù)理管理雜志，2006，6(2)：18.

[4]范夏飛.護(hù)理記錄中存在的法律性責(zé)任問題與對(duì)策[J].解放軍護(hù)理雜志，2006，23(2)：73.

[5]吳琳娜.簡(jiǎn)化護(hù)理文件書寫后存在的問題分析及對(duì)策[J].西部醫(yī)學(xué)，2010，22(12)：2359.

(收稿日期2015-09-02)