壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸治療EGFR拮抗劑所致痤瘡樣皮疹經(jīng)驗(yàn)舉隅

石　瑋　許　梅　梁飛紅　張世杰　嚴(yán)　丹　李春姍

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科,廣西　南寧　530023

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壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸治療EGFR拮抗劑所致痤瘡樣皮疹經(jīng)驗(yàn)舉隅

石瑋許梅梁飛紅張世杰嚴(yán)丹李春姍

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科,廣西南寧530023

【摘要】痤瘡樣皮疹是腫瘤患者使用EGFR拮抗劑常見的皮膚毒性反應(yīng)，可降低生活質(zhì)量，甚至因不能耐受毒副反應(yīng)中止治療而影響療效。壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸是廣西特色民族醫(yī)藥診療技術(shù)，尤其對(duì)皮膚疾病具有良好療效。筆者將該法運(yùn)用于痤瘡樣皮疹的治療，取得較好療效，現(xiàn)予報(bào)道。

【關(guān)鍵詞】痤瘡樣皮疹；壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸；表皮生長(zhǎng)因子受體拮抗劑

目前惡性腫瘤的治療已進(jìn)入分子靶向治療的時(shí)代，其中，表皮生長(zhǎng)因子受體(Epidermal growth factor receptor, EGFR)拮抗劑可阻斷EGFR介導(dǎo)的信號(hào)通路，抑制腫瘤生長(zhǎng)，延長(zhǎng)生存時(shí)間，已廣泛運(yùn)用于肺癌、結(jié)直腸癌等惡性腫瘤的治療。國(guó)內(nèi)已上市的具有抑制EGFR途徑信號(hào)傳導(dǎo)作用的藥物有：小分子酪氨酸激酶抑制劑吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?，大分子單克隆抗體西妥昔單抗等。但是，EGFR抑制劑在臨床應(yīng)用中常伴有不同程度的皮膚毒性反應(yīng)，發(fā)生率高達(dá)50%～85%[1]，其中最為突出的是“痤瘡樣皮疹”，可不同程度的影響患者生活質(zhì)量，干擾正常治療，甚至因不能耐受毒副反應(yīng)中止治療而影響療效。因此，如何采取有效的防治方法，減輕EGFR抑制劑治療相關(guān)皮膚毒性反應(yīng)具有重要的臨床意義。

1病理分析

EGFR拮抗劑所致的“痤瘡樣皮疹”，常常表現(xiàn)為分布于頭皮、面部、頸部和軀干上半部的斑丘疹樣小皰疹或膿皰狀病變，伴有局部瘙癢或觸痛。EGFR除了在腫瘤細(xì)胞表面有表達(dá)外，在正常表皮細(xì)胞亦有分布。它可刺激表皮細(xì)胞生長(zhǎng)，抑制表皮細(xì)胞的分化，保護(hù)細(xì)胞抵抗紫外線損傷，抑制炎癥，加速創(chuàng)面愈合，在表皮中起著重要的作用。當(dāng)EGFR抑制劑阻斷正常通路后，干擾了角蛋白形成和細(xì)胞生長(zhǎng)和存活，并干擾細(xì)胞分化、黏附及基底層向角質(zhì)層的遷移，導(dǎo)致炎癥、角化病或皮膚干燥[2]，增加皮膚的炎癥反應(yīng)和對(duì)紫外線暴露的敏感性，從而導(dǎo)致“痤瘡樣皮疹”的發(fā)生。

中醫(yī)認(rèn)為，EGFR拮抗劑所致痤瘡樣皮疹屬“藥疹”、“毒疹”范疇，乃藥毒侵?jǐn)_后，化熱化火，或濕熱熏蒸，毒邪外發(fā)，郁于肌表所致。而壯醫(yī)認(rèn)為：人體三道(谷道、水道、氣道)、兩路(龍路、火路)是暢通協(xié)調(diào)并相互制約的，任何一條通道阻滯不通都可導(dǎo)致天、地、人三氣不能同步而發(fā)病。EGFR拮抗劑所致痤瘡樣皮疹的根本原因，主要為濕毒、熱毒阻滯于龍路、火路，通過氣血運(yùn)行蘊(yùn)結(jié)于肌表皮膚，使皮膚道路阻塞，氣血不暢，失去協(xié)調(diào)平衡，天氣、地氣、人氣三部之氣不能同步運(yùn)行，肌表皮膚氣血不通或失養(yǎng)而發(fā)為本病。

2治療原則

西醫(yī)治療：對(duì)于輕度皮疹，西醫(yī)推薦局部使用紅霉素軟膏、氫化可的松乳劑，不需調(diào)整EGFR拮抗劑的劑量；中度皮疹可加用多西環(huán)素或米諾環(huán)素，不需調(diào)整EGFR拮抗劑劑量；重度皮疹推薦減少EGFR拮抗劑的劑量，在中度皮疹治療手段基礎(chǔ)上使用沖擊劑量的甲強(qiáng)龍，如皮疹在2～4周內(nèi)仍沒有緩解，推薦停用EGFR拮抗劑[3]。上述治療策略主要是基于專家的共識(shí)，缺乏臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，對(duì)皮膚疼痛、瘙癢等癥狀的改善療效非常有限，且激素沖擊治療具有血壓、血糖升高以及胃腸道出血等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

中醫(yī)治療：痤瘡樣皮疹予中藥內(nèi)服或中藥外敷具有一定的療效[4-6]，但仍存在一些不足之處，如中藥外敷治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)局部皮膚紅腫、水泡、潰爛、疼痛等過敏現(xiàn)象，不宜長(zhǎng)時(shí)間使用；內(nèi)服中藥湯劑是否影響分子靶向藥物的抗腫瘤效果尚未可知，有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究加以探討。

壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸療法是壯族人民長(zhǎng)期同疾病做斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)積累，是用經(jīng)多種壯藥炮制的苧麻線，點(diǎn)燃后直接灼灸患者體表的一定穴位或部位，以治療疾病的一種方法[7]。適用范圍非常廣泛，可用于臨床各科多種疾病，尤其對(duì)皮膚瘙癢、脂溢性皮炎、帶狀皰疹等皮膚疾病具有良好的療效[8-10]。壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸主要通過藥物作用(浸泡苧麻線的壯藥，一般具有祛風(fēng)除濕、消腫解毒等作用)和經(jīng)絡(luò)刺激兩個(gè)方面發(fā)揮治療疾病的作用，其配穴原則是“寒手熱背腫在梅，萎肌痛沿麻絡(luò)央，惟有癢疾抓長(zhǎng)子，各疾施灸不離鄉(xiāng)”。對(duì)于痤瘡樣皮疹，我們根據(jù)“腫在梅”的原則，沿皮疹周邊和中央選取一組穴位組成梅花形，隨著皮疹范圍的縮小，梅花形穴的外周四穴也隨之移動(dòng)；而對(duì)于局部疼痛或麻木者，根據(jù)“痛沿麻絡(luò)央”的原則，選取該部位的邊沿或中央點(diǎn)為主要點(diǎn)灸穴位；瘙癢明顯的皮疹則根據(jù)“惟有癢疾抓長(zhǎng)子”，選取首先出現(xiàn)的皮疹或最大的皮疹進(jìn)行點(diǎn)灸；同時(shí)還選取中醫(yī)針灸穴位進(jìn)行辨證分型取穴。通過藥線的藥效和溫?zé)嶙饔脤?duì)體表龍路、火路進(jìn)行刺激，疏通三道兩路，一方面直接祛毒外出，另一方面調(diào)整臟腑功能，調(diào)節(jié)體內(nèi)氣血?dú)w于平衡，使三氣恢復(fù)同步而使本病痊愈。

3典型病例

鄒某某，男，81歲，因“左胸陣發(fā)性脹痛2周余”于2014年9月16日來我科住院治療。患者于2014年8月底無明顯誘因下出現(xiàn)左胸部陣發(fā)性脹痛，無放射性疼痛，無咳嗽咳痰，無發(fā)熱畏寒，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查CT提示：“左下肺占位性病變并兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，第7胸椎椎體骨質(zhì)破壞，考慮轉(zhuǎn)移瘤”，行纖支鏡檢查未找到腫瘤細(xì)胞。2014年9月18在我科行CT引導(dǎo)下左下肺腫物經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)，病理回報(bào)：左下肺浸潤(rùn)性癌，形態(tài)符合中-低分化腺癌伴粘液分泌。EGFR基因突變檢測(cè)：21外顯子L858R突變。全身骨掃描：胸椎7、8、11、12椎體骨代謝活躍，考慮腫瘤骨轉(zhuǎn)移可能性大。頭顱MR：“老年性腦萎縮，腦缺血灶”。腹部CT檢查未見異常。既往無吸煙史。有“2型糖尿病”病史10余年。診斷：原發(fā)性支氣管肺癌 左下肺 周圍型 腺癌CT4N0M1(肺內(nèi)、骨) IV期 EGFR突變型 KPS 80分。于2014年10月2日開始口服吉非替尼250mg qd靶向治療。服藥3月后患者開始出現(xiàn)顏面部痤瘡樣皮疹及散在膿皰，周身皮膚瘙癢，予紅霉素軟膏、皮炎平軟膏外涂3周，效果欠佳，加予多西環(huán)素0.1g bid口服1周，面部皮疹仍未改善，鼻部、口周較彌漫性紅斑基礎(chǔ)上針尖大小膿皰，上有少量淡黃色膿性分泌物，局部油性結(jié)痂，面部散在丘疹，膿皰，少量色素沉著，進(jìn)食時(shí)口唇疼痛明顯，夜間周身皮膚瘙癢難以入眠，食欲尚可，口苦，大便干，小便正常，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。在我科予壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸治療，取穴為：梅花穴、臍內(nèi)環(huán)穴、血海、合谷、曲池、大腸俞、脾俞、胃俞、膈俞、足三里、肺俞、陷谷，每穴3壯，均用瀉法，連續(xù)點(diǎn)灸14天，治療期間繼續(xù)按原劑量服用易瑞沙治療。藥線點(diǎn)灸治療7天后，患者皮疹較前減輕，皮膚紅斑，局部仍有少許膿皰，自訴疼痛及瘙癢感明顯改善；藥線點(diǎn)灸治療2周后復(fù)診，患者皮疹大部消退，偶見少量丘疹，局部色素沉著，無瘙癢疼痛，飲食、睡眠及二便均正常。服用吉非替尼靶向治療1年余，面部痤瘡樣皮疹未再大面積復(fù)發(fā)，近期復(fù)查CT提示左下肺病灶較前縮小，病情穩(wěn)定。

4臨床體會(huì)

本例患者皮疹主要分布在面部，以口唇周為甚，壯醫(yī)學(xué)屬手、足陽(yáng)明經(jīng)范疇，其皮疹病程長(zhǎng)，色暗紅，有色素沉著，白色針尖樣膿頭，伴疼痛及瘙癢，屬中度以上皮疹反應(yīng)。我們根據(jù)壯醫(yī)藥線“寒手熱背腫在梅”中“腫在梅”的取穴原則，選取痤瘡樣皮疹處梅花穴，同時(shí)取手、足陽(yáng)明等經(jīng)絡(luò)的腧穴以清熱祛濕、活血化瘀，促進(jìn)炎癥消退和膿液排出，激發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)，點(diǎn)灸后皮膚疼痛及瘙癢等癥狀改善迅速，局部無疤痕及后遺癥，不影響分子靶向藥物的抗腫瘤效果(此為外治方法而非口服藥物，無藥物間的相互作用)，操作簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉，較西藥有明顯的優(yōu)勢(shì)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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(收稿日期：2016.01.06)

【中圖分類號(hào)】R29

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517(2016)06-0010-02

作者簡(jiǎn)介：石瑋(1980-) ,女,研究生學(xué)歷，博士學(xué)位，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科主治醫(yī)師，從事惡性腫瘤中西醫(yī)結(jié)合及民族醫(yī)藥治療研究。

基金項(xiàng)目：廣西中醫(yī)藥民族醫(yī)藥自籌經(jīng)費(fèi)科研課題，項(xiàng)目編號(hào)GZZC15-02。