長療程體外膜肺氧合治療暴發(fā)性心肌炎合并腦出血一例

李麗君，董蔚

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長療程體外膜肺氧合治療暴發(fā)性心肌炎合并腦出血一例

李麗君，董蔚

作者單位：100853北京市，中國人民解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科

1 臨床資料

患者女性，18歲。主因“發(fā)熱伴惡心、嘔吐2天”入院?；颊呒韧w健，無其他病史及家族遺傳病史，無特殊用藥、吸毒史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏103次/min，呼吸14 次/min，血壓60/47 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清，四肢皮膚溫涼，雙肺清無啰音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，心濁音界正常，心率103次/min，律不齊，未及雜音及心包摩擦音。入院心電圖V1～6導(dǎo)聯(lián)廣泛ST 段抬高0.2～0.4 mV?；?yàn)檢查：肌鈣蛋白T 17.90 ng/ml，肌酸激酶 2291.5 U/L，肌酸激酶同工酶定量測(cè)定 201.90 ng/ml，乳酸脫氫酶 681.6 U/L，腦利鈉肽前體 15651.0 pg/ml。超聲心動(dòng)圖示：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）40%，心臟收縮不協(xié)調(diào)，有效收縮減低。初步診斷：暴發(fā)性心肌炎，心原性休克。

入院后因患者循環(huán)不穩(wěn)定，緊急行經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助循環(huán)及血管活性藥物維持血壓，左卡尼丁、磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌，甲強(qiáng)龍激素及免疫球蛋白治療，同時(shí)給予對(duì)癥支持治療，但患者病情漸重，大劑量升壓藥物仍無法維持血壓（60/40 mmHg左右），同時(shí)伴有嚴(yán)重代謝性酸中毒（乳酸＞15 mmol/L），超聲心動(dòng)圖示LVEF降至20%，于入院12 h后緊急行體外膜肺氧合（ECMO）手術(shù)。局麻下切開左股靜脈及左股動(dòng)脈，分別置入靜脈轉(zhuǎn)流鞘管和動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管，放置股動(dòng)脈遠(yuǎn)端肢體灌注管，ECMO初始血流量設(shè)定4 L/min，維持激活全血凝固時(shí)間（ACT）160～180 s。ECMO建立后患者循環(huán)灌注即刻改善，血?dú)馊樗崴街饾u降低。入院后行病原學(xué)檢查提示EB病毒IgM抗體陽性，未能行心內(nèi)膜心肌活檢，給予阿昔洛韋抗病毒治療，住院1周后順利拔出IABP。

在ECMO運(yùn)行期間，持續(xù)肝素泵入抗凝，ACT 180～220 s，維持血紅蛋白120 g/L，血小板70×109/L以上，患者心肌損害及肝腎功能指標(biāo)1周后已基本降至正常，心電傳導(dǎo)趨于穩(wěn)定。在病程初期心電圖可見室性心動(dòng)過速，室性自主加速性心律，房性心動(dòng)過速，心房撲動(dòng)，右束支傳導(dǎo)阻滯等多種心律不齊，ECMO輔助治療2周后轉(zhuǎn)為持續(xù)的竇性心律，超聲心動(dòng)圖提示患者心臟收縮協(xié)調(diào)性改善，但有效射血分?jǐn)?shù)增加緩慢，ECMO流量維持在3 L/min，多次嘗試減低流量無法提供有效循環(huán)，因患者心功能一直未能達(dá)到撤機(jī)指標(biāo)，只能延長ECMO輔助循環(huán)療程。在ECMO輔助治療第20天出現(xiàn)大面積腦出血，立刻停用抗凝治療，聯(lián)合神經(jīng)外科急診行血腫清除術(shù)+頭顱開窗減壓，術(shù)后應(yīng)用ECMO和IABP輔助循環(huán)，呼吸機(jī)輔助呼吸，入院后1個(gè)月超聲心動(dòng)圖示心肌收縮力逐漸恢復(fù)，LVEF最高可達(dá)40%，順利撤除ECMO，但患者仍因腦出血所致不可逆的腦損傷并引發(fā)多器官功能衰竭于入院40天后死亡。

2 討論

暴發(fā)性心肌炎是一種嚴(yán)重的心臟急癥，發(fā)病后會(huì)迅速出現(xiàn)彌漫性心肌炎癥性損害和心肌水腫，同時(shí)伴有惡性心律失常。藥物治療常無效，需盡早應(yīng)用機(jī)械循環(huán)輔助裝置，而ECMO是常用的體外生命支持方式。

但重癥心肌炎，特別是合并心原性休克的患者，住院期間死亡率高達(dá)50%以上，Roberto等對(duì)意大利多中心近5年應(yīng)用ECMO治療暴發(fā)性心肌炎數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）治療前血pH水平、ECMO后乳酸水平下降速度以及心臟功能是否恢復(fù)是患者住院期間死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本例患者入院時(shí)心肌損害嚴(yán)重，給予ECMO積極治療長達(dá)1個(gè)月后心功能方緩慢恢復(fù)，均提示患者預(yù)后不佳。而患者發(fā)病的嚴(yán)重程度可能與自身免疫系統(tǒng)以及基因背景有關(guān)聯(lián)，從而使得臨床常見病毒引發(fā)急性心肌炎，甚至暴發(fā)重癥心肌炎。病原學(xué)檢查提示EB病毒感染，而EB病毒感染性心肌炎發(fā)病率極低，多見于兒童和免疫缺陷患者，而且多數(shù)進(jìn)展為慢性心肌病，但部分患者會(huì)在EB病毒所致的傳染性單核細(xì)胞增多癥之前出現(xiàn)急性心肌炎的癥狀。

雖然ECMO是有效的循環(huán)輔助方法，同時(shí)具有呼吸支持功能，能夠快速改善失代償期心功能不全者低氧血癥和循環(huán)狀態(tài)。但隨著ECMO運(yùn)行時(shí)間的延長，出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也日益增加。由于血液與ECMO體外循環(huán)管路接觸，需要持續(xù)抗凝避免血栓形成，目前臨床主要以肝素抗凝為主，其檢驗(yàn)指標(biāo)包括ACT、部分活化凝血酶原時(shí)間（APTT）、血栓彈力圖和抗Xa因子活性。有研究顯示，單獨(dú)應(yīng)用一種監(jiān)測(cè)指標(biāo)會(huì)對(duì)產(chǎn)生評(píng)估偏倚影響治療，聯(lián)合多種監(jiān)測(cè)指標(biāo)才能降低出血或血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，對(duì)于高危患者應(yīng)盡早應(yīng)用循環(huán)支持治療，加強(qiáng)ECMO運(yùn)行中的各系統(tǒng)管理，綜合評(píng)估患者各項(xiàng)指標(biāo)，改善危重患者預(yù)后。

（編輯：盧芳）

難忘病例

作者簡(jiǎn)介：李麗君主治醫(yī)師博士主要研究方向?yàn)楦哐獕?、高血脂以及心力衰竭相關(guān)的臨床研究Email：lilij2008@126.com

通訊作者：董蔚Email：301dongw@sina.com

中圖分類號(hào)：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1000-3614（2016）05-0509-01

收稿日期：（2016-03-31）