何東儀辨治類風濕關節(jié)炎繼發(fā)骨質疏松癥的經驗*

上海中醫(yī)藥大學(上海，201203)

汪榮盛　何東儀1△

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何東儀辨治類風濕關節(jié)炎繼發(fā)骨質疏松癥的經驗*

上海中醫(yī)藥大學(上海，201203)

上海市光華中西醫(yī)結合醫(yī)院(上海，200052)

汪榮盛何東儀1△

摘要：何東儀教授認為，以腎精虧虛為本，瘀血阻絡為標，是類風濕關節(jié)炎繼發(fā)骨質疏松癥的病理基礎。臨證中，圍繞補腎益精壯骨、活血化瘀法治療類風濕關節(jié)炎繼發(fā)骨質疏松癥展開辨證論治。并強調中西醫(yī)結合療法的重要性，如西藥使用鈣進行預防治療，臨床中取得滿意療效。

關鍵詞：類風濕關節(jié)炎骨質疏松癥補腎化瘀臨證經驗

何東儀教授，上海市光華中西醫(yī)結合醫(yī)院副院長，博士生導師，主任醫(yī)師，第七屆中國醫(yī)師獎獲得者，全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進工作者，上海市勞模，國家中管局“十二五”重點專科、上海市中醫(yī)臨床關節(jié)病診療基地學科帶頭人。從事中西醫(yī)結合治療類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、痛風、骨關節(jié)炎、骨質疏松等風濕病的治療20余年，具有豐富的理論基礎和臨床經驗。筆者有幸?guī)煆暮螙|儀教授，收獲頗豐，現(xiàn)將何師治療類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)繼發(fā)骨質疏松癥(osteoporosis，OP)的臨證經驗總結如下。

RA是一種以對稱性多關節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性、進行性、侵蝕性自身免疫性疾病。關節(jié)滑膜的病理改變?yōu)槁匝装Y、增生形成血管翳，侵犯關節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關節(jié)軟骨、骨和關節(jié)囊破壞，最終導致關節(jié)畸形和功能喪失，并伴有局部和全身骨質的丟失，形成骨質疏松癥。此外，在治療RA的過程中使用大劑量糖皮質激素等藥物也可以引起骨質疏松癥。李衛(wèi)紅等[1]對符合1987年RA分類標準的老年RA住院患者82例進行分析，其中有65例合并骨質疏松，占80%，而50歲以上正常人群中骨質疏松癥發(fā)病率為30.30%，說明RA老年患者合并骨質疏松占有的比例更高。因此，類風濕關節(jié)炎是臨床上繼發(fā)性骨質疏松癥的主要病因之一[2]。

病因病機

類風濕關節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”范疇，中醫(yī)學認為痹證的病因以風寒濕為外因，腎虛為內因。姜婷[3]等認為，腎虛為本，痹痛為標，本虛標實是痹證的根本，腎虛是類風濕關節(jié)炎發(fā)生的重要內因。骨質疏松癥歸屬于中醫(yī)學“骨痿”、“骨痹”等范疇，“痹”和“痿”多是由于不通或不榮所致。2001年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)提出，骨質疏松癥是以骨強度下降、骨折風險增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強度反映在骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質量。雙能X線吸收法(DXA)是目前國際學術界公認的骨密度檢查方法，其測定值作為骨質疏松癥診斷的金標準，參照世界衛(wèi)生組織(WHO)- 2.5 SD的標準以骨量下降25%作為診斷標準。

參照國家中醫(yī)藥管理局十一五重點專病“尪痹”協(xié)作組有關尪痹中醫(yī)診療方案和2015版“中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質疏松癥專家共識”[4]，何東儀教授認為，RA病程漫長，反復發(fā)作，遷延難愈。一方面，何師認為“邪之所湊，其氣必虛”，風寒濕之邪乘虛侵襲人體，著于關節(jié)，痹阻氣血，氣血津液運行不暢，痰瘀互結，導致骨骼筋脈失養(yǎng)，關節(jié)疼痛、畸形，發(fā)生骨質疏松癥；另一方面，何師也認為“久病入絡，久必及腎”，病程日久，痰瘀互結，深入骨骱，陰精虧耗，蓋“腎為先天之本，主藏精，亦主骨；肝主筋”，痹癥之病變部位在于筋骨關節(jié)，筋骨有賴于肝腎中精血之充養(yǎng)，又有賴于腎中陽氣之溫煦，腎虛則先天之本不固，百病滋生。因此，RA繼發(fā)OP的病理基礎，是以腎精虧虛為本，瘀血阻絡為標。現(xiàn)代研究表明，腎虛是類風濕關節(jié)炎患者骨質疏松癥發(fā)生的危險因素[5- 6]，腎虛患者下丘腦-垂體-性腺軸功能減退，性激素分泌下降，使成骨功能下降，單位體積內骨組織減少，最終導致骨質疏松癥的發(fā)生。而瘀血可造成骨小梁內微循環(huán)障礙，導致血液中的鈣不能正常進入骨骼，而發(fā)生骨質疏松[7]。骨質疏松的病理改變?yōu)楣切×鹤兗?、?shù)目減少，殘存骨小梁負荷加重，易發(fā)生骨小梁微骨折，導致骨內瘀血；骨質疏松與血瘀交互加重，形成惡性循環(huán)[8]。臨床研究也表明，采用活血化瘀法可改善骨質疏松癥[9- 10]。RA引起的OP，與疾病所處的階段和疾病的活動程度有關。在Roldan JF等[11]于2006年所作的大規(guī)模調查中發(fā)現(xiàn)RA患者掌骨密度的下降在RA早期最為明顯，而隨著時間的推移，掌骨密度的下降逐漸減慢；同樣隨著疾病活動程度的增加以及紅細胞沉降率的上升，骨密度的下降幅度也是明顯地加快。這個調查提示我們，對于RA并發(fā)骨質疏松的治療，在疾病的最早期就應該引起足夠的重視，而控制RA的活動，也可以有效地減輕RA患者骨密度的降低。高明月[12]等通過對近40年來中醫(yī)治療骨質疏松癥的文獻進行歸納、分析、整理，并引入現(xiàn)代統(tǒng)計軟件，進行數(shù)據(jù)挖掘，結果顯示骨質疏松癥多以腎虛為主要病機，兼見血瘀，治療上以補腎為基礎，兼及活血、健脾等他法。

辨證論治

基于“腎主骨藏精”及“久病入絡”理論，何師在辨證論治的基礎上，主張扶正固本，祛邪治標。扶正強調以補腎益精、強筋壯骨為主，祛邪則以搜風通絡、豁痰破瘀為法對RA繼發(fā)OP展開辨證論治。治本滋補腎精者，何師強調“肝腎同源、精血同源、乙癸同源”，多以山萸肉、熟地、杜仲、續(xù)斷等肝腎同補、強筋健骨為主，其中必加血肉有情之品如龜鹿二膠，正合“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭”之意。溫補腎陽者，何師則以制附子、仙茅、淫羊藿、巴戟天等溫腎壯骨為主，其中必加斂陰固澀之品如煅龍骨、煅牡蠣，亦合“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”之意。治標以搜風通絡、豁痰破瘀為法，何師認為，深入骨骱之頑痰瘀血，必須選用蟲蟻類藥物才能鉆透搜剔入絡，取“蟲蟻類迅變飛走之靈”意，如蜈蚣、地龍、全蝎等。臨床實踐中，補益肝腎或溫補肝腎、益氣養(yǎng)血之藥治療RA繼發(fā)OP，必須配合蟲蟻搜剔祛邪藥，方能取效，尤其對于后期鞏固療效、防止RA復發(fā)、提高患者身體素質均有良好效果。

病案舉例

案1：劉某，女，65歲，2013年7月15日初診。患者RA病史4年，四肢多關節(jié)腫痛加重2周，雙手指間關節(jié)晨僵大于1小時，雙膝關節(jié)腫大屈曲畸形3個月。外院未經正規(guī)診治，長期服用消炎止痛藥及中草藥治療，關節(jié)腫痛癥狀反復發(fā)作?？滔拢夯颊咚闹嚓P節(jié)腫痛，雙膝活動受限，伴腰背部疼痛，活動受限，轉側困難，腰膝酸軟乏力，行走不便，夜間小腿抽筋，盜汗，耳鳴，舌黯少苔，脈細澀無力?；灆z查示血尿常規(guī)正常，肝腎功能、血鈣、血磷正常。血沉(ESR)89mm/h，C-反應蛋白(CRP)54mg/L。抗CCP抗體1600RU/mL，IgM-RF355U/mL。腰椎正側位X線片示腰椎退行性變。骨密度儀測定：骨質疏松(腰椎L1-L4平均值T- 4.1 SD，股骨頸平均值T- 2.0 SD)。診斷為類風濕關節(jié)炎繼發(fā)骨質疏松癥。辨證屬腎精虧虛，瘀血阻絡證。治以補腎益髓，活血通絡為法。西藥予美洛昔康7.5mg 每日兩次口服，甲氨蝶呤(MTX)10mg 每周一次口服，來氟米特10mg 每日一次口服，控制RA病情，再給予阿法骨化醇0.25ug 每日一次口服，鈣片促進鈣吸收基礎治療。擬方：熟地15g，山萸肉15g，杜仲15g，續(xù)斷15g，補骨脂15g，龜膠15g，鹿膠15，黃芪15g，白術10g，當歸10g，川牛膝15g，地龍10g，香附10g，仙靈脾10g，甘草6，每日1 劑，水煎服。治療1個月后，四肢多關節(jié)腫痛癥狀減輕，晨僵時間減少，腰背疼痛癥狀減輕，乏力、耳鳴癥狀基本消失，仍有小腿抽筋、盜汗。查ESR 65mm/h，CRP 32mg/L。上方加糯稻根15g,五味子15g，木瓜15g，以斂陰止汗、柔筋。繼續(xù)服藥3個月后復診，訴周身骨痛不顯，雙膝腫痛減輕，每天行走2公里鍛煉，小腿抽筋、盜汗癥狀消失，并能從事家務勞動。查血尿常規(guī)、肝腎功能均正常，ESR 25mm/h，CRP 0.8mg/L。繼續(xù)服藥3個月鞏固療效。

按：該RA繼發(fā)OP患者，病程漫長，失治誤治，遷延難愈，根據(jù)“肝主筋”、“腎主骨”和“久病入絡”病機理論，何師辨證屬于腎精虧虛，瘀血阻絡證。予滋陰補腎、活血通絡為法，收獲良效。方中熟地味甘性溫，歸肝腎經，滋陰補血，益精填髓；山萸肉味酸性溫，歸肝腎經，補益肝腎，收斂固澀，兩藥合用以滋補腎陰，強筋壯骨為君藥。龜鹿二膠為血肉有情之品，鹿膠偏于補陽，龜膠偏于滋陰，兩膠合力溝通任督二脈，益精填髓，強筋壯骨；杜仲、續(xù)斷、補骨脂、補肝腎，益精血，強腰膝，療傷續(xù)斷，共為臣藥。佐以黃芪、白術益氣健脾，以“后天補先天”，當歸活血補血，川牛膝、地龍活血通絡，香附理氣止痛，仙靈脾溫腎壯陽、強筋骨，為陽中求陰之品。甘草調和諸藥為使。諸藥合用，共奏滋補腎陰，強筋壯骨，活血通絡之功。

案2：王某，女，50歲。2014年5月15日初診。RA病史20余年，四肢多關節(jié)腫痛加重2月入院。刻下：患者感腰背疼痛，活動受限，左側髖部酸痛、脹麻，夜重晝輕，腰膝酸軟無力，畏寒肢冷，面色蒼白，神疲倦怠，納差，小便清長，舌淡有瘀點，苔白，脈沉細弱。骨密度儀測定：腰椎L1-L4平均值T- 2.84 SD，股骨頸平均值T- 2.55 SD。血尿常規(guī)、肝腎功能、血鈣、血磷正常。ESR 33mm/h，CRP 18mg/L。抗CCP抗體1220RU/mL，IgM-RF 438U/mL。診斷為類風濕關節(jié)炎繼發(fā)骨質疏松癥。辨證屬腎陽不足、瘀血阻絡證。治以溫補腎陽，強筋壯骨，益氣健脾，活血通絡為法。西藥予強的松3mg，口服，一日2次，甲氨蝶呤(MTX)10mg每周一次口服，青霉胺0.125g每日三次口服，控制RA病情。再給予阿法骨化醇0.25ug每日一次口服，鈣片促進鈣吸收基礎治療。擬方：制附子10g，仙茅30g，巴戟天15g，淫羊藿12g，菟絲子15，黃芪15g，白術10g，當歸10g，全蝎5g，雞血藤15，香附10g，煅龍骨30g，煅牡蠣各30g，五味子10g，每日一劑，水煎服。3個月后復診：腰背部疼痛減輕，活動度較前好轉，髖部酸痛脹麻減輕，手足溫，納食增加，周身較前有力。原方仙茅減量至15g，強的松減量至2mg，每日一次口服。2014 年10月25日復診：腰背疼痛癥狀較前明顯減輕，床上自如翻身，日?；顒踊静皇苡绊?，飲食正常，睡眠正常。守方續(xù)服。

按：何師認為RA繼發(fā)OP的發(fā)病責于腎虛，而脾虛血虧、瘀血、外感風寒濕邪是發(fā)病的重要原因。因此，辨證應屬本虛標實，本病病位在腎，脾腎陽虛為本，血瘀為標。治療應以溫補腎陽為主，兼顧肝脾，輔以活血祛瘀為原則。方中以仙茅功能溫腎壯陽、強筋骨、祛風濕，制附子溫陽止痛，兩藥合用以溫補腎陽，強壯筋骨為君藥。菟絲子、巴戟天、淫羊藿補肝腎，益精血，強筋骨為臣藥。佐以黃芪、白術益氣健脾，當歸活血補血，全蝎、雞血藤活血通絡，香附理氣止痛，煅龍骨牡蠣收斂固澀。其中五味子滋補腎陰、收斂固澀，為陰中求陽之品。諸藥合用，共奏溫補腎陽，強筋壯骨，益氣健脾，活血通絡之功。

治療體會

中醫(yī)學從整體辨證出發(fā)，病癥結合。治療上，何師強調中西醫(yī)結合，西藥使用鈣進行預防治療，中藥以補腎益精、活血化瘀法貫穿RA 繼發(fā)OP治療始終，臨床中取得滿意療效。上述兩方所選主要藥物經藥理研究證實均有調節(jié)機體礦物質代謝，促進骨鈣的沉積，同時具有抑制骨吸收和加快骨形成的作用，不但可以延緩骨量丟失，甚至可以增加骨量，減少骨質疏松發(fā)生，促使骨質疏松改善或恢復，還有抑制或糾正下丘腦-垂體系統(tǒng)功能的減退，改善內分泌失調，延緩機體衰老過程的作用[13]。李卓伶等[14]觀察補腎化瘀法治療RA繼發(fā)OP的療效，結果顯示，補腎化瘀法能提高性腺分泌、促進成骨細胞功能，有提高血鈣濃度，調節(jié)鈣的代謝，促進鈣吸收和利用的作用，并可改善RA關節(jié)腫痛和晨僵，對RA有輔助治療作用?，F(xiàn)代研究已證實，補腎中藥具有類性激素樣作用，主要通過調節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸的功能而防治骨質疏松。還能促進成骨細胞的分化，提高血清中1,25(OH)2D3的水平，抑制促骨質疏松形成的細胞因子IL- 6、TNF-α等的生成[15]。補腎中藥可通過多環(huán)節(jié)、多途徑調節(jié)骨的形成與骨的吸收，使其達到骨形成與骨吸收相偶聯(lián)，而防治OP。大量實驗證明，單味補腎中藥及其復方對骨質疏松均有較好的治療作用。其作用機理包括抑制破骨細胞的活性，使破骨細胞活動減弱，或直接促進成骨細胞的增殖分化，使成骨細胞活動增強。例如，郭昭莊等[16]研究發(fā)現(xiàn)，續(xù)斷對成骨細胞的增殖有顯著的促進作用。劉忠厚等[7]研究表明，淫羊藿可增加成骨細胞的衍化和增殖，抑制破骨細胞的吸收，有效維持去勢大鼠的骨量。李朝陽等[17]證明，由淫羊藿、蛇床子等組成的中藥補骨二號，有直接抑制破骨細胞的功能，同時有抑制去勢后大鼠骨高轉換率的作用，從而阻止骨質疏松癥的發(fā)生。

結語

中醫(yī)理論的整體觀念和辨證施治等觀點，以及中藥作用的多系統(tǒng)和多靶點的特點，使中醫(yī)藥在治療類風濕關節(jié)炎繼發(fā)骨質疏松癥方面有著巨大的優(yōu)勢。但中醫(yī)藥治療RA繼發(fā)OP的療效評價缺乏明確的量化指標和科學合理的臨床試驗設計。同時，也缺乏全面系統(tǒng)地探討中藥治療RA繼發(fā)OP的作用機理，來揭示中藥對破骨細胞和成骨細胞的作用。因此，在臨證與實驗研究中，若利用先進的研究方法和手段從分子生物學水平、免疫學水平等來揭示中醫(yī)藥治療RA繼發(fā)OP的機理，將中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢，進一步提高，勢必會給RA 繼發(fā)的OP帶來新的治療突破點。

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(修回日期：2016- 03- 29)

*基金項目：國家自然科學基金面上項目(編號：81273979)；上海市“杏林新星”人才培養(yǎng)項目(編號：ZY3-RCPY- 2- 2044)

通訊作者△

中圖分類號：R255.6

文獻標識碼：A

文章編號：1006- 4737(2016)03- 0047- 04

HE Dong-yi′s Experience on Treatments to Secondary Osteoporosis in Rheumatoid Arthritis

WANG Rong-sheng, HE Dong-yi1

(Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China 1.Shanghai Guanghua Hospital Integrated Traditional Medicine and Western Medicine, Shanghai 200052, China)

Abstract：Professor HE Dong-yi has pointed out that in the pathogenic factors of secondary osteoporosis in rheumatoid arthritis, the deficiency of kidney and stasis of blood vessels are regarded as the root cause and symptoms. In clinical practices, differential diagnosis and treatments should rely on supplementing kidney essence and bones, by promoting blood circulation for removing blood stasis. Besides, the importance of combing traditional Chinese medicine and western medicine is emphasized such as utilizing calcium as preventive medicine to achieve satisfying treatment effect.

Keywords：rheumatoid arthritis; osteoporosis; supplementing kidney while removing blood stasis; clinical practices experience