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    基于臟腑辨證論治感染后咳嗽*

    2016-01-30 05:56:08王晶波陳名元
    中國中醫(yī)急癥 2016年10期
    關(guān)鍵詞:肺失風(fēng)邪宣肺

    王晶波陳名元

    (1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)博士后流動站,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江哈爾濱 150040)

    ·綜 述·

    基于臟腑辨證論治感染后咳嗽*

    王晶波1陳名元2

    (1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)博士后流動站,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江哈爾濱 150040)

    感染后咳嗽主要病位在肺,與肝、脾關(guān)系密切,久病可病及心、腎。這可能與臟腑間的五行生克乘侮關(guān)系及臟腑間的病理生理相互影響有關(guān)。本文從臟腑辨證對感染后咳嗽的病因病機與治療進行歸納綜述,對感染后咳嗽的病因病機以及治療作了簡要綜述,表明中醫(yī)藥治療本病具有一定的優(yōu)勢,從臟腑辨證對感染后咳嗽的發(fā)病規(guī)律及病機特點治療進行總結(jié)概述不失為一種新的研究方向.

    感染后咳嗽 臟腑論治

    感染后咳嗽是指當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后,咳嗽仍遷延不愈,癥狀反復(fù)發(fā)作。其臨床表現(xiàn)多為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,通常持續(xù)3~8周,X線胸片檢查無異常。感染后咳嗽包括肺炎或其他嚴(yán)重疾病引起的咳嗽、百日咳、氣管炎以及新發(fā)或原有疾?。ㄉ蠚獾揽人跃C合征、哮喘、胃食管反流和支氣管炎的加重[1]。除呼吸道病毒外,其他病原體如細菌、支原體和衣原體等均可能引起感染后咳嗽。其主要病理一般認為是由感染引起的氣道炎癥伴或不伴短暫性氣道高反應(yīng)所致[2]。有研究認為支氣管痙攣可能是急性支氣管炎患者咳嗽遷延不愈的原因之一[3]。感染后咳嗽具有自限性,2006年美國胸科醫(yī)師會在咳嗽臨床實踐指南對該病的治療提出了指導(dǎo)性意見,但療效皆不盡如人意,且副作用較多。因其病程較長,而且近年來患病率有增高趨勢,勢必影響人們的生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)在對咳嗽病的認識與治療過程中積累了豐富的臨床經(jīng)驗,并取得了一定的成果。該病屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽病”范疇,應(yīng)用臟腑辨證理論對該病進行診療,取得了較好的臨床療效。

    《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》認為咳嗽是由皮毛先受邪氣所致,又指出五臟六腑皆讓人咳,非獨肺也。強調(diào)外邪犯肺或臟腑功能失調(diào),病及于肺,均可導(dǎo)致咳嗽。《素問·咳論》以臟腑命名,將咳嗽分為肺咳、心咳、肝咳、脾咳、腎咳等,此即五臟咳[4]?!夺t(yī)學(xué)心悟·咳嗽》指出“肺體屬金,譬若鐘然,鐘非叩不鳴,風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪,自外擊之則鳴,勞欲情志,飲食炙賻之火自內(nèi)攻之則亦鳴”,對咳嗽的病因病機進行了高度概括。李亞將急性支氣管炎基于文獻報道進行中醫(yī)證候文獻整理,認為急性氣管炎以熱、痰、風(fēng)、寒、燥為主要病理因素,病程遷延,他臟傳變亦可影響肺而導(dǎo)致咳嗽,在五臟中以肺、脾、腎三臟關(guān)系最大[5]。因此臟腑辨治感染后咳嗽不僅可以做到從整體出發(fā),辨證論治,還能避免在疾病的認識與治療過程中的遺漏與誤治?,F(xiàn)將近10年臨床成果綜述如下。

    1 風(fēng)邪犯肺,肺失宣降

    中醫(yī)學(xué)認為感染后咳嗽的主要病因病機為風(fēng)邪犯肺,肺氣失宣。張景岳指出“外感之咳,必由皮毛而入,……久而不愈,則必自肺而傳于五臟也;內(nèi)傷之嗽,必起于陰分……水涸金枯,肺苦于燥,肺燥則癢,癢則咳不能已也”,指出無論外感還是內(nèi)傷之咳嗽,均由肺系受病所致,《景岳全書·咳嗽》云“咳證雖多,無非肺病”。這都指出咳嗽的主要受累臟器為肺臟,因此感染后咳嗽首先應(yīng)從肺臟論治。風(fēng)為百病之長,風(fēng)邪在感染后咳嗽的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用。

    朱佳認為感染后咳嗽符合風(fēng)邪致病特點,故可從風(fēng)咳論治,將風(fēng)邪分類為外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)和多種過敏致病因素,指出風(fēng)咳的臨床表現(xiàn)為喉癢、陣咳、遇感觸發(fā),反復(fù)發(fā)作,時輕時重等,并將風(fēng)咳的病機歸為風(fēng)邪伏肺,肺氣失宣,氣道攣急而發(fā)為咳嗽,與氣道敏感、氣道反應(yīng)性增高密切相關(guān),其癥候的主要特征為癢咳、陣咳、言語則咳等[6]。黃河清認為感染后咳嗽的發(fā)病常以“風(fēng)邪為患”,其中又以外感咳嗽多見,辨證分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥,臨床上較少見風(fēng)寒證。大多數(shù)患者都表現(xiàn)為風(fēng)熱之證,風(fēng)熱之證癥見咳嗽、咯微黃黏痰,伴有口干、口苦、咽痛及鼻流黃涕、頭痛等表證。風(fēng)燥之證癥見咳嗽,無痰或少痰而黏,痰不易咳出,伴有口干、咽干及鼻塞、鼻腔干燥、頭痛等表證。臨床上治療上,對于風(fēng)寒證用三拗湯合止嗽散加減;風(fēng)熱證用桑菊飲加減;風(fēng)燥證應(yīng)用桑杏湯加減。肺葉嬌嫩,不耐寒熱,風(fēng)燥犯肺,耗傷肺陰則會引發(fā)咳嗽[7]。傅汝梅提出從“燥”治療感染后咳嗽,指出感染后咳嗽主要病因為風(fēng)燥傷肺或外邪入侵致肺陰不足,化生燥熱傷津,肺失滋潤,宣降失司,肺氣上逆所致。治療上以滋陰潤肺、止咳化痰為治則,并佐以拔罐宣肺化痰止咳,取得了良好療效[8]?!稖夭l辨》“秋感燥氣,右脈數(shù)大,傷手太陰氣分者,桑杏湯主之”故后世多用桑杏湯治療風(fēng)燥犯肺之咳嗽。李風(fēng)森遵《內(nèi)經(jīng)》“燥者濡之”的原則,在桑杏湯基礎(chǔ)上加減而成桑杏止嗽飲治療風(fēng)燥傷肺型感染后咳嗽70例,經(jīng)治療后治療組總愈顯率為80%,說明應(yīng)用桑杏止嗽飲治療風(fēng)燥傷肺型感染后咳嗽有較好療效[9]。

    肺為“嬌臟”,易被邪侵,外邪侵襲導(dǎo)致肺失宣肅是感染后咳嗽發(fā)病的重要原因之一。黃敏玲認為感染后咳嗽的主要病因病機為“外感病邪,肺失宣肅”,即感染致病因素消失后,病邪留戀肺中致肺失宣肅所致。經(jīng)過臨床歸納觀察將感染后咳嗽分為風(fēng)寒束肺證、風(fēng)熱犯肺證、風(fēng)邪戀肺證和風(fēng)燥傷肺證4個證型。將風(fēng)邪列為主要病理因素,研究同時發(fā)現(xiàn)風(fēng)寒束肺為感染后咳嗽主要證候[10]。李宗智認為感染后咳嗽的病機多為風(fēng)寒襲肺,外邪閉郁肺氣,肺失宣降,氣機不暢,迫而上逆而作咳。外感寒邪兼有水飲或痰飲,治療時需以溫藥加以溫化,治療時顧護陰津與疏風(fēng)宣肺、溫肺散寒并用[11]。秦伯未將外感之咳嗽總的治則歸為宣肺祛邪。治療上倡化痰順氣,忌見咳止咳,使肺氣不暢,外邪內(nèi)郁導(dǎo)致咳嗽加重。同時用藥多選輕揚之品,取“上焦如羽,非輕不舉”之意。治法上有辛平宣肺法用于外感咳嗽初起;溫肺法用于風(fēng)寒咳嗽多惡寒或低熱者;辛涼宣肺法適用于風(fēng)熱咳嗽伴口干或低熱者;清燥宣肺法適用于秋燥咳嗽;辛潤苦溫宣肺法用于外感咳嗽日久不愈,喉癢咯痰不利,甚則氣短而紅者。宣肺、溫肺、涼肺、潤肺諸法辨證施用,取得了良好的臨床療效[12]。王學(xué)東認為經(jīng)西醫(yī)大量運用抗炎藥物治療后會導(dǎo)致傷肺損胃,阻遏肺氣,以致外邪無去路留于體內(nèi),痰氣內(nèi)阻,使咳嗽遷延不愈。治療應(yīng)先溫肺化痰、宣肺達邪,認為感染后咳嗽的治療不外乎“宣肅潤收”四大原則,對于不同證型選用不同的方藥進行加減,認為指出感染后咳嗽久咳不愈者需仔細尋找原因,在治療時需注意將補益肺氣與斂肺之品同時運用來提高療效[13]。

    2 脾肺虛弱,病情遷延

    肺為主氣之樞,脾為生氣之源,脾肺虧虛則會導(dǎo)致咳嗽遷延不愈。劉完素在《素問病機氣宜保命集》認為“濕病,痰飲入胃,留之而不行,止入于肺,則為咳嗽”。提倡治療咳嗽要以“治痰為主”?!捌樯抵矗螢橘A痰之器”,痰是脾胃虛弱,脾失健運與肺氣受損,津液不輸?shù)墓餐饔玫慕Y(jié)果,治療感染后咳嗽當(dāng)健脾燥濕,化痰止咳。脾為后天之本,脾氣虛弱會進一步導(dǎo)致肺氣虧虛,又脾喜燥惡濕,故脾虛則水濕泛濫,痰飲叢生,因此健脾燥濕,化痰止咳當(dāng)為脾肺虛弱之感染后咳嗽的根本治法。張家奇治療本病從肺論治,兼以顧脾。痰濕阻肺,肺失肅靜者,治以肅肺化痰,燥濕健脾。代表方劑:厚樸、黃芩、前胡、茯苓、法半夏、萊菔子、橘紅等。脾氣虛弱,土不生金者。治宜益氣健脾,溫肺止咳。代表方劑:黨參、焦白術(shù)、茯苓、陳皮、炒蘇子、干姜、萊菔子等。經(jīng)大量臨床治療觀察,療效顯著[14]。劉建秋認為外邪留戀,邪客于肺與肺脾氣虛,正氣不足是感染后咳嗽的兩大病因,風(fēng)邪是感染后咳嗽的主要病理基礎(chǔ)。肺脾氣虛、正氣不足是感染后咳嗽的重要病因之一,認為肺脾氣虛是感染后咳嗽纏綿不愈的重要原因。肺脾之氣的不足會導(dǎo)致肺司呼吸功能受到影響,導(dǎo)致咳嗽遷延不愈,治療時強調(diào)在疏風(fēng)宣肺的同時予補益肺脾之氣,通過扶正以加強祛邪之功效[15]。胡國俊認為脾虛失運,痰濁內(nèi)生,痰濁上犯于肺,可致咳嗽聲低氣弱。應(yīng)遵循《醫(yī)學(xué)心悟》之訓(xùn)“肺屬辛金,生于己土久咳不已,必須補脾土以生肺金”。以健脾益氣兼以化痰泄?jié)釣橹蝿t,《醫(yī)宗必讀·痰飲》有“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”之說。治療時健脾以燥濕化痰,痰去則肺自健,此亦有培土生金之意[16]。侯蘭應(yīng)用培土潤肺法治療脾肺虧虛型感染后咳嗽。癥見干咳少痰,陣發(fā)性發(fā)作,伴咽癢,納呆,胃脘脹滿,舌質(zhì)紅,薄白苔,脈浮,為肺陰虧虛,脾胃虛弱,肺病遷延及脾所致。治以養(yǎng)陰潤肺止咳,健脾消食培土,培土健脾以治其本,補陰清肺以治其標(biāo),取得了良好的治療效果[17]。施今墨認為對于咳嗽須重視審其新久虛實而施治,對于痰濕中阻,肺脾兩虛之咳嗽者,治之以補肺健脾、燥濕化痰,可先予延年紫菀散,四君子加味治療,續(xù)而用丸劑倍量收功,可取得良好效果[18]。

    3 肝失疏泄,氣機上逆

    近代醫(yī)家秦伯未指出治肺止咳,佐以調(diào)肝。肝肺兩臟的關(guān)系,在生理上,肝主升發(fā),肺主肅降,肝肺二者的關(guān)系主要表現(xiàn)在調(diào)節(jié)人體氣血的升降運動,若肝升太過,或肺降不及影響到肝主疏泄的功能則會導(dǎo)致氣血紊亂、氣機上逆。病理上若肝氣郁結(jié),氣郁化火,循徑上行,灼肺傷津,影響肺之宣肅,形成“肝火犯肺”(又稱“木火刑金”)之證,出現(xiàn)咳嗽咽干,咳引脅痛,甚或咯血等。胡義保從肝肺關(guān)系概括肝咳的病理機制,提出肝咳的治法疏肝理肺法,適用于木扣金鳴之咳;清肝瀉肺法適用于木火刑金之咳;養(yǎng)肝保肺法適用于肝陰不足,木火侮金之咳[19]。邵長榮經(jīng)過臨床總結(jié)和積累總結(jié)出“止咳不獨治肺,重在治肝”,將久咳的病機概括為肝郁津凝,并將肝郁分為:氣郁、濕郁、熱郁、神郁4類。氣郁者疏肝理氣法,濕郁者用疏肝健脾法,熱郁者疏肝清熱法,神郁者疏肝寧神法,不同分型采用不同的治法辨證施治,臨床上取得了良好的療效[20]。路志正重視情志因素在咳嗽發(fā)病中的重要作用,指出隨著社會環(huán)境的改變及生活節(jié)奏的加快,素有肝氣不調(diào)疾病的患者,若出現(xiàn)咳嗽,多可表現(xiàn)為肝咳的典型癥狀。如情志不遂,精神抑郁,或過度憂思惱怒,肝氣郁化火,影響肺的宣肅,導(dǎo)致肺氣上逆而咳?;蚱綍r睡眠不佳,或罹患月經(jīng)失調(diào)、甲亢等內(nèi)分泌失調(diào)疾病,而復(fù)感受風(fēng)寒之邪,風(fēng)寒犯肺,肺失宣降上逆而咳。尤其現(xiàn)代人工作壓力較大,一般都有肝氣郁結(jié),肝血虛等證,若有外邪侵犯,引動內(nèi)因,內(nèi)外并病,則出現(xiàn)頑固性的咳嗽[21]。王行寬把從肝論治感染后咳嗽治法分為1)利氣豁痰法:此為肺病及肝,肺失宣肅,肝失疏泄,導(dǎo)致痰氣互結(jié)而致咳嗽,治宜柔肝降逆兼清肺熱,以柴芩溫膽湯主之。2)清肝寧肺法:此為肝火犯肺,木火刑金導(dǎo)致咳嗽陣作,胸脅疼痛、脈弦諸癥,以清肝寧肺為根本治法。采用朱丹溪之“咳血方”治療此證型之咳嗽,不論有無咳血均可使用。3)和解宣肺法:風(fēng)邪犯肺,肺衛(wèi)受束而引發(fā)咳嗽,方多用小柴胡湯畫裁而來治療此類咳嗽。4)柔肝養(yǎng)肺法:此類咳嗽則多為木盛金虛,肝火盛而肺陰虧虛,出現(xiàn)干咳遷延,聲嘶脅痛,口苦苔少或剝,脈細弦等癥候。治療時既當(dāng)潤肺以養(yǎng)其陰,又當(dāng)柔肝以泄其火,治以百合固金湯合一貫煎加減[22]。

    4 心火亢盛,肺失宣肅

    《素問·咳論》云“心咳之狀,咳則心痛,喉中介介如梗狀,甚則咽腫,喉痹”,其臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、心痛、咽中梗塞、咽喉腫痛。經(jīng)方治療方面主要有人參桔梗散(圣濟總錄)、桂心湯、細辛附子湯、茯苓湯(普濟方)等,統(tǒng)計顯示治心咳使用次數(shù)最多的為人參及甘草,次之為茯苓、遠志、細辛等[23],可以看出古人治療心咳時用藥多以補益心氣、寧心安神、溫陽化飲為主,這在指導(dǎo)后人在治療心咳用藥方面有著很高的臨床借鑒作用。邵長榮在心咳治療上采用健脾寧神、平肝安神、益腎安神之法,以安心寧神為主,臨證處方以甘麥大棗湯為主方,輔以健脾、益腎、疏肝之品,取得了良好療效[24]。周天寒將心咳分為心火上炎、情志致病、勞逸倦傷3個證型,其總的治則為泄其有余,補其不足。采用清心宣肺,補心肅肺之法,同時注意調(diào)理氣機。臨床治療常用瀉心湯、養(yǎng)心湯、瀉白散、保元湯等治療,取得了良好的臨床療效[25]。高新彥認為心咳在臨床上常見虛實互見,表現(xiàn)為本虛標(biāo)實的證候,治療上宜標(biāo)本兼顧。補氣、活血、健脾、化痰、調(diào)和營衛(wèi)、寧心安神等藥品并用[26]。王世勛認為心咳是心腎病變?yōu)楸荆慰葹闃?biāo),治療上,輕者補益心氣,振奮心陽;重者心腎同治,溫陽化飲。補益心氣多用黨參、蓮子肉、甘草等,溫陽化飲多用肉桂、白術(shù)、茯苓等,加以豬苓,澤瀉利水滲濕。諸藥并用,則心咳自愈。這也與古人在心咳治療上的指導(dǎo)思想與具體用藥等基本一致[27]。

    5 咳嗽日久,肺脾腎俱虛

    葉天士有“(咳嗽)在肺為實,在腎為虛”之說,故補腎被后世認為是咳喘病的治本之法,但補腎之時須同時補益脾胃,以增氣血化生之源,杜絕滋生痰濕之弊,這也符合中醫(yī)的先天資后天,后天補先天的脾腎臟之間的辯證關(guān)系,謝昌仁認為咳嗽癥狀緩解期,宜培補脾腎調(diào)治,可仿六君子合金匱腎氣丸化裁湯劑服之,以達到脾腎同補的功效,從根本上治療咳喘疾?。?8]。劉偉勝認為咳喘日久,病可由肺及脾腎,致脾肺腎俱虛,此時應(yīng)肺脾腎俱補,補肺可固表,補脾可除痰,補腎可納氣,三臟俱補方可固其本[29]。姜春華認為感染后咳嗽纏綿不愈的原因可能是炎癥遷延造成的痰潴留易導(dǎo)致感染,以及體質(zhì)問題影響免疫力低下,工作起居環(huán)境等影響共同導(dǎo)致了咳嗽遷延不愈。因此加強健康教育,積極鍛煉身體以加強身體抗病能力,避免發(fā)病有著重要的積極意義,指出感染后咳嗽病情遷延的患者不僅要積極補益肺脾腎諸臟,還需積極鍛煉身體,提高自身免疫能力[30]。

    6 小 結(jié)

    近年來,對中醫(yī)藥治療本病的作用機制開展了較為深入的研究,臨床的治療方法日益多樣化。一方面注重辨證分型,對不同分型采取不同的專方進行治療,如止嗽散[31]、麻杏石甘湯[32]、桑菊飲[33]等,并且有報道顯示中醫(yī)藥經(jīng)典方劑聯(lián)合穴位貼敷有協(xié)同治療甚至起主要治療作用[34]。另一方面注重中西醫(yī)結(jié)合治療本病,但同時對感染后咳嗽的臨床認識和治療方面仍然存在一定的不足,其中包括在治療的過程中所使用的中藥相關(guān)研究缺乏平行對照以及隨機性,藥物相關(guān)性的證據(jù)不足,其臨床療效準(zhǔn)確性難以衡量,臨床實驗結(jié)果缺乏明確信服的說服力。中西醫(yī)結(jié)合治療本病時存在劑型、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、難以總結(jié)療效、不易推廣經(jīng)驗、單一方劑加減造成以偏概全等問題。對此筆者認為一方面應(yīng)進行大樣本、大數(shù)據(jù)的前瞻性臨床觀察來進一步探索感染后咳嗽內(nèi)在病機,對于感染后咳嗽患者的中醫(yī)辨證分型分布規(guī)律進行深入探討,是中醫(yī)藥治療感染后咳嗽研究的另一個研究方向。因此從臟腑角度辨證對感染后咳嗽的發(fā)病規(guī)律及病機特點治療進行總結(jié)概述不失為一種新的研究方向。在積極治療后,還需積極鍛煉身體,提升機體抵抗力,“正氣存內(nèi),邪不可干”,從而達到“治未病”的目的,提高患者的生活質(zhì)量。

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    R256.11

    A

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    10.3969/j.issn.1004-745X.2016.10.027

    黑龍江省中醫(yī)藥管理局資助項目(ZHY12-2001);黑龍江省自然科學(xué)基金面上項目(H201316);黑龍江博士后資助項目(LRB11-373);黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)創(chuàng)新人才支持計劃

    (2016-03-23)

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