乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及防治措施

蔡敬國(guó) 馬元華（江蘇省沛縣中醫(yī)院，江蘇 沛縣 221600）

乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及防治措施

蔡敬國(guó) 馬元華
（江蘇省沛縣中醫(yī)院，江蘇 沛縣 221600）

目的 觀察分析乳腺癌改良根治術(shù)的原因并研究其防治措施。方法 選取2008年5月至2014年5月收治的行乳腺癌改良根治術(shù)患者87例進(jìn)行回顧性分析，觀察其術(shù)后并發(fā)癥情況，分析其原因并研究防治措施。結(jié)果 87例行乳腺癌改良根治術(shù)患者中，共發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥21例（24.14%），其中包括7例（8.04%）皮下積液、6例（6.90%）皮瓣壞死、3例（3.45%）出血、2例（2.30%）腋窩血管/神經(jīng)受損、2例（2.30%）上肢水腫、1例（1.15%）上肢抬舉受限。結(jié)論 乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要包括皮下積液、皮瓣壞死、出血及上肢癥狀等，對(duì)其發(fā)生原因進(jìn)行分析，并以此為基礎(chǔ)研究防治措施，可以進(jìn)一步加強(qiáng)臨床治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生。

乳腺癌；改良根治術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥

乳腺癌是最為常見(jiàn)的女性惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率，且近年來(lái)出現(xiàn)逐漸上升及年輕化趨勢(shì)［1］。目前臨床上主要通過(guò)外科手術(shù)治療，隨著研究的不斷深入及治療方案的不斷完善，改良根治術(shù)逐漸成熟、完善并在臨床上推廣應(yīng)用。該術(shù)式能夠有效去除病灶、減少?gòu)?fù)發(fā)，且對(duì)機(jī)體及上肢功能損傷較小，能夠保留胸肌及胸壁外狀，符合女性對(duì)外觀的需求，容易為患者所接受。但手術(shù)后仍會(huì)由于多種原因而出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，不僅延誤了患者的康復(fù)，也影響其近遠(yuǎn)期預(yù)后效果。因此本文作者通過(guò)對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察，分析其原因并研究防治措施，以作臨床參考，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：選取2008年5月至2014年5月收治的行乳腺癌改良根治術(shù)患者87例進(jìn)行回顧性分析，患者均為女性，其年齡在29～65歲，平均為（49.35±8.21）歲；所有病例經(jīng)臨床檢查符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)病理學(xué)檢查均已證實(shí)確診［2］，病理分型包括60例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌與18例浸潤(rùn)性小葉癌，黏液腺癌3例，乳頭狀癌3例，髓樣癌2例，鱗狀細(xì)胞癌1例；臨床分期包括38例Ⅰ期、40例Ⅱ期與9例Ⅲ期；未伴其他惡性腫瘤，術(shù)前機(jī)體狀態(tài)良好、生命體征穩(wěn)定，能夠耐受手術(shù)治療；排除伴有嚴(yán)重的高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病及肝、腎等主要臟器功能異?；颊?。

1.2方法：對(duì)所有患者均實(shí)施乳腺癌改良根治術(shù)，在腫瘤邊緣3 cm作皮膚切口并予以游離，在皮膚與淺筋膜之間分離皮瓣，并解離乳腺及胸大肌筋膜深面，對(duì)胸大小肌之間、腋窩及鎖骨下的淋巴組織進(jìn)行清掃、整塊切除淋巴組織與脂肪，將胸背、胸長(zhǎng)神經(jīng)保留；創(chuàng)面止血后腋下、胸壁放置引流管，將皮瓣縫合后使用胸帶加壓包扎。

1.3數(shù)據(jù)處理：應(yīng)用SPSS19.0進(jìn)行檢驗(yàn)分析。計(jì)數(shù)資料表示為［n （%）］，計(jì)量資料表示為，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

87例行乳腺癌改良根治術(shù)患者中，共發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥21例（24.14%），其中包括7例（8.04%）皮下積液、6例（6.90%）皮瓣壞死、3例（3.45%）出血、2例（2.30%）腋窩血管/神經(jīng)受損、2例（2.30%）上肢水腫、1例（1.15%）上肢抬舉受限。

3　討 論

對(duì)患者出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行觀察，分析其原因并研究其防治措施。

3.1皮下積液：主要表現(xiàn)出手術(shù)位置皮瓣、腋窩腔內(nèi)積存液體，該并發(fā)癥具有較高的發(fā)生率，有報(bào)道顯示約15%左右乳腺癌手術(shù)患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)皮下積液［3］。皮下積液的主要原因是術(shù)后創(chuàng)面出現(xiàn)滲血、滲液而未能得到充分的引流導(dǎo)致積存，本文患者均由于創(chuàng)面滲出引流不暢導(dǎo)致。而術(shù)中電刀應(yīng)用不合理所產(chǎn)生的熱損傷致脂肪液化、術(shù)中止血不良、皮瓣與胸壁間沒(méi)有密切貼合均會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面在術(shù)后出現(xiàn)滲血、滲液等情況，同時(shí)術(shù)后包扎過(guò)緊、加壓壓力不均勻、引流管（孔）過(guò)細(xì)、引流管位置負(fù)壓等異常或過(guò)早拔出等均會(huì)導(dǎo)致滲出液積存皮下。根據(jù)這些原因提出以下防治措施，在臨床操作中進(jìn)一步重視術(shù)中徹底止血，對(duì)可查及的淋巴管道予以有效結(jié)扎，正確應(yīng)用電刀，電凝功率不宜過(guò)大，電刀移動(dòng)要快，避免熱損傷，在術(shù)后于腋下及胸壁雙管負(fù)壓引流，進(jìn)行負(fù)壓引流時(shí)需要加強(qiáng)對(duì)引流管狀況的監(jiān)視，避免扭曲、位置不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致引流不暢，達(dá)到拔管指征后再行拔除，同時(shí)加壓包扎要注意壓力適中、均勻，局部積液可穿刺抽液，而后加壓包扎。

3.2皮瓣壞死：皮瓣壞死亦是乳腺癌術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，相關(guān)研究顯示創(chuàng)緣皮瓣壞死率通常超過(guò)10%，而全層皮瓣壞死率則約為8%［4］。皮瓣壞死會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)口愈合延遲、繼發(fā)感染，或?qū)е律现馨退[的出現(xiàn)與加劇，進(jìn)而使住院時(shí)間延長(zhǎng)，影響患者康復(fù)［5］。導(dǎo)致皮瓣壞死的原因主要包括切口選擇或皮瓣游離不當(dāng)、縫合張力過(guò)大、包扎壓力過(guò)大或皮下積液等。由于乳腺腫瘤通常體積較大需要大范圍的切除皮膚，或所在位置不理想、游離不佳而導(dǎo)致皮瓣沒(méi)有充分的滑動(dòng)性、張力過(guò)大，進(jìn)而造成皮下血管網(wǎng)不暢通引起皮瓣壞死。因此在臨床操作中，需要注意對(duì)手術(shù)切口及皮瓣游離的選擇，要保障皮瓣的充足血供，在此基礎(chǔ)上兼顧美觀；游離皮瓣時(shí)要走行在皮膚與淺筋膜之間，遠(yuǎn)離切緣超過(guò)5 cm，逐漸增厚、不要過(guò)薄，平滑、均勻的完成游離；切口注意根據(jù)所在位置控制大小，避免張力過(guò)大，如縫合時(shí)發(fā)現(xiàn)張力較大可改為轉(zhuǎn)移皮瓣或植皮，以此來(lái)保證皮瓣的存活率及存活效果。

3.3出血：術(shù)后滲血、出血較為常見(jiàn)，通常由于術(shù)中未徹底止血、血管結(jié)扎不牢固、術(shù)后結(jié)扎脫落等原因?qū)е滦毓桥?、胸肌血管出血。由于乳腺癌根治術(shù)會(huì)造成較大的創(chuàng)面，對(duì)小血管損傷較多，尤其部分血管損傷后回縮未能及時(shí)結(jié)扎而在術(shù)后出血。因此對(duì)于這種情況，臨床上需要加強(qiáng)對(duì)術(shù)中出血的觀察，每個(gè)細(xì)微出血點(diǎn)都不要忽視，并且在沖洗創(chuàng)面后進(jìn)行再次檢查；同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意止血措施，術(shù)中可以加強(qiáng)電凝止血并注意觀察、及時(shí)結(jié)扎，對(duì)部分血管如內(nèi)乳動(dòng)脈穿支等壓力較高血管，不能一味使用電凝止血，結(jié)扎或縫扎止血較為安全，為了保障止血效果可采用多種止血方式聯(lián)合應(yīng)用，以加強(qiáng)止血效果。本組患者有3例術(shù)后出血，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施均妥善處理，其出血量均未超過(guò)100 mL，未發(fā)生大出血。

3.4腋窩血管、神經(jīng)受損：乳腺癌根治術(shù)需要進(jìn)行腋窩淋巴清掃，其清掃的徹底程度直接影響到該病日后復(fù)發(fā)情況，因此在臨床上通常較為重視該項(xiàng)操作，而腋靜脈沒(méi)有彈性且管壁較薄，在解剖該處區(qū)域、清掃淋巴結(jié)時(shí)容易傷及；且胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)等均容易受到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)，有時(shí)手術(shù)需要取舍并做必要犧牲而損傷相應(yīng)神經(jīng)，本文即有1例病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶對(duì)胸背神經(jīng)發(fā)生明顯的浸潤(rùn)而需要將其摘除以避免復(fù)發(fā)。針對(duì)該類并發(fā)癥，在手術(shù)中對(duì)腋窩區(qū)域進(jìn)行解剖時(shí)應(yīng)當(dāng)提高警惕，尤其在分離時(shí)注意對(duì)腋靜脈加強(qiáng)保護(hù)，同時(shí)注意其變異的細(xì)小分支通常會(huì)伴隨主干平行走行，不可輕易切斷。

3.5上肢淋巴水腫、抬舉受限：此類并發(fā)癥以往臨床發(fā)生率較高，但隨著術(shù)式的不斷改良、完善，目前已經(jīng)明顯降低，本組患者中僅有2例上肢淋巴水腫、1例上肢抬舉受限，發(fā)生率不到4%。主要由于手術(shù)對(duì)局部淋巴回流造成影響或靜脈內(nèi)形成血栓所致，包扎壓力過(guò)大也會(huì)造成上肢的水腫，進(jìn)而可能影響其生理功能。因此在手術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意避免牽拉擠壓靜脈以防受損形成血栓，解剖時(shí)減少鈍性分離避免損失組織、影響淋巴回流或造成擴(kuò)散。術(shù)后患側(cè)肢體抬高，以利于靜脈淋巴回流。如出現(xiàn)上肢淋巴水腫，避免患側(cè)上肢輸液。引流管拔除后，早期鍛煉行上肢抬舉運(yùn)動(dòng)。

由此可見(jiàn)，乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要包括皮下積液、皮瓣壞死、出血及上肢癥狀等，在對(duì)其發(fā)生原因進(jìn)行分析后，以此為基礎(chǔ)研究相應(yīng)的防治措施，可以進(jìn)一步加強(qiáng)臨床治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生。

［1］ 張軍祥.乳腺癌改良根治術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥原因分析及預(yù)防措施探討［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（2）：46-47.

［2］ 郭琳，王雪瑩，王強(qiáng)，等.乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死、患肢淋巴水腫的原因分析與預(yù)防對(duì)策［J］.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2012，16（2）：90-92.

［3］ 于永政，趙寧，趙輝，等.中心靜脈導(dǎo)管對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液引流的療效觀察［J］.臨床外科雜志，2012，20（5）：369.

［4］ 郭琳，王雪瑩，王強(qiáng)，等.乳腺癌改良根治術(shù)后并發(fā)癥原因分析與預(yù)防對(duì)策［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，15（9）：726-730.

［5］ 王連東，亓軍，孔亮，等.乳腺癌改良根治手術(shù)并發(fā)癥原因分析及預(yù)防對(duì)策［J］.河北醫(yī)學(xué)，2013，19（10）：1495-1498.

1671-8194（2016）21-0093-02

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