活血通絡(luò)論治高血壓腎病的研究進(jìn)展

靳曉華檀金川，2△（.河北醫(yī)科大學(xué)，河北石家莊05007；2.河北醫(yī)科大學(xué)河北省中醫(yī)院，河北石家莊0500）

·綜述·

活血通絡(luò)論治高血壓腎病的研究進(jìn)展

靳曉華1檀金川1，2△
（1.河北醫(yī)科大學(xué)，河北石家莊050017；2.河北醫(yī)科大學(xué)河北省中醫(yī)院，河北石家莊050011）

高血壓腎病為高血壓常見(jiàn)并發(fā)癥，治療失當(dāng)可造成終末期腎臟衰竭，近年來(lái)研究表明在西醫(yī)降壓基礎(chǔ)上加用活血通絡(luò)中藥對(duì)延遲腎臟病進(jìn)展療效顯著，適宜在臨床推廣應(yīng)用。

高血壓腎病絡(luò)脈瘀血活血通絡(luò)高血壓腎病為高血壓常見(jiàn)并發(fā)癥，系原發(fā)性高血壓引起的良性或惡性腎小動(dòng)脈硬化，患者多年高血壓病史，腎小管損傷早于腎小球，早期以夜尿增多為主癥，尿檢未見(jiàn)異常，臨床一旦出現(xiàn)夜尿增多應(yīng)引起足夠重視，避免造成不可逆轉(zhuǎn)腎臟損害，最終依賴(lài)腎臟替代療法。近年研究表明在西醫(yī)降壓基礎(chǔ)上加用中藥治療可顯著提高療效，中醫(yī)在辨證的基礎(chǔ)上，應(yīng)用活血通絡(luò)療效顯著［1-7］。筆者將從以下幾個(gè)方面論述活血通絡(luò)治療高血壓腎病的必要性。

1　瘀血阻絡(luò)為高血壓腎病重要病機(jī)

1.1從中醫(yī)絡(luò)病理論論治1）中醫(yī)絡(luò)病學(xué)的發(fā)展。絡(luò)脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的分支，包括十五別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)和血絡(luò)等，它具有滲灌血?dú)?、互滲津血、貫通營(yíng)衛(wèi)、保證經(jīng)氣環(huán)流等獨(dú)特的生理功能，是經(jīng)脈中氣血營(yíng)養(yǎng)臟腑組織的橋梁和樞紐。中醫(yī)絡(luò)脈學(xué)的發(fā)展以《內(nèi)經(jīng)》的經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，《靈樞·經(jīng)脈》曰“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，清《醫(yī)門(mén)法律·絡(luò)脈論》中有“十二經(jīng)生十二絡(luò)，十二絡(luò)生一百八十系絡(luò)，系絡(luò)生一百八十纏絡(luò)，纏絡(luò)生三萬(wàn)四千孫絡(luò)”?！端貑?wèn)·繆刺論》云“今邪客于皮毛，入舍于孫絡(luò)，留而不去，閉塞不通，不得入于經(jīng)，流溢大絡(luò)而生奇病”。說(shuō)明病變可通過(guò)絡(luò)脈達(dá)于全身，百病繼生。清代葉天士提出“久病入絡(luò)”，認(rèn)為邪氣襲人后，其傳變途徑“由經(jīng)脈繼及絡(luò)脈”?！督饏T要略》針對(duì)絡(luò)脈瘀阻病機(jī)，首創(chuàng)活血化瘀通絡(luò)與蟲(chóng)蟻捜剔通絡(luò)法，《金匱要略·血痹虛勞病脈證》中大黃蟄蟲(chóng)丸方首創(chuàng)蟲(chóng)類(lèi)藥物通絡(luò)之先河。2）瘀血阻絡(luò)為高血壓腎病形成關(guān)鍵。中醫(yī)對(duì)高血壓腎病未有明確記載，大致歸于“水腫”“眩暈”“腰痛”“虛勞”等范疇。清《臨證指南醫(yī)案》曰“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”。高血壓腎病患者多年高血壓病史，致脾腎兩虛，脾虛無(wú)力運(yùn)化水液，腎虛無(wú)力化氣行水，體內(nèi)水液積聚，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，無(wú)力行血而致瘀血。漢代張仲景《金貴要略·水氣病脈證并治》中提出“血不利則為水”，由此可見(jiàn)瘀血既為本病的病理產(chǎn)物，同時(shí)又是一個(gè)致病因素，其長(zhǎng)期作用于機(jī)體，使病機(jī)復(fù)雜、病證遷延難愈。

1.2從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)論治從腎臟的生理角度看，腎血管球?yàn)槿肭蛐?dòng)脈進(jìn)入腎小球后，分為4～6支，每支又再分出許多小分支，組成很多的血管團(tuán)（腎小球），出球后又分布于腎小管-間質(zhì)。高血壓腎病發(fā)生機(jī)制系長(zhǎng)期高血壓侵犯腎小球前小動(dòng)脈，引起入球小動(dòng)脈玻璃樣變，小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，造成小動(dòng)脈管腔狹窄，以致供血減少，發(fā)生缺血性腎實(shí)質(zhì)損害，致腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。高血壓腎病患者在缺血性腎單位不能正常工作的同時(shí)，健存的腎單位出現(xiàn)腎小球及腎小管代償性肥大，此時(shí)肥大的腎小球?qū)l(fā)生血流動(dòng)力學(xué)變化，出現(xiàn)三高狀態(tài)，即高壓力、高灌注和高濾過(guò)。過(guò)度的三高又將導(dǎo)致健存腎小球硬化從而加速腎功能損害。通過(guò)血流變及微循環(huán)學(xué)觀測(cè)，有學(xué)者指出“血瘀證”其實(shí)質(zhì)可能為機(jī)體血液流變或血液黏稠度異常而引起的機(jī)體血液循環(huán)障礙［8］。大量病理實(shí)驗(yàn)證明，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、血小板聚集、纖維蛋白滲出，最后新月體形成均與瘀血有關(guān)［9］。尿微量白蛋白對(duì)高血壓腎功能早期損害的診斷有重要意義［10-11］，長(zhǎng)期高血壓可引起腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常及腎小球臟層上皮細(xì)胞損傷，致使其基底膜的通透性增高，從而引起尿微量白蛋白。Da Silva As等認(rèn)為血流動(dòng)力學(xué)改變是誘發(fā)尿微量白蛋白的因素之一，長(zhǎng)期高血壓患者常伴有腎小球血管調(diào)節(jié)功能障礙，進(jìn)而加重高血壓，造成惡性循環(huán)［12］。田凱認(rèn)為，高血壓腎病患者血脂代謝異常，有利于體內(nèi)氧化自由基的產(chǎn)生，不僅可以直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，而且可以增強(qiáng)血液中炎性細(xì)胞對(duì)血管內(nèi)皮的黏附性，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生［13］。腎小球主要由細(xì)小動(dòng)脈構(gòu)成，高血壓導(dǎo)致腎病的原因就是細(xì)小動(dòng)脈的粥樣硬化，進(jìn)而使腎小球逐漸發(fā)生玻璃樣變性和纖維化壞死，而腎小管因長(zhǎng)期缺乏血液供應(yīng)而發(fā)生變形、萎縮［13-14］。據(jù)此筆者認(rèn)為血脂代謝的異常在一定程度上影響著高血壓腎病的形成與發(fā)展。

2　活血通絡(luò)治療的必要性

2.1活血通絡(luò)治療的優(yōu)勢(shì)《內(nèi)經(jīng)》曰“經(jīng)脈者，所以決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通”，“夫十二經(jīng)脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，學(xué)之所使，工之所止也”。趙玉庸教授提出“腎絡(luò)瘀阻”為慢性腎臟病的病機(jī)特點(diǎn)，治療時(shí)以疏通腎絡(luò)為關(guān)鍵，療效理想［15］。樂(lè)文才教授治療高血壓腎病在肝腎陰虛、肝郁血澀為主的高血壓腎病早期加用氣中理血、血中行氣之品，如川芎、延胡索、郁金、益母草、牛膝、虎杖等；在肺腎兩虛、血瘀水停為主的高血壓腎病中期，加用活血之丹參、牡丹皮、當(dāng)歸等，抑或選用補(bǔ)腎、活血、利水等功能兼有的益母草、牛膝、五加皮等；在五臟虛損、水瘀互結(jié)、痰毒流竄為主的高血壓腎病晚期，加用活血破血之三棱、莪術(shù)、穿山甲等，各期療效均顯著［16］。何永強(qiáng)認(rèn)為在具有化瘀之三棱、莪術(shù)組成的溫腎化痰方治療高血壓所致慢性腎功能衰竭效果滿(mǎn)意［17］。江偉等治療高血壓腎病時(shí)，以補(bǔ)益脾腎、平肝潛陽(yáng)為基礎(chǔ)加用活血化瘀藥物可改善腎動(dòng)脈硬化以及腎血流減少所致的腎臟微循環(huán)障礙，可調(diào)節(jié)腎小球的通透性，減少24 h尿蛋白定量，從而改善腎功能、修復(fù)損傷的腎組織［3］。針刺具有調(diào)節(jié)人體經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行的作用，腧穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的特殊部位。甯海燕、唐成林等指出，電刺激足三里、曲池、腎俞可降壓、改善腎小球率過(guò)濾，其治療原發(fā)性高血壓腎病大鼠的機(jī)制可能是通過(guò)降低血壓從而改善腎的高灌注、高壓力等對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損害［18］。

2.2現(xiàn)代藥理對(duì)活血通絡(luò)藥物的研究現(xiàn)代藥理研究指出當(dāng)歸、川芎中提取的阿魏酸鈉為一種新型的非肽類(lèi)內(nèi)皮素（ET）受體拮抗劑，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制ET-1和ET受體相結(jié)合，能減少血液中不正常內(nèi)皮素的釋放，改善血黏度及血小板聚集度，改善血液流變學(xué)，降低血總膽固醇及甘油三酯，減少患者尿蛋白，穩(wěn)定血白蛋白水平，從而保護(hù)腎功能，延緩腎小球的硬化［19-22］。臨床研究指出丹參提取物可抑制血小板的黏附、聚集與釋放，降低血黏度，增大腎血流量，降低腎缺血組織的再灌注損傷，減輕腎性尿蛋白。也可通過(guò)擴(kuò)張腎血管，降低腎毛細(xì)血管的阻力與出球動(dòng)脈的壓力，進(jìn)而降低腎內(nèi)高壓，降低尿蛋白［23-24］。梁德平證實(shí)紅花可顯著延長(zhǎng)腎組織細(xì)胞的缺氧存活時(shí)間，對(duì)抗異丙腎上腺素所致缺氧；抑制ADP和膠原誘導(dǎo)的體外及體內(nèi)的血小板聚集，促使大鼠纖維蛋白酶溶解而抑制機(jī)體血栓形成［25］?，F(xiàn)代研究證實(shí)水蛭可改善血液流變學(xué)，降低全血和血漿黏度，可改善凝血功能，降低血小板聚集率，抗炎、抗纖維化，改善腎功能等作用［26-27］。劉文雅、王曙東指出地龍具有抗凝血溶血栓的雙重作用，可降壓、降脂、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、保肝護(hù)腎、抗氧化、抗炎等［28］。

2.3活血通絡(luò)法與西醫(yī)結(jié)合治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療高血壓腎病，多以降壓藥物為主，雖然血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑與鈣離子拮抗劑的應(yīng)用在一定程度上可以降壓、降尿蛋白保護(hù)腎功能，但其效果不甚理想，尤其是在頑固性高血壓、患者依從性較差、患者腎功能有一定程度的受損等情況下。張英將76例高血壓腎病患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各38例，對(duì)照組予以常規(guī)西醫(yī)治療（予以卡托普利和氨氯地平口服，根據(jù)患者的血壓情況調(diào)整劑量，最大量為卡托普利150 mg/d，氨氯地平10mg/d，對(duì)血壓控制欠佳者可加用倍他洛克和吲達(dá)帕安），治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用中藥益腎化瘀湯治療（熟地黃20 g，丹參15 g，山茱萸15 g，桃仁10 g，紅花10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，益母草10 g，澤蘭10 g，生大黃10 g，牛膝15 g，甘草5 g，肝火偏亢者加用天麻10 g，鉤藤10 g，貧血者加阿膠10 g），通過(guò)觀察比較兩組治療后的綜合療效及腎功能的變化，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為86.8%，顯著高于對(duì)照組之76.3%（P《0.05）；兩組治療后血肌酐、尿素氮比較，治療組均優(yōu)于對(duì)照組（P《 0.05），提示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥益腎化瘀湯治療，可有效改善高血壓腎病患者的腎功能，提高療效［29］。高紅勤等將90例高血壓腎病患者隨機(jī)地分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組予常規(guī)西藥降壓治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服中藥健脾補(bǔ)腎方（含穿山龍、水蛭等活血通絡(luò)之品），觀察兩組療效及治療前后尿蛋白、尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量、血尿素氮、肌酐及血、尿β2-MG變化，發(fā)現(xiàn)治療蛋白尿總有效率治療組88%，顯著高于對(duì)照組之50%（P《0.05）；微量白蛋白尿治療總有效率治療組81%，顯著高于對(duì)照組之58% （P《0.05）；治療組24 h尿蛋白、尿微量白蛋白、血清肌酐、尿素氮、血β2-MG治療后均有顯著下降，對(duì)照組僅尿微量白蛋白、血清肌酐有明顯下降，治療組24 h尿蛋白、尿微量白蛋白、血肌酐改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P《0.05），提示常規(guī)西藥降壓聯(lián)合中藥健脾補(bǔ)腎方較單純應(yīng)用西藥降壓治療高血壓腎病療效明顯提升，可顯著降低蛋白尿，改善腎功能［30］。王建軍、趙魯艷隨機(jī)將108例高血壓腎病患者分為對(duì)照組（苯那普利）和觀察組（苯那普利+補(bǔ)肝益腎、活血通絡(luò)中藥），比較兩組患者的臨床效果，結(jié)果顯示對(duì)照組總有效率為74.07%，顯著低于觀察組之88.89%（P《0.05），提示中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓腎病的臨床療效較佳，值得推廣［2］。

3　展望

高血壓腎病為導(dǎo)致終末期腎病的重要原因之一，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，中西醫(yī)已在一定程度上融匯貫通，在西醫(yī)降壓基礎(chǔ)上運(yùn)用中醫(yī)辨證論治的思想施以活血通絡(luò)法對(duì)延緩腎臟病的進(jìn)展具有顯著療效，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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R544.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

1004-745X（2016）07-1350-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.027

（電子郵箱：jinxiaohuacaihong@163.com）

2015-12-14）