膿毒癥中西醫(yī)結合的臨床困惑與思考*

奚小土 曾瑞峰 丁邦晗 劉云濤 李?。◤V東省中醫(yī)院，廣東廣州510120）

膿毒癥中西醫(yī)結合的臨床困惑與思考*

奚小土 曾瑞峰 丁邦晗 劉云濤 李俊△
（廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510120）

自“拯救膿毒癥運動”提出以來，膿毒癥的發(fā)病率和死亡率仍居高不下。膿毒癥的基本病機是一個動態(tài)的過程，正邪消長，虛實轉(zhuǎn)化是臨床實踐必須高度重視的環(huán)節(jié)。根據(jù)膿毒癥進展的不同階段，需要不斷調(diào)整治療策略，在許多重要原則方面，中西醫(yī)學思維具有高度趨同性。隨著中西醫(yī)結合膿毒癥診治指南的普及與應用，中醫(yī)藥在膿毒癥治療中會發(fā)揮越來越重要的作用。

膿毒癥中西醫(yī)結合整體觀

【Abstract】Since Surviving Sepsis Campaign was proposed，sepsismorbidity and mortality stays in a high position.Mutualwaning and waxing between healthy qiand pathogenic factors，and the transformation between excess and deficiency was a procedure thatmust be highly valued in clinical practice.We needed to constantly adjust the treatment strategy.In many important principles，Chinese and Western medical thinking had a high degree of convergence.With the popularization and application of the guidelines for the diagnosis and treatment of sepsis （integrated TCM and Western Medicine），TCM would play a more and more important role in the treatment of sepsis.

【Key words】Sepsis；Integrated traditional Chinese and Westernmedicine；Holistic view

膿毒癥的發(fā)病機制存在多種假說，如全身炎癥網(wǎng)絡、免疫功能紊亂、凝血功能紊亂、腸道細菌/內(nèi)毒素移位及基因多態(tài)性等，病變涉及到呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、免疫、血液、內(nèi)分泌等諸多系統(tǒng)。越來越多的證據(jù)表明中醫(yī)藥干預本病有較好的療效［1］，膿毒癥相關的指南相繼產(chǎn)生或不斷更新，2014年中華醫(yī)學會頒布的《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》［2］首次納入中醫(yī)藥治療方案，中西醫(yī)結合治療日益引起廣泛的重視。面對復雜的臨床情況，簡要闡述筆者對中西醫(yī)結合診治膿毒癥的困惑與思考。

1　膿毒癥相關的困惑

自“拯救膿毒癥運動”開展以來，膿毒癥指南不斷修訂與完善，但膿毒癥的病死率遠未達到降低25%的目標，發(fā)病率和死亡率仍居高不下，膿毒癥相關研究也成為當今危重癥領域研究的熱點和難點。指南中推薦治療膿毒癥的手段相當豐富，包括病因治療、液體復蘇、免疫調(diào)理、營養(yǎng)支持、活化蛋白C和選擇性腸道去污等20余種方法和手段，這在單一疾病的治療中可能是不多見的?！胺椒ǘ嗾f明治療的難度大，方法多等于沒方法”，是相當多臨床醫(yī)師面對這一疾病的共同感受。臨床醫(yī)師在面對膿毒癥時易產(chǎn)生如下困惑。

1.1膿毒癥的發(fā)病率死亡率為何居高不下［3-4］膿毒癥治療的手段和方法越來越豐富，指南的更新越來越快，對膿毒癥的重視程度越來越高，但仍然能感受到膿毒癥病例的增加，這種困惑確是一種客觀實際，也與現(xiàn)實的社會和環(huán)境因素有關。如抗生素濫用導致耐藥菌株增加，感染難以控制；人口老齡化，伴隨而來的是慢性疾病和基礎疾病增多；器官移植患者使用免疫抑制藥物，使機體免疫功能受到抑制；腫瘤患者放化療對自身免疫系統(tǒng)的破壞；不安全食品引起的消化系統(tǒng)或全身性機能減退；人工假體的使用增加以及現(xiàn)代治療技術的侵入性操作增加了感染的機會；免疫缺陷疾病如AIDS，不良生活習慣如酒精、毒品濫用，節(jié)食后營養(yǎng)不良等等，均可導致免疫系統(tǒng)的功能受損或減退。這些情況都成為了膿毒癥的易患因素，所以會造成臨床醫(yī)生膿毒癥增多的感受。膿毒癥指南推薦的治療手段豐富，但并不能阻止膿毒癥向嚴重膿毒癥的轉(zhuǎn)變甚至死亡。有相當一部分患者會進展為嚴重膿毒癥、膿毒癥休克甚至MODS，仍然存在較高的死亡率，這與本病的嚴重程度和缺乏特效的治療手段有關［5］。

1.2指南提出的治療方案是否應嚴格執(zhí)行指南提供規(guī)范化、具有循證醫(yī)學證據(jù)的治療方案，指南的推廣應用，一定程度上改善了膿毒癥的預后，但是從全球范圍來看，各地對指南的理解執(zhí)行不盡一致，原因有客觀條件的因素，也與指南本身的不斷完善修訂有關。如指南中有關液體復蘇方案的，《新英格蘭醫(yī)學雜志》2014年初連續(xù)發(fā)表了3篇膿毒癥休克復蘇治療的相關文章，分別探討了基于早期目標導向性治療（EDGT，PROCESS研究）［6］、高目標血壓（SEPSISPAM試驗）［7］、白蛋白聯(lián)合晶體復蘇（ALBIOS試驗）［8］對患者近期死亡率的影響。結果EDGT并未顯示優(yōu)勢，SEPSISPAM試驗也顯示目標MAP并不影響28 d死亡率，ALBIOS試驗仍然沒有預后獲益的證據(jù)，雖然白蛋白的使用可能有改善。類似的問題還表現(xiàn)在糖皮質(zhì)激素的使用時機、劑量等等方面，因此指南仍然具有時間局限性，很多細節(jié)需要更多的臨床證據(jù)，可能會被進一步的證據(jù)修正。

2　膿毒癥癥治中西醫(yī)認識的趨同性

中醫(yī)學沒有膿毒癥的病名，總體可歸于“熱病”范疇，雖然在不同階段或不同基礎病也可用相應的病名，但不離一個“毒”字。由于膿毒癥的基本病機是一個動態(tài)的過程，正邪消長，虛實轉(zhuǎn)化是臨床實踐必須高度重視的環(huán)節(jié)。

整體觀、衡動觀、辨證觀是中醫(yī)認識治療疾病的精髓，現(xiàn)代指南中對膿毒癥的認識和治療也強調(diào)動態(tài)辨證的思維方法，根據(jù)膿毒癥進展的不同階段而不斷調(diào)整治療策略，是中西醫(yī)思維上的趨同；中醫(yī)診治疾病更重視的是患病的“人”，而不是人患的“病”，這與現(xiàn)代對膿毒癥診治中高度重視宿主自身的因素也是不謀而合；中醫(yī)的辨證論治強調(diào)治療的個體化，符合膿毒癥治療指南中強調(diào)患者個體差異以及醫(yī)生的臨床思維，二者的治療理念殊途同歸。中醫(yī)治未病中“未病防病，既病防變”與現(xiàn)代指南中阻斷膿毒癥進展的理念有異曲同工之妙；中醫(yī)益氣活血解毒通腑等綜合治療膿毒癥的方法，與指南中“集束化”治療原則就不只是巧合；再如中藥組方的君藥是針對主病主癥起主要作用，可對應集束化治療中的液體復蘇、抗生素治療等，臣藥是輔助君或加強君藥，并針對兼病兼癥，可對應集束化治療中的對抗炎性介質(zhì)、調(diào)節(jié)免疫等，佐藥是輔佐前二者起作用，或制約前二者毒性的藥物，可對應集束化治療中的糾酸、護肝、CVVH等；使藥作為引經(jīng)藥，具有調(diào)和諸藥的作用，可對應集束化治療中的血管活性藥物、制酸、支持治療等。

3　中醫(yī)藥治療膿毒癥療效顯著

3.1痰熱清注射液一項關于痰熱清注射液［9］治療全身炎癥反應綜合征的系統(tǒng)評價認為與對照組相比，痰熱清組總有效率提高，認為其治療全身炎癥反應綜合征效果較好。

3.2血必凈注射液一項2509例（含有膿毒癥704例，嚴重膿毒癥768例，MODS 1037例）的血必凈注射液Ⅳ期臨床試驗的前瞻性多中心臨床研究表明［10］，常規(guī)治療基礎上加用血必凈能提高膿毒癥及MODS患者的生存率，不良事件較少，安全性較高。另一項納入14個RCT的867例患者的針對血必凈對凝血系統(tǒng)影響的Meta［11］分析顯示血必凈可改善患者的凝血功能。臨床證據(jù)顯示血必凈與烏司他?。?2］聯(lián)用時能明顯縮短重癥膿毒癥的機械通氣時間、ICU住院時間和APACHEⅡ評分，顯著降低PCT、TNF-α、IL-6、LPS等炎性指標。

3.3參附注射液2013年1篇關于參附注射液針對膿毒性休克的系統(tǒng)評價［13］，在常規(guī)治療的基礎上加用參附注射液可以提高感染性休克患者的血壓。2015年發(fā)表的關于參附注射液治療膿毒性休克的12個RCT 的Meta［14］分析顯示，參附注射液較常規(guī)治療措施能更有效提高膿毒性休克患者的平均動脈壓，降低過快的心率，降低血乳酸水平和死亡率。

3.4參麥注射液參麥注射液對各個階段的膿毒癥皆有治療作用。一項1108例［15］的臨床研究證實參麥注射液對全身炎癥反應綜合征（SIRS）具有較好的療效；對于嚴重膿毒癥患者，參麥注射液與烏司他丁聯(lián)用［16］可改善患者早期舌下微循環(huán)，并可利用舌下微循環(huán)來評估患者預后情況；對于膿毒性休克，參麥注射液［17］可升高患者的平均動脈壓，減慢心率，改善組織灌注，減少補液量及血管活性藥物的用量。

4　結語

膿毒癥是全球面臨的共同挑戰(zhàn)，雖然在診斷和治療上取得了很大進展，但其發(fā)病率和死亡率仍居高不下。隨著對本病研究的不斷深入，中西醫(yī)對膿毒癥的認識、理念出現(xiàn)了更多的趨同性，中醫(yī)藥的治療也體現(xiàn)出了獨特的優(yōu)勢，臨床及科研均取得了可喜的進步，繼續(xù)規(guī)范嚴謹?shù)呐R床科研設計與實驗室研究，是中醫(yī)藥治療膿毒癥研究的方向，中醫(yī)藥治療膿毒癥擁有非常廣闊的前景。

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C linical Confusion and Reflection on the Treatment of Sepsis w ith Integrated Traditional Chinese and W estern M edicine

XI Xiaotu，ZENG Ruifeng，DING Banghan，et al.Guangdong Hospital of Chinese Medicine，Guangdong，Guangzhou 510120，China.

R631文獻標志碼：A

1004-745X（2016）07-1323-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.018

廣東省科技廳項目（2013B021800238，412029239016）；廣東省自然基金項目（S2013040013679）
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（電子郵箱：lijun1401@163.com）

2016-03-10）