以微創(chuàng)胸外科為中心的肺癌綜合診療模式

何建行

1 手術(shù)的整體微創(chuàng)方案

肺癌治療從傳統(tǒng)單一方法發(fā)展到現(xiàn)代個(gè)體化微創(chuàng)肺癌根治術(shù)，這是一個(gè)慢慢發(fā)展的過程，正如所謂的個(gè)體化醫(yī)學(xué)，個(gè)體化外科的發(fā)展大家既期待，又迷茫。如今如何可以精確的切除病患位置，又可以做到功能的最大保護(hù)，這是我們臨床大夫經(jīng)常思考的問題。

在臨床中，患者發(fā)現(xiàn)有肺癌，然后進(jìn)行臨床分期，可以分為兩部分：可手術(shù)和不可手術(shù)。對(duì)于不可手術(shù)的患者，之后要進(jìn)行組織或液體活檢，得到基因類型，指導(dǎo)以后的治療?？墒中g(shù)的患者要到外科，以前外科采用的是標(biāo)準(zhǔn)切口，所有患者都是同樣的切口，但是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)要根據(jù)腫瘤大小確定切口大小，還需確定切口的多少，以及采用的方法。所以個(gè)體化外科首先得是個(gè)切口。手術(shù)是一個(gè)難得的打開人體的機(jī)會(huì)，所以要考慮如何使手術(shù)其不僅僅是切除的過程，還要是綜合多種方法聯(lián)合治療的過程，如何把不同的方法都融合到打開切口的過程當(dāng)中去，所謂的結(jié)合術(shù)中放療、術(shù)中消融、術(shù)中冷凍、胸腔內(nèi)的用藥等。

以前手術(shù)中采用的是全身麻醉，如今是高選擇性麻醉技術(shù)，做右側(cè)胸腔可以只麻醉右側(cè)胸腔，甚至于手術(shù)切口只影響兩個(gè)肋間，只麻醉兩個(gè)肋間。大全麻把全身從腦袋到各個(gè)器官都麻了，而高選擇的麻醉肺部手術(shù)會(huì)影響軀干的神經(jīng)系統(tǒng)，但不會(huì)影響呼吸、消化系統(tǒng)或泌尿等其他系統(tǒng)。

所以在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念下，外科治療會(huì)更加細(xì)化，麻醉方法細(xì)分，切口細(xì)分，切除位置細(xì)分，切除方法細(xì)分，放管方法細(xì)分，放尿管也要細(xì)分，就是所謂的越細(xì)分越精準(zhǔn)。

在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的時(shí)代，外科醫(yī)生具有明顯優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樗麄兛梢阅玫綐颖?，然后可以進(jìn)行基因檢測(cè)，確定患者是否需要做輔助性治療，若需要，采用哪種輔助治療方法更好，哪種方法配伍更好，那種方法副作用和毒副反應(yīng)更少，哪種方法性價(jià)比更好。肺癌切除入路的微創(chuàng)以前的切口是標(biāo)準(zhǔn)切口，后來發(fā)展為腔鏡，2004年以后，發(fā)展為8種個(gè)體化切口。

我們2013年在歐洲胸心外科雜志發(fā)表了一篇文章，研究并發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)切口比傳統(tǒng)的開胸具有生存優(yōu)勢(shì)，而且并發(fā)癥更少[1]。何教授發(fā)表文章后不到一年，BMJ也發(fā)表了一篇相關(guān)文章[2]，Lancet Oncology邀請(qǐng)我們對(duì)其進(jìn)行評(píng)述[3]。

肺癌切除靶器官的微創(chuàng)切口的變化只是微創(chuàng)的第一步，還要考慮對(duì)靶器官的影響。周圍型腫瘤以前是做肺葉切除，如今是做不同肺段切除，5種個(gè)體化微創(chuàng)切除方式替代單一肺葉切除。另外，根據(jù)腫瘤大小，如小于2 cm，小于1.5 cm或小于1 cm，采取不同的切除方法。對(duì)于中央型/局部晚期腫瘤，以前只有全肺切除，如今6種個(gè)體化微創(chuàng)切除-重建方法替代單一全肺切除。將來，亞肺葉切除、跨肺葉切除和單肺葉切除會(huì)越來越多。個(gè)體化精準(zhǔn)切除手術(shù)，如雙袖狀切除術(shù)、全腔鏡隆突切除重建術(shù)，只是把該切的切掉，保留肺組織。手術(shù)切除是一個(gè)很好的機(jī)會(huì)，因?yàn)榘讶说纳眢w打開了，所以要將其做成很好的綜合治療，可以通過這個(gè)切口進(jìn)行術(shù)后放療，好處是低能量，而且絕對(duì)到位。術(shù)后放療是個(gè)體化精準(zhǔn)切除手術(shù)的有利補(bǔ)充。

麻醉如今醫(yī)學(xué)發(fā)展很快，可以進(jìn)行不插管手術(shù)，麻醉也可以進(jìn)行無氣管插管麻醉。我們希望將來可以像內(nèi)科一樣，通過靜脈麻醉就可以進(jìn)行肺部切除。麻醉方法從傳統(tǒng)的全麻，發(fā)展到高選擇性麻醉，現(xiàn)在由4種個(gè)體化麻醉方式替代單一氣管插管全身麻醉。這種變化的優(yōu)勢(shì)是，患者在最大限度切除腫瘤以后可以快速康復(fù)?；颊咴谛g(shù)后4 h就可以下病床，還有患者在進(jìn)行自主呼吸麻醉縱膈鏡下氣管切除重建術(shù)后3 h就可以下床行走[4]。

手術(shù)工具創(chuàng)新——裸眼3D-胸腔鏡手術(shù)（videoassisted thoracic surgery, VATS）在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，外科醫(yī)師需要看的更清楚，所以開發(fā)了裸眼3D的腔鏡系統(tǒng)，能使清晰度提高50%以上，亮度提高，更重要的是使醫(yī)生沒有疲勞感、頭暈。我們?cè)谶@個(gè)系統(tǒng)方面已經(jīng)做了一年的研究，臨床上應(yīng)用也超過一年，因?yàn)榭梢钥吹酶宄梢赃M(jìn)行很多高難度的手術(shù)，如腔鏡下的隆突切除重建，腔鏡下的自主呼吸麻單孔隆突切除重建術(shù)等。

2 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

以精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)目標(biāo)要求主導(dǎo)的全程管理，在微創(chuàng)胸外科、微創(chuàng)根治術(shù)中，應(yīng)該將這種精確的理論灌輸?shù)矫總€(gè)環(huán)節(jié)中，所以在每個(gè)腫瘤中心或腫瘤醫(yī)院，做外科的必須建立組織庫和細(xì)胞庫。我們醫(yī)院做了8萬多份的肺癌生物標(biāo)本庫，10,000多份臨床的完整手術(shù)相關(guān)病歷數(shù)據(jù)，之后建立肺癌術(shù)后預(yù)后的預(yù)測(cè)模型，可以預(yù)測(cè)生存，劃分復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)輔助化療等。最重要的是區(qū)分患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，僅建議容易復(fù)發(fā)的患者做輔助治療，避免陪綁治療。我們先后在柳葉刀和美國腫瘤臨床等雜志上發(fā)表了跨人種的術(shù)后預(yù)測(cè)模型，為這項(xiàng)工作奠定了理論基礎(chǔ)[5,6]。此外，還可以進(jìn)行跨組學(xué)研究、代謝組學(xué)及臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化。這些基礎(chǔ)研究和臨床的結(jié)合非常重要，所以需要搭建聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室平臺(tái)。在靶點(diǎn)研究中檢測(cè)很重要，但更重要的是時(shí)間，應(yīng)該考慮如何加快檢測(cè)速度。如何做到，3天或一周內(nèi)就完成所有的基因檢測(cè)。

3 總結(jié)

應(yīng)將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)思路應(yīng)用于外科及相關(guān)領(lǐng)域（包括圍手術(shù)期管理、麻醉、手術(shù)技術(shù)等），對(duì)疾病的診斷、技術(shù)的適應(yīng)癥等進(jìn)行細(xì)分，哪怕亞類中只有1%的患者，都篩選出來，從而真正實(shí)現(xiàn)個(gè)體化醫(yī)療，也就是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的最高境界。