肛裂的診治

劉嚴(yán)峰　何蛟　魏茂華　于藝　范中寶（.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，遼寧大連 60；.遼寧省人民醫(yī)院普外科）

肛裂的診治

劉嚴(yán)峰1何蛟1魏茂華1于藝1范中寶2
（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，遼寧大連 116011；2.遼寧省人民醫(yī)院普外科）

文章介紹肛裂的診治。

肛裂；病因；臨床表現(xiàn)；診斷；鑒別診斷；治療

肛裂是消化道出口從齒線到肛緣這段最窄的肛管組織表面裂開、反復(fù)不愈的一種疾病。肛裂最常見的部位是肛門的前后正中，以前正中為多。肛裂的發(fā)病率約占肛腸病的20%，多以年輕人為主，但肛裂更青睞女性，尤其是年輕女性。我國(guó)女性發(fā)病率約是男性的1.8倍，日本大腸肛門會(huì)志報(bào)告的結(jié)果是1.6倍。

1　病因

1.1大便異常 肛裂的首要病因?yàn)閬碜酝饬Φ臎_擊或摩擦。如果糞便過粗過硬，此時(shí)肛門適應(yīng)性較差，會(huì)使肛管裂開。研究發(fā)現(xiàn)，不僅是便秘，腹瀉也會(huì)產(chǎn)生肛裂，占肛裂誘因的4%～7%。

1.2內(nèi)括約肌痙攣 內(nèi)括約肌張力高，可造成肛管靜息壓明顯增高，如此時(shí)肛門的舒展性不夠，當(dāng)干硬的糞便通過時(shí)，會(huì)產(chǎn)生裂口。內(nèi)括約肌受到糞便殘?jiān)湍c液刺激，發(fā)生痙攣，導(dǎo)致劇烈疼痛。肛門內(nèi)括約肌張力升高的主要原因有以下幾點(diǎn)。

1.2.1炎癥刺激 腸道、肛管或肛竇發(fā)生炎癥時(shí)，刺激內(nèi)括約肌緊張。

1.2.2酸性糞便刺激 胃酸過多會(huì)刺激腸黏膜導(dǎo)致胃或十二指腸潰瘍、胃痙攣疼痛。糞便一般呈堿性，當(dāng)菌群失調(diào)時(shí)糞便成酸性，刺激肛門內(nèi)括約肌發(fā)生痙攣。

1.2.3括約肌外露 此種情況較少。

1.2.4情緒異常 如氣憤、緊張時(shí)。

1.3缺血 當(dāng)肛門裂口不愈合或反復(fù)發(fā)作時(shí)才稱肛裂，而局部缺血是肛裂的最重要原因，導(dǎo)致缺血的原因有以下兩點(diǎn)。

1.3.1血管分布 供應(yīng)肛門局部的血來自于肛門動(dòng)脈，而肛門動(dòng)脈從兩側(cè)向中間分布，在肛門前后交叉，結(jié)果在肛門前后形成兩個(gè)分布薄弱區(qū)。

1.3.2內(nèi)括約肌痙攣 肛管張力過大，血液循環(huán)差。

1.4解剖缺陷 肛門外括約肌在肛管前后形成2個(gè)三角形裂隙，對(duì)肛管缺乏足夠的支撐，當(dāng)糞便撞擊時(shí)可產(chǎn)生裂。值得注意的是，肛裂的發(fā)生是在長(zhǎng)期、多種病因積累的基礎(chǔ)上造成的，這些因素包括肛管皮膚彈性的降低、血液供應(yīng)障礙、前后壁易于損傷、內(nèi)括約肌適應(yīng)性降低、肛?fù)p傷等。

2　臨床表現(xiàn)

2.1疼痛 是肛裂的最主要癥狀，疼痛的程度和持續(xù)的時(shí)間預(yù)示著肛裂的輕重。糞便刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢，造成便后嚴(yán)重的燒灼樣或刀割樣疼痛，可放射到臀部、會(huì)陰部、骶尾部或大腿內(nèi)側(cè)。一次典型的肛裂疼痛過程是：疼痛→緩解→高峰→緩解→再疼痛。便后數(shù)分鐘疼痛緩解，此期稱疼痛間歇期。之后因內(nèi)括約肌痙攣，產(chǎn)生劇痛，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，此時(shí)病人會(huì)坐立不安，難以承受，直至括約肌疲勞后，肌肉松弛，疼痛逐漸緩解。待到再次排便時(shí)，疼痛再次發(fā)生。

2.2便血 以排便時(shí)滴血或便后紙上擦血為主，血色鮮紅，不會(huì)像痔瘡一樣出現(xiàn)噴血，很少發(fā)生大出血。肛裂便血也會(huì)周期性反復(fù)發(fā)作。

2.3便秘 很多肛裂病人本身就有便秘，一些病人在患肛裂后因肛門疼痛恐懼排便，久而久之引起糞便更為干硬，產(chǎn)生便秘，便秘又可使肛裂加重，如此往復(fù)形成惡性循環(huán)。

3　分期

肛裂根據(jù)病情輕重可以分為三期。

3.1Ⅰ期肛裂 也稱初發(fā)肛裂，即新鮮肛裂或早期肛裂。肛管皮膚表淺損傷，創(chuàng)口周圍組織基本正常。

3.2Ⅱ期肛裂 也稱單純肛裂。肛管已形成潰瘍性裂口，但無合并癥，無肛乳頭肥大、哨兵痔及皮下瘺管等。

3.3Ⅲ期肛裂 即指陳舊性肛裂，裂口呈陳舊性潰瘍，合并肛乳頭肥大及哨兵痔，或伴有皮下瘺管及肛隱窩炎癥等。

4　檢查

肛裂檢查也很簡(jiǎn)單，不需要特殊設(shè)備，在肛腸科門診即能完成。但要注意，可看、可觸，但不要隨便用肛鏡，避免造成病人更大痛苦和肛門撕裂傷。

4.1看

4.1.1看“哨兵痔” 肛裂病人一般都會(huì)在肛緣前后側(cè)長(zhǎng)贅皮，這在臨床被形象稱為“哨兵痔”，是肛裂的重要標(biāo)志之一。

4.1.2看裂口 位于肛門的前后正中位置，需要輕輕把肛門牽開才能看到。查看裂口是否新鮮，深度如何。有時(shí)會(huì)看到裂口內(nèi)是白色的，這說明比較深，已經(jīng)裂到內(nèi)括約肌表面的筋膜組織。

4.2摸 肛裂指診一定要輕、緩、柔。

4.2.1摸肛管緊張度 指套多放潤(rùn)滑油，輕輕放入肛管，感受肛管的緊張度，借此判斷肛裂的嚴(yán)重程度。肛管張力過大，即使沒有裂口，也應(yīng)該治療。

4.2.2摸瘢痕組織和瘺管 瘢痕組織輕重預(yù)示肛裂的病程和預(yù)后。肛裂合并的皮下瘺也需要指診來判斷。

4.2.3摸肛乳頭 肛裂病人盡量不要用肛鏡，可以用手指去檢查是否有肛乳頭肥大。

5　鑒別診斷

肛裂和肛門皸裂不是一種疾病。肛門皸裂是肛門濕疹、肛周皮炎及肛門瘙癢癥長(zhǎng)期不愈致肛周皮膚皮革樣變后的繼發(fā)病，疼痛輕、出血少，其裂口分布于肛周皮膚，比較淺，數(shù)量較多。

6　治療

6.1藥物治療 Ⅰ期肛裂采取藥物治療一般可以控制或治愈。

6.1.1軟化大便 增加膳食纖維的攝入，養(yǎng)成按時(shí)排便的好習(xí)慣，保持大便通暢，中斷惡性循環(huán)，緩解疼痛，解除括約肌痙攣。大便秘結(jié)可加用潤(rùn)腸通便藥物，服用益生菌類。

6.1.2涂藥 常用藥物有麻醉、促裂口愈合及緩解括約肌痙攣三類。

6.1.2.1麻醉類 利多卡因凝膠等。

6.1.2.2促裂口愈合類 痔瘡膏、重組人表皮生長(zhǎng)因子等。

6.1.2.3緩解括約肌痙攣類 目前主要有兩種藥。①地爾硫卓軟膏：鈣通道阻滯劑，如果沒有市售可以自制，用30 mg的地爾硫卓片劑碾碎后與15 g凡士林混勻配成。地爾硫卓作為鈣通道阻滯劑，可通過抑制細(xì)胞外鈣離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，起到擴(kuò)張血管并解除平滑肌痙攣的作用，該藥主要用于口服治療心絞痛和高血壓。制成膏劑外涂于肛裂局部，也可以緩解內(nèi)括約肌痙攣，降低肛管壓，改善血液循環(huán)，使肛裂愈合。②硝酸甘油軟膏：也可以自制，0.5 mg的硝酸甘油片劑碾碎后與2.5 g凡士林混勻配成。硝酸甘油具有抑制神經(jīng)遞質(zhì)而起松弛平滑肌、擴(kuò)張血管的作用。該藥有頭痛等不良反應(yīng)，如果較明顯，應(yīng)停藥。據(jù)報(bào)道，這兩種藥的治愈率可達(dá)50%～90%。

6.2簡(jiǎn)易治療

6.2.1擴(kuò)肛 擴(kuò)肛主要適用Ⅰ、Ⅱ期肛裂。用手指或器械（可以用肛腸科常用的喇叭口肛門鏡）擴(kuò)張肛門。此方法操作簡(jiǎn)便，對(duì)緩解肛門劇痛有一定效果，但會(huì)復(fù)發(fā)，且可并發(fā)肛門血腫、出血、短時(shí)間內(nèi)肛門失禁等不良反應(yīng)。操作應(yīng)輕柔，切忌粗暴，應(yīng)多放潤(rùn)滑的油膏。在病人能承受的情況下，循序漸進(jìn)。

6.2.2注射肉毒桿菌毒素 適用于各期肛裂。使用時(shí)將A型肉毒素用0.9%氯化鈉溶液稀釋后，注射于裂口兩側(cè)的內(nèi)括約肌處。A型肉毒素是一種極其強(qiáng)烈的神經(jīng)毒素，肛門內(nèi)括約肌局部注射后，通過阻斷神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜乙酰膽堿釋放，導(dǎo)致化學(xué)性去神經(jīng)作用及局部肌肉麻痹，從而降低肌肉的緊張度，改善局部供血，達(dá)到愈合肛裂的目的。A型肉毒素是一種安全有效的生物制劑，局部少量注射后大部分迅速與該處肌肉相結(jié)合，極少量毒素進(jìn)入血循環(huán)后即被清除，不會(huì)導(dǎo)致全身中毒反應(yīng)。

6.3手術(shù)治療 肛裂切除肛管松解術(shù)，這是臨床最安全可靠的手術(shù)方法。適用于Ⅱ、Ⅲ期肛裂，手術(shù)目的是切除肛裂及其附屬物，對(duì)肛管做降壓處理。

7　預(yù)后

經(jīng)過藥物或手術(shù)的治療，絕大多數(shù)病人會(huì)治愈，只有極少數(shù)病人會(huì)反復(fù)發(fā)作。

8　預(yù)防

保持輕松愉悅的心態(tài)很重要。對(duì)便秘的治療和預(yù)防是預(yù)防肛裂復(fù)發(fā)的最重要途徑。注意肛門清潔衛(wèi)生，養(yǎng)成便后及時(shí)清洗肛門的衛(wèi)生習(xí)慣，有肛竇炎、肛乳頭炎、肛周濕疹、肛周皮膚病等肛周炎癥性疾病應(yīng)及時(shí)治療。做到這些就可有效預(yù)防肛裂的發(fā)生和復(fù)發(fā)。

R657.1

A

1672-7185（2016）08-0011-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.08.005

2016-04-12）