先天性大皰性表皮松解癥診斷及治療進展

于靈 馮素英

210042南京，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 皮膚病研究所皮膚科

·綜述·

先天性大皰性表皮松解癥診斷及治療進展

于靈 馮素英

210042南京，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 皮膚病研究所皮膚科

先天性大皰性表皮松解癥是一組以皮膚脆性增加、輕微摩擦或外傷即可導致皮膚或黏膜水皰、糜爛為共同特點的遺傳性皮膚病。目前該病可分為4型，即單純型、交界型、營養(yǎng)不良型和Kindler綜合征型。診斷方面，提倡“洋蔥皮診斷方法”，即先進行免疫熒光定位，而后針對性進行基因檢測明確致病基因位點。治療上要加強護理，藥物、手術對癥治療可緩解不適癥狀。細胞、蛋白、基因治療等方面研究不斷深入有望為患者帶來希望，及時進行產前診斷，避免不良后果的發(fā)生。

大皰性表皮松解；熒光抗體技術，直接；免疫組織化學；基因檢測；藥物療法；基因療法

先天性大皰性表皮松解癥（epidermolysis bullosa，EB）是一組遺傳性疾病，以皮膚脆性增加、輕微摩擦或外傷即可導致皮膚或黏膜水皰、糜爛為臨床特點。近年來，EB的分型進行了多次修訂，逐步建立起較為完善的分型方法，同時在診斷及治療方面的研究也不斷深入。

一、分型

根據(jù)靶蛋白和超微結構中皮膚裂隙位置的不同，目前EB可分為4型：單純型EB（EBS，表皮內裂隙）、交界型EB（JEB，裂隙位于透明板）、營養(yǎng)不良型EB（DEB，裂隙位于致密板下層）、Kindler綜合征（混合型，裂隙位于表皮內、透明板和致密板下層）［1］。各個型別有多個亞型，其中有很多是以人名進行命名的，由于EB亞型較多，且分型復雜，以人名命名的亞型給臨床醫(yī)生診斷帶來一定的困難，因此這些以人名命名的亞型逐漸被以臨床特點命名的亞型所取代，例如Weber?Cockayne被局限型EBS取代，原Cockayne?Touraine型和Pasini型被刪除等［2］。2008年EBS被分為基底層上亞型和基底層亞型，基底層亞型新增一種由編碼肌張力異常蛋白和表皮大皰性類天皰瘡抗原1（BPAG1?e）的DST基因突變引起的常染色體隱性EB，同時新增常染色體顯性JEB［3］。

二、診斷

EB的診斷方法可大致分為透射電鏡、免疫熒光定位、免疫組化定位、致病基因檢測。近年來，EB的診斷已逐漸從以透射電鏡為主轉變?yōu)槭褂妹庖邿晒饣蛎庖呓M化定位，而后進行相應基因測序確定致病基因位點，這種方法被稱為“洋蔥皮診斷方法”［2］，層層深入，最終確定致病基因位點，與傳統(tǒng)全面篩查致病基因相比明顯減少了花費，縮短了診斷時間。

1.透射電鏡：既往透射電鏡被認為是先天性大皰性表皮松解癥患者診斷的金標準，使用透射電鏡可以明確患者水皰出現(xiàn)的部位，從而對患者進行分型，再根據(jù)相應臨床表現(xiàn)、病史、家族史等基本可以明確患者EB型別及可能受累基因，從而對患者的預后進行初步判斷。盡管透射電鏡對于診斷EB有很大幫助，但是此項檢查需要專業(yè)的檢查設備，取樣標本需要特殊的保存液，花費大，耗時長，更重要的是需要熟悉皮膚超微結構的專業(yè)技術人員進行結果判讀，限制了該方法的廣泛應用，只有少數(shù)專業(yè)機構可以開展此項檢查。

2.免疫熒光定位標記：由于透射電鏡應用的限制性，相應基底膜自身抗體和表皮抗原的發(fā)現(xiàn)以及商品化基底膜自身抗體的生產，免疫熒光標記分層定位診斷EB的方法被重新提出，并被認為可以作為替代透射電鏡進行EB的定位診斷的首選方法［1］。該方法與透射電鏡相比更加方便、簡潔，且可操作性強，判讀結果相對容易，易得到廣泛推廣。方法為取新鮮水皰部位皮損制成冰凍切片，然后通過抗原抗體反應對皮損相應部位進行熒光標記，根據(jù)熒光標記部位判斷水皰發(fā)生的位置，從而對EB患者進行分型，更加有針對性地進行相應突變基因檢測和預后判斷。目前可使用熒光標記角蛋白5、角蛋白14、Ⅳ型膠原、層黏連蛋白332、整合素α6β4、Ⅶ型膠原等，可選用幾種或多種皮膚結構相關蛋白進行熒光顯色，通過判斷水皰位置或熒光強弱及是否缺失對疾病進行分型判斷。當然，對于某些型別的EB（如：常染色體顯性營養(yǎng)不良型EB等）的判斷較為困難，必要時可行透射電鏡檢查［4］。盡管該方法可能存在不足，但Berk等［5］研究表明，使用免疫熒光標記定位可以作為EB的一線診斷方法。使用免疫熒光標記定位診斷EB的敏感性（97%）明顯高于透射電鏡（80%）［6］。

3.免疫組化定位標記：免疫組化也是一種可選用的方法，原理與免疫熒光相似。因為EB患者發(fā)病年齡較小，患兒父母可能拒絕多次取材，免疫組化可以應用石蠟包埋過的標本標記，給這些患者的定位診斷提供了一種可能，避免反復或多次取材，但其敏感性及特異性較透射電鏡及免疫熒光稍差。Petronius等［7］研究發(fā)現(xiàn)，使用透射電鏡可以將95%的EB分為三大類，而使用免疫組化的方法可分類診斷85%的EB患者，其中SEB達71%（10/14），JEB達100%（14/14），DEB達82%（9/11）。因此，免疫組化也可作為一種常規(guī)診斷EB并進行亞型分類的方法，尤其對于取材有限的患者可以使用該方法進行定位診斷。

4.致病基因檢測：EB是一種遺傳性疾病，進一步診斷需明確致病基因位點。但是此類疾病受累基因較多，若行全部相關基因測序，篩查耗費巨大，一般家庭難以承受。因此，通過上述透射電鏡、免疫熒光或免疫組化標記定位可初步判斷患者可能受累基因，從而有針對性地進行基因定位診斷，明確致病基因，確定分類。當然，若患兒高度懷疑為嚴重泛發(fā)常染色體隱性營養(yǎng)不良型EB（RDEB）時，直接進行基因測序確診更為經濟、高效、合理［2］。隨著分子指紋圖譜的建立，臨床醫(yī)生可以更好地進行遺傳咨詢，幫助患兒家庭進行產前診斷，同時盡可能指導患兒治療。

三、治療

1.護理：應根據(jù)患兒具體情況，制定個體化護理與治療方案。穿寬松質軟的衣服和鞋子，使用繃帶、護墊、手套等保護好易受摩擦部位，減少運動，避免其反復受傷；使用不黏附的軟硅膠泡沫進行傷口護理，并用其分隔每個手指，避免其殘毀和融合；對于糜爛、破潰的地方，及時清潔傷口，避免繼發(fā)感染；若病情累及其他系統(tǒng)，需多學科共同護理［8］。Petersen等［9］研究發(fā)現(xiàn)，使用鹽水浴可以顯著減輕洗浴時的疼痛，同時減少患兒皮膚感染的發(fā)生。

2.藥物治療：癢疹樣營養(yǎng)不良型EB經常伴有瘙癢，可短期局部使用中效糖皮質激素，口服抗組胺藥，低劑量加巴噴丁或普瑞巴林為二線治療，嚴重者可使用環(huán)孢素、沙利度胺或局部使用他克莫司等。對于出現(xiàn)疼痛者，需根據(jù)患兒的年齡、精神狀態(tài)、疼痛程度等綜合評估，局部可使用表面麻醉劑，若疼痛短暫輕微，可口服對乙酰氨基酚治療，若疼痛劇烈，必要時可服用阿片類藥物，羥嗪和咪達唑侖也可幫助緩解疼痛，在兒童患者也可使用氯胺酮止痛［8］。

皮下注射粒細胞集落刺激因子在某些DEB患者中可以促進傷口愈合，尤其對于常規(guī)治療失敗的患者可以嘗試該治療方法［10］。

3.手術治療：EB患兒多從小發(fā)病，經常會出現(xiàn)皮膚糜爛、破潰，必要時傷口可行皮膚移植，也可行羊膜移植［11］。若護理不佳，反復多次潰瘍后，患兒皮膚往往遺留攣縮性瘢痕，手足尤為顯著，最終導致關節(jié)攣縮、并指、畸形等，這時需要及時進行外科手術治療，從而避免上述癥狀的發(fā)生及相關功能的影響［12］。在EB中部分亞型可引起食管攣縮、幽門閉鎖等，當出現(xiàn)上述癥狀時也需行外科手術。對于經久不愈、反復潰瘍的EB患者，尤其是RDEB患者，其發(fā)生鱗狀細胞癌的風險顯著增加，此時同樣需要通過外科手術治療。Diociaiuti等［13］報道3例使用電化學方法成功治療RDEB并發(fā)鱗狀細胞癌患者，提示電化學療法也可作為治療EB繼發(fā)鱗狀細胞癌的一種有效方法。

4.細胞治療：可分為局部和系統(tǒng)細胞治療。局部細胞治療指局部皮內注射角質形成細胞、成纖維細胞或間充質干細胞進行治療，而系統(tǒng)細胞治療主要指骨髓移植和臍帶血造血細胞移植。Wong等［14］研究發(fā)現(xiàn)，在RDEB患者無水皰處皮膚局部皮內注射同種異體成纖維細胞可使患者COL7A1基因表達上調，同時也可增加Ⅶ型膠原。但皮內注射患者較痛苦，且操作較為困難。有研究將成纖維細胞注入小鼠靜脈內，其產生的Ⅶ型膠原可聚集至皮膚，從而減輕皮膚間黏附缺陷［15］。Kim等［16］分別用來自臍帶血、骨髓及外周血的間充質干細胞局部注射治療傷口，在注射第8天發(fā)現(xiàn)，傷口閉合程度分別為58%、42%、22%，說明同種細胞來源不同，治療效果也有區(qū)別。誘導患者特異性多能干細胞，然后進行基因編輯，同樣也是一種潛在可行的治療方法，它通過將自體分離細胞如成纖維細胞或角質形成細胞誘導成為多能干細胞進行基因編輯，從而糾正細胞內COL7A1突變基因，修復真表皮黏附［17］。

研究表明，骨髓造血干細胞移植對于RDEB患者有顯著的治療效果，骨髓移植術后患者皮膚中Ⅶ型膠原數(shù)量增多，真表皮間連接增加，水皰形成減少，治療效果可維持約4年［18］。但是該方法同樣存在一定的風險，需要進行免疫抑制，且需找到合適的配型，對于嚴重危及生命的EB患者，骨髓造血干細胞移植可作為一種系統(tǒng)治療的選擇。也可使用臍帶血造血細胞移植，該方法與骨髓造血干細胞移植相比，取材較易，感染及發(fā)生移植物抗宿主病的風險相對較小，且不需嚴格配型［19］。

5.蛋白治療：蛋白替換治療也不失為一種治療方法，局部或靜脈注射含有Ⅶ型膠原的蛋白制品對于基底膜帶形成錨原纖維也有一定的作用。但值得注意的是，這些蛋白若來自哺乳動物，則可能會引起排異反應。因此，為了避免排異反應的發(fā)生，人們開始使用同種異體成纖維細胞來產生大量Ⅶ型膠原供患者使用，盡管該方法仍處于試驗階段，仍然給EB患者的治療帶來了希望。已有商品化重組Ⅶ型蛋白用于治療RDEB患者，目前尚處于臨床試驗階段。盡管該方法會重建錨原纖維，增加真表皮間的黏附，但仍需監(jiān)測相應不良反應，如機體可能會產生抗體等［20］。

6.基因治療：RDEB是由于編碼真表皮連接錨原纖維重要結構Ⅶ型膠原的COL7A1基因突變導致的一種嚴重的大皰性表皮松解癥亞型。人們設想通過體外培養(yǎng)由病毒介導糾正的無基因缺陷的自體細胞，移植入體內，使其發(fā)揮正常的功能，從而糾正真表皮黏附異常［21］，該研究仍處于臨床前期，且多需要通過病毒介導，存在一定風險。有研究者通過培養(yǎng)自體已通過回復鑲嵌的未受累皮膚角質形成細胞，使用多能干細胞誘導其分化［22］，從而治療自體皮膚黏附功能障礙。

一項關于JEB的研究使用逆轉錄病毒為載體，將LAMB3基因插入到自體角質形成細胞，培養(yǎng)后行皮膚移植，隨訪6年，移植物仍表達層黏連蛋白332，且皮膚連接緊密［23］，證明該方法有效。

7.其他治療：對于伴有長期難以愈合傷口的EB患者，有報道使用CO2激光進行微剝脫式分次換膚治療有效［24］。Swartling等［25］發(fā)現(xiàn)，對于EBS患者足部注射肉毒素可減少水皰形成。Tadini等［26］成功將同種異體臍帶血血小板凝膠外用皮損處治療DEB，可促進傷口愈合，對于合并雙重感染、體液丟失的新生兒DEB，是一種安全有效的治療選擇。

8.產前診斷：曾有于孕17～20周進行胎兒皮膚組織活檢，透射電鏡或單克隆抗體免疫熒光等手段進行產前診斷。隨著基因診斷技術的發(fā)展，從絨毛膜組織或羊水細胞中提取胎兒DNA進行產前診斷逐漸成為主流方法。絨毛膜取樣可于孕10～12周進行，而羊水取樣可于孕12～15周進行，在明確致病基因的基礎上進行產前診斷，優(yōu)生優(yōu)育。姜薇等［27］已在國內成功開展首例常染色體隱性遺傳營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥的產前診斷。

四、結語

隨著研究的不斷深入，EB的分型也不斷規(guī)范化，“洋蔥皮診斷方法”的應用可以更加經濟、高效、合理地幫助EB患者明確診斷和亞型分類，及時了解疾病的嚴重程度及可能存在的并發(fā)癥，采取有效預防措施，盡可能避免不必要的畸形及更加嚴重后果的發(fā)生。同時，治療方法的不斷探索也將給EB患兒帶來新的希望。

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Update on the diagnosis and treatment of inherited epidermolysis bullosa

Yu Ling,Feng Suying
Department of Dermatology,Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China

Inherited epidermolysis bullosa（EB）is a group of hereditary skin diseases characterized by increases in skin brittleness and being prone to skin blisters or erosions when the skin is exposed to slight friction or injury.At present,it is classified into four types,namely EB simplex,junctional EB,dystrophic EB and Kindler syndrome.An"onion skinning"approach is recommended for the diagnosis of inherited epedermolysis bullosa,in which,immunofluorescence mapping is performed firstly,and causative genetic loci are then determined through detection of relevant genes.In its treatment,skin care should be intensified,and medical or surgical treatment may be used to alleviate symptoms.Further development of cell?,protein?and gene?based therapies is expected to bring hope to patients via realization of timely prenatal diagnosis and avoidance of adverse consequences.

Epidermolysis bullosa;Fluorescent antibody technique,direct;Immunohistochemistry;Genetic testing;Drug therapy;Gene therapy

Feng Suying,Email:suying_f@yahoo.com

馮素英，Email：suying_f@yahoo.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.07.019

2015?07?29）

（本文編輯：尚淑賢）