后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)聯(lián)合3種輸尿管膀胱壁內(nèi)段切除方式在上尿路尿路上皮癌中的應(yīng)用體會(huì)

岳 峰* 王 霞王斯炎江 彬

（1.大連市友誼醫(yī)院泌尿外科，遼寧 大連 116001；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科，遼寧 大連 116027）

后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)聯(lián)合3種輸尿管膀胱壁內(nèi)段切除方式在上尿路尿路上皮癌中的應(yīng)用體會(huì)

岳 峰1* 王 霞1王斯炎2江 彬1

（1.大連市友誼醫(yī)院泌尿外科，遼寧 大連 116001；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科，遼寧 大連 116027）

目的探討后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)聯(lián)合3種輸尿管膀胱壁內(nèi)段切除方式治療上尿路尿路上皮癌的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 臨床收集2008年1月至2014年12月我院行后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)的患者84例，分別采用以下3種不同術(shù)式進(jìn)行：后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除+下腹部Gibson切口膀胱袖狀切除術(shù)+下腹部切口取腎，共39例；后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)+經(jīng)尿道膀胱袖狀電切+腰部切口取腎，共35例；后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)+經(jīng)尿道鈥激光膀胱袖狀環(huán)切+腰部切口取腎，共10例。術(shù)后定期行吡柔比星膀胱灌注化療。結(jié)果84例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間135分鐘，平均出血量73.9 mL，平均引流管留置時(shí)間2.5 d，平均留置導(dǎo)尿管時(shí)間5.6 d，平均住院時(shí)間8.4 d，所有患者術(shù)后均安返病房，術(shù)后均無(wú)高熱、失血性休克、漏尿等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后病理均為尿路上皮癌，其中高級(jí)別51例，低級(jí)別33例，輸尿管末端癌細(xì)胞浸潤(rùn)3例。術(shù)后78例患者接受隨訪，平均隨訪24.9個(gè)月，2年疾病特異生存率100%，5例患者術(shù)后半年內(nèi)發(fā)現(xiàn)新生膀胱腫瘤，并行膀胱腫瘤電切術(shù)，2例患者突發(fā)腦血管病，其中1例死亡，3例輸尿管癌末端癌細(xì)胞浸潤(rùn)患者術(shù)后半年出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，給予局部放療+全身化療。余患者在隨訪期無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。無(wú)切口種植。結(jié)論 后腹腔鏡聯(lián)合3種不同輸尿管膀胱壁內(nèi)段切除術(shù)式治療上尿路尿路上皮癌創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、效果可靠，患者術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)安全易行，適合臨床推廣。

尿路上皮癌；輸尿管腫瘤；腎盂癌；腹腔鏡

我國(guó)以后腹腔入路為主。對(duì)于如何處理輸尿管膀胱壁內(nèi)段以及取腎切口的選擇，方法各有優(yōu)點(diǎn)，如何保證在惡性腫瘤手術(shù)無(wú)瘤原則的基礎(chǔ)上手術(shù)更為微創(chuàng)、患者恢復(fù)更快，切口疝發(fā)生率更低。收集本單位2008年1月至2014年12月我院行后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)的84例患者的臨床資料。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料：本組84例患者，男55例，女29例；年齡42～75歲，平均年齡（50±6.8）歲。術(shù)前診斷為單純腎盂癌35例，29例輸尿管中、上段癌，20例輸尿管下段癌。15例患者術(shù)前無(wú)明顯臨床癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)，69例患者有不同程度的血尿癥狀或腰痛。術(shù)前均行彩超、尿脫落細(xì)胞、CTU或MRU及膀胱鏡檢查，確定無(wú)膀胱腫瘤，術(shù)前臨床分期cTl～3N0M0。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除聯(lián)合下腹部Gibson切口膀胱袖狀切除法：全身麻醉成功后，留置尿管，取側(cè)臥折刀位，腰部墊高，常規(guī)消毒鋪巾。常規(guī)后腹腔鏡腎癌根治入路及后腹腔空間建立，脂肪囊外游離患腎、保留患側(cè)腎上腺，夾閉并切斷腎蒂血管，顯露輸尿管，游離輸尿管至髂嵴上緣，結(jié)扎輸尿管，創(chuàng)面沖洗，止血徹底，留置引流管，撤鏡，清點(diǎn)手術(shù)器械，擠出后腹腔氣體，退Troca，縫合切口?；颊吒难雠P位，患側(cè)墊高，取患側(cè)下腹部Gibson切口，長(zhǎng)約10 cm，推開腹膜，進(jìn)入后腹腔，將患腎從切口取出，繼續(xù)向下游離輸尿管至膀胱壁，鉗夾提起膀胱壁并切除輸尿管壁內(nèi)段，完整取出切除腎及輸尿管全長(zhǎng)，可吸收線縫合膀胱壁切口，留置引流管，縫合切口。

1.2.2 經(jīng)尿道膀胱袖狀切除聯(lián)合后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)：全身麻醉成功后，取截石位，膀胱電切鏡下找到患側(cè)輸尿管開口，用等離子電切環(huán)切除輸尿管口，使用針狀電極將輸尿管膀胱壁內(nèi)段充分切開游離，直至可見膀胱外脂肪組織，將輸尿管口電凝形成一個(gè)上尿路“封閉系統(tǒng)”，這樣可以減少腫瘤細(xì)胞種植風(fēng)險(xiǎn)，將輸尿管推出膀胱外，止血徹底，留置導(dǎo)尿管。轉(zhuǎn)側(cè)臥位，行后腹腔鏡下腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)，具體步驟同上述方法，盡量向下游離至膀胱電切處，將末端輸尿管拖出，擴(kuò)大腰部切口至8 cm，取出腎及輸尿管全長(zhǎng)標(biāo)本，止血徹底，留置引流管，縫合切口。

1.2.3 經(jīng)尿道鈥激光膀胱袖狀環(huán)切聯(lián)合后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)：全身麻醉成功后，取截石位，經(jīng)尿道置入鈥激光切割鏡，明確患側(cè)輸尿管開口，將光纖探頭通過(guò)激光切割鏡操作通道，送到膀胱內(nèi)，調(diào)整激光光斑位置，在距輸尿管開口周邊0.5 cm處環(huán)形或半環(huán)形汽化切割開正常黏膜及黏膜下層，肌層，直到顯露膀胱外脂肪，調(diào)整激光功率，應(yīng)用激光汽化輸尿管口處黏膜以形成一個(gè)上尿路“封閉系統(tǒng)”，將輸尿管推出膀胱外輸尿管末端與膀胱分離，止血徹底，留置導(dǎo)尿管。轉(zhuǎn)側(cè)臥位，行后腹腔鏡下腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)，具體步驟同上述方法。

2 結(jié) 果

84例患者手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間125（105～240）min，平均出血量73.9（50～210）mL，平均引流管留置時(shí)間2.5（2～5）d，平均留置導(dǎo)尿管時(shí)間5.6（4～8）d，平均住院時(shí)間8.4（6～10）d，所有患者術(shù)后均安返病房，術(shù)后均無(wú)高熱、失血性休克、漏尿等嚴(yán)重并發(fā)癥，均未接受輸血治療。術(shù)后病理均為尿路上皮癌，其中高級(jí)別51例，低級(jí)別33例，輸尿管末端癌細(xì)胞浸潤(rùn)3例。拔除尿管前常規(guī)進(jìn)行一次吡柔比星膀胱灌注治療。術(shù)后78例患者接受隨訪，平均隨訪24.9個(gè)月，2年疾病特異生存率100%，5例患者術(shù)后半年內(nèi)發(fā)現(xiàn)新生膀胱腫瘤，并行膀胱腫瘤電切術(shù)。2例患者突發(fā)腦血管病，其中1例死亡。3例輸尿管癌末端癌細(xì)胞浸潤(rùn)患者術(shù)后半年出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，給予局部放療+全身化療，3例患者出現(xiàn)中到重度切口疝，均為腰部切口取腎患者，均為老年女性，腰部肌肉相對(duì)薄弱的患者容易出現(xiàn)切口疝，給予扎寬腰帶對(duì)癥治療。余患者在隨訪期無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。無(wú)切口種植。

3 討 論

上尿路尿路上皮癌主要包括腎盂癌、輸尿管癌，臨床發(fā)病率較低，但惡性度高。臨床上少部分患者無(wú)任何癥狀，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)；大部分患者常以血尿或腰痛等癥狀就診，門診檢查時(shí)對(duì)于較小的上尿路腫瘤常會(huì)出現(xiàn)漏診的情況，需要臨床醫(yī)師對(duì)血尿和腰痛加以重視。

后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外治療上尿路尿路上皮癌的通用術(shù)式，對(duì)于輸尿管膀胱壁內(nèi)段的切除，通過(guò)不斷的技術(shù)改良，本著直視、無(wú)瘤的外科原則。我科篩選了3種不同的術(shù)式進(jìn)行嘗試?？偟捏w會(huì)就是：①經(jīng)尿道膀胱袖狀切除不論使用激光還是電切，切除效率高，適合輸尿管中上段和腎盂的腫瘤手術(shù)[1]；②對(duì)于輸尿管下段或末端腫瘤則建議采用后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除聯(lián)合下腹部Gibson切口膀胱袖狀切除法相對(duì)更為合理，更加符合無(wú)瘤原則，同時(shí)也避免腰部切口疝的并發(fā)癥出現(xiàn)[2]。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者通過(guò)完全經(jīng)腹的術(shù)式切除腎輸尿管全長(zhǎng)及膀胱壁內(nèi)段輸尿管，這時(shí)術(shù)中需要增加一個(gè)輔助Troca和使用Endo-GIA或Ligasure來(lái)對(duì)輸尿管末端進(jìn)行處理[3]。由于后腹腔入路優(yōu)點(diǎn)較突出，目前完全經(jīng)腹腔的手術(shù)國(guó)內(nèi)只有部分單位開展，不過(guò)經(jīng)腹腔入路特別適合后腹腔有手術(shù)病史，或特別肥胖矮小，后腹腔空間較小的患者進(jìn)行選擇。

總之，后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)聯(lián)合3種不同的輸尿管膀胱壁內(nèi)段切除術(shù)式是目前經(jīng)典的治療上尿路尿路上皮癌的術(shù)式，手術(shù)微創(chuàng)，時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，符合無(wú)瘤原則，手術(shù)安全易行，將會(huì)逐漸取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)。

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R737.13

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1671-8194（2016）36-0081-02

*通訊作者：E-mail： joe_top_1@hotmail.com