未觸及睪丸隱睪的腹腔鏡手術(shù)體會(huì)

段光琦 王 嘯 劉 潔 唐 睿 隨幫志

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院小兒外科，蕪湖 241000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

未觸及睪丸隱睪的腹腔鏡手術(shù)體會(huì)

段光琦*王 嘯 劉 潔 唐 睿 隨幫志

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院小兒外科，蕪湖 241000)

目的 探討腹腔鏡在未觸及睪丸隱睪患兒中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取2007年12月～2014年6月診療的未觸及睪丸的隱睪患兒40例(45側(cè))，根據(jù)患兒情況在腹腔鏡下行相應(yīng)手術(shù)治療。腹腔內(nèi)睪丸33例(38側(cè))，其中行一期睪丸下降固定術(shù)29例(33側(cè))，分期睪丸下降固定術(shù)4例(5側(cè))；精索血管進(jìn)入腹股溝管6例(6側(cè))，行腹股溝區(qū)探查術(shù)；1例(1側(cè))腹腔內(nèi)見(jiàn)輸精管呈盲端，鏡下切除。 結(jié)果 40例(45側(cè))均手術(shù)順利。手術(shù)時(shí)間34～65 min，平均46 min。術(shù)后住院時(shí)間2～5 d，平均3.2 d。40例隨訪6～24個(gè)月，平均8.7月。睪丸回縮至陰囊上方4例，睪丸萎縮1例，陰囊水腫、血腫3例，無(wú)睪丸扭轉(zhuǎn)壞死。 結(jié)論 腔鏡技術(shù)暴露清楚，解剖明確，不易損傷周圍組織，對(duì)患兒創(chuàng)傷較小，有助于提高睪丸下降固定的成功率，尤其對(duì)腹腔內(nèi)盲端輸精管和很高位置的睪丸有較好的治療效果，對(duì)治療小兒高位隱睪具有重要的臨床價(jià)值。

隱睪； 未觸及； 腹腔鏡

體檢觸不到睪丸的隱睪占隱睪患兒的20%，其中30%睪丸在腹腔內(nèi)[1～3]，部分在腹腔高位、內(nèi)環(huán)口附近或腹股溝管內(nèi)，部分缺如。以往多靠查體、B超、CT檢查，然后進(jìn)行腹股溝區(qū)探查手術(shù)，常常找不到睪丸或不能處理腹腔內(nèi)的輸精管盲端。我們回顧分析2007年12月～2014年6月完成的腹腔鏡高位隱睪手術(shù)40例45側(cè)資料，探討腹腔鏡手術(shù)在體檢觸不到睪丸病兒中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組40例(45側(cè))，年齡1～12歲，平均4.2歲。右側(cè)22例，左側(cè)13例，雙側(cè)5例。術(shù)前兩位有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)師在患兒仰臥位、立位或雙腿交叉蹲坐位、兩腿分開、髖呈外展位時(shí)，未能在腹股溝區(qū)及附近部位觸及睪丸。均行經(jīng)腹B超檢查，但不能明確睪丸有無(wú)及其位置。術(shù)前診斷均明確為隱睪。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：隱睪診斷明確，體檢未能觸及睪丸，B超未明確睪丸有無(wú)，排除合并心肺等重要臟器功能障礙、先天性疾病、其他泌尿系統(tǒng)相關(guān)疾病者。

1.2 方法

氣管插管全麻，取頭低臀高仰臥位，臍中央瘢痕入路，置入5 mm trocar，建立CO2氣腹，腹腔鏡探查內(nèi)環(huán)口和睪丸情況。① 33例腹腔內(nèi)看到睪丸，其中睪丸在內(nèi)環(huán)口附近29例(33側(cè)，4例為雙側(cè))，可一期引降至陰囊，腹腔內(nèi)腹腔鏡下游離精索、輸精管，陰囊小橫切口沿腹股溝管方向皮下置血管鉗，腔鏡直視下在內(nèi)環(huán)口處入腹腔將睪丸一期固定于陰囊，切斷睪丸引帶26例，3例引帶長(zhǎng)不影響下降給予保留；4例睪丸在內(nèi)環(huán)口上方2 cm以上，分期下降固定，其中3例分兩期，第一期先腹腔內(nèi)結(jié)扎精索血管，6個(gè)月后行二期手術(shù)觀察睪丸是否成活，成活者翻轉(zhuǎn)下降固定(2例)，萎縮者切除(1例)，1例雙側(cè)者分3次手術(shù)，先做一側(cè)精索結(jié)扎，6個(gè)月后探查該側(cè)睪丸成活，行翻轉(zhuǎn)下降固定，同時(shí)結(jié)扎對(duì)側(cè)精索，再過(guò)6個(gè)月做對(duì)側(cè)睪丸下降固定。② 1例單側(cè)腹腔內(nèi)輸精管呈盲端，另置2個(gè)3 mm trocar，鏡下切除輸精管盲端。③精索出腹股溝6例，其中內(nèi)環(huán)口閉合4例，未閉合2例，均行腹股溝小切口進(jìn)一步探查，其中3例(單側(cè))為盲端，給予切除，3例有睪丸，異位在恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)上方，按傳統(tǒng)手術(shù)給予游離精索切斷引帶，固定到陰囊皮膚下。

術(shù)后常規(guī)抗生素3～5 d，3個(gè)月復(fù)查B超，對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)睪丸體積小的患兒，術(shù)后1個(gè)月開始注射hCG 1000 U/次，2次/周，10次為1個(gè)療程。

2 結(jié)果

40例(45側(cè))患兒均手術(shù)順利。33例腹腔內(nèi)看到睪丸，其中睪丸在內(nèi)環(huán)口附近29例(4例為雙側(cè))，內(nèi)環(huán)口上方大于2 cm 4例(1例雙側(cè))；腹腔內(nèi)精索血管、輸精管為盲端1例；精索出內(nèi)環(huán)口6例(內(nèi)環(huán)口閉合4例)。手術(shù)時(shí)間34～65 min，平均46 min。術(shù)后住院時(shí)間2～5 d，平均3.2 d。40例隨訪6～24個(gè)月，平均8.7月。睪丸回縮至陰囊上方4例。睪丸萎縮1例，二期手術(shù)切除。陰囊水腫、血腫3例，未處理，自吸收。無(wú)睪丸扭轉(zhuǎn)壞死。

3 討論

3.1 診斷

B超和CT對(duì)于診斷高位隱睪的準(zhǔn)確率較低[4]，盲目腹股溝區(qū)探查手術(shù)可能找不到睪丸，或容易引起睪丸下降困難，強(qiáng)行牽拉易引起睪丸萎縮，因此，如何提高體檢觸不到睪丸的確診率和治愈率是治療本病的關(guān)鍵。腹腔鏡是較好的檢查手段，診斷準(zhǔn)確率達(dá)95%～100%[5,6]。腹腔鏡監(jiān)視下分離睪丸及其精索也比較準(zhǔn)確，創(chuàng)傷較小。診斷方面，正常人內(nèi)環(huán)口所見(jiàn)：發(fā)育良好精索血管與輸精管匯合進(jìn)入內(nèi)環(huán)口，鞘狀突閉合良好。體檢觸不到睪丸的隱睪腹腔鏡觀察，一般有以下幾種情況[4]：①內(nèi)環(huán)口上方可見(jiàn)精索血管盲端或分散。②發(fā)育很差的精索血管進(jìn)入內(nèi)環(huán)口，鞘狀突未閉時(shí)可將5 mm腹腔鏡伸入其內(nèi)探查，以便了解是否有睪丸及其發(fā)育情況，鞘狀突已閉合而有睪丸的情況比較少見(jiàn)，是否需要探查存在爭(zhēng)議[5]。本組6例均進(jìn)行探查，3例找到了睪丸，可見(jiàn)精索出內(nèi)環(huán)口仍有必要探查。特別是雙側(cè)隱睪的患兒，無(wú)惡變傾向的睪丸盡量保留。③發(fā)育較好的精索血管進(jìn)入內(nèi)環(huán)口，特別是見(jiàn)到精索血管與輸精管匯合，常提示腹股溝區(qū)有睪丸，應(yīng)該進(jìn)行腹股溝區(qū)探查。④睪丸在腹腔內(nèi)，睪丸位于內(nèi)環(huán)口附近比較多見(jiàn)，即低位腹腔型隱睪，高位腹腔型隱睪少見(jiàn)；⑤睪丸橫跨異位，即兩個(gè)睪丸位于同側(cè)，但有各自的精索及輸精管。通過(guò)腹腔鏡探查確定睪丸是否存在、發(fā)育情況、位置高低和精索長(zhǎng)度，才能準(zhǔn)確選擇手術(shù)方法。

3.2 手術(shù)

腹腔鏡下見(jiàn)精索血管盲端就提示睪丸缺如，無(wú)須做腹股溝區(qū)手術(shù)探查；輸精管為盲端、發(fā)育很差有惡變傾向的睪丸在腹腔鏡下切除非常方便，特別是停留在腹腔內(nèi)睪丸；發(fā)育較好的睪丸，腹腔鏡下判斷精索長(zhǎng)短是很容易的，一般進(jìn)入腹股溝區(qū)睪丸進(jìn)行一期睪丸下降固定術(shù)完全沒(méi)有問(wèn)題，內(nèi)環(huán)口附近睪丸腹腔段精索游離充分，能牽引到對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口，一般進(jìn)行一期睪丸下降固定術(shù)也沒(méi)有多大問(wèn)題。高位腹腔型隱睪的精索常較短，進(jìn)行一期睪丸下降固定術(shù)較困難，輸精管動(dòng)脈和睪丸引帶、提睪肌血運(yùn)情況很難判斷，首選的方法是分期睪丸下降固定術(shù)[6，7]，主要是擔(dān)心勉強(qiáng)切斷精索血管進(jìn)行一期睪丸固定術(shù)，術(shù)后睪丸血液供應(yīng)不足，睪丸萎縮或壞死。所以一般不要貿(mào)然分離睪丸和精索，在精索高位簡(jiǎn)單分離精索血管后用雙重絲線高位束狀結(jié)扎，6～12個(gè)月后做分期睪丸下降固定術(shù)是比較明智的[8]。Agrawal等[9]建議睪丸位于內(nèi)環(huán)2.5 cm以上時(shí)應(yīng)行分期睪丸下降固定術(shù)。Docimo等[10]認(rèn)為分期睪丸下降固定術(shù)的最終成活率不足77%。Moursy等[11]報(bào)道腹腔型隱睪行睪丸固定術(shù)(低位，即睪丸可牽至對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口)和Flower-Stephens分期手術(shù)(高位，即睪丸不能達(dá)對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口)成功率分別是100%和88%，提出腹腔鏡治療腹腔型隱睪安全有效。Esposito等[12]對(duì)行分期睪丸下降固定術(shù)后10～17 d的患兒進(jìn)行隨訪，83%的患側(cè)睪丸存活，但是仍然較對(duì)側(cè)睪丸小。本組隨訪結(jié)果也提示腹腔型低位隱睪更適合行腹腔鏡下精索游離睪丸固定術(shù)。另外，鏡下游離腹腔段精索時(shí)需切除精索、輸精管表面腹膜和組織才能充分游離精索，鏡下視野清晰，較容易辨別輸精管、精索動(dòng)靜脈，不能損傷這些重要器官血管[13]。共同的經(jīng)驗(yàn)是游離精索表面時(shí)盡量進(jìn)行鈍、銳性分離，少用電凝，防止血管損傷閉塞[14,15]。我們認(rèn)為對(duì)于雙側(cè)均為高位隱睪患兒，優(yōu)選分3次手術(shù)，第一次手術(shù)只做一側(cè)精索高位結(jié)扎，第二次手術(shù)下移該側(cè)睪丸，同時(shí)結(jié)扎對(duì)側(cè)精索，第三次再做這一側(cè)的睪丸下移，這樣避免雙側(cè)同時(shí)發(fā)生萎縮或壞死。本組1例分期睪丸下降固定術(shù)后睪丸萎縮可能與精索血管彌散，過(guò)多鉗夾精索，用電凝止血，分期損傷多，血供少有關(guān)；4例睪丸回縮可能與小兒年齡>2周歲，腹股溝距離長(zhǎng)，腹腔內(nèi)精索游離不充分或本身很短，以及早期技術(shù)不夠成熟有關(guān)，有待進(jìn)一步總結(jié)?？傊骨荤R手術(shù)治療小兒高位隱睪是最佳選擇。

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(修回日期：2015-12-21)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Experience of Laparoscopy for Impalpable Testis in Children

DuanGuangqi,WangXiao,LiuJie,etal.

DepartmentofPediatricSurgery,YijishanHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241000,China

DuanGuangqi,E-mail:duangq453@sina.com

Objective To investigate the application value of laparoscopy in the treatment of impalpable testis in children. Methods Clinical data of 40 children with impalpable testis (45 sides) from December 2007 to June 2014 were retrospectively analyzed. The sites and sizes of the testis were identified by abdominopelvic ultrasonography in all the patients. The findings and management included: 33 cases of intra-abdominal testis (38 sides) were treated with one-session (29 cases, 33 sides) or two-staged (4 cases, 5 sides) orchidopexy; 6 cases of cord structure entering the internal inguinal ring (6 sides) were treated with inguinal exploration; 1 case was given a vasectomy after laparoscope exploration indicating that cord structure was caecum (1 side). ResultsAll the 40 cases (45 sides) were successfully operated. The operative time was 34-65 min (mean, 46 min) and the postoperative hospital stay was 2-5 days (mean, 3.2 days). Forty cases were followed up for 6-24 months (mean, 8.7 months). There were 4 cases of testicular retraction to the top of the scrotum, 1 case of atrophy of testis, and 3 cases of scrotal edema and hematoma. No testicular torsion and necrosis happened. Conclusions Laparoscopic surgery can obtain clear exposure and anatomy, less damage the surrounding tissue, and less trauma in children, which can improve the success rate of the fixed testicular descent, especially for intra-abdominal blind vas deferens and high position of testis. Laparoscopic surgery has an important clinical value for treating children with high cryptorchidism.

Cryptorchidism; Impalpable; Laparoscopy

B

1009-6604(2016)04-0382-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.025

2015-08-24)

*通訊作者，E-mail:duangq453@sina.com