腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病59例

侯湘德 白 劍 謝開漢 鄧中軍 羅 明 黃紹斌

(長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院普通外科，長(zhǎng)沙 410004)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病59例

侯湘德*白 劍 謝開漢 鄧中軍 羅 明 黃紹斌

(長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院普通外科，長(zhǎng)沙 410004)

目的 探討合并糖尿病的急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的可行性并總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)。 方法 回顧性分析我院2010年12月～2015年5月59例合并糖尿病的急性結(jié)石性膽囊炎行LC的資料，圍手術(shù)期采用靜脈胰島素治療。 結(jié)果 57例(96.6%)腹腔鏡完成手術(shù)，2例因膽囊三角顯示不清中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間30～146 min，(55±23)min。術(shù)后病理膽囊壞疽45例(76.3%)。術(shù)后住院5.0～14.0 d，(6.2±1.4)d，無膽漏、膽管損傷,無死亡病例。術(shù)后隨訪3個(gè)月，3例失訪，1例急性水腫性胰腺炎。 結(jié)論 選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)操作嫻熟和正確的圍手術(shù)期處理，LC治療急性結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病安全、可行。

腹腔鏡； 急性結(jié)石性膽囊炎； 糖尿?。?膽囊切除術(shù)

隨著人民生活方式改變及人口老齡化，急性結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病的病例也越來越多,而合并糖尿病的急性結(jié)石性膽囊炎起病急，易致膽囊壞疽穿孔，急診手術(shù)并發(fā)癥多[1～3]，目前有關(guān)糖尿病合并急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的報(bào)道較少。我院2010年12月～2015年5月對(duì)59例急性結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病患者實(shí)施LC，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組59例，男28例，女31例。年齡35～82歲，(62±13)歲。均有不同程度腹痛，發(fā)熱36例(體溫37.5～39.8 ℃)，黃疸7例。病程1～5 d，(2.3±0.5) d。B超或CT平掃+增強(qiáng)均顯示膽囊結(jié)石，膽囊壁3～10 mm，(4.0±1.2)mm，膽囊雙邊征26例，膽囊周圍水腫帶15例，膽囊壁強(qiáng)化不連續(xù)20例，膽囊周圍積液15例。膽總管直徑3～8 mm，肝內(nèi)膽管未見擴(kuò)張。1例膽囊結(jié)石合并右肝膿腫，在抗炎治療過程中出現(xiàn)腹痛加劇，CT平掃+增強(qiáng)提示膽囊壁強(qiáng)化不連續(xù)。10例做MRCP檢查排除膽總管結(jié)石或Mirizzi綜合征。直接膽紅素升高10例，9.52～26.37 μmol/L，(14.25±3.68)μmol/L；總膽紅素升高7例，37.67～52.95 μmol/L，(39.74±3.26)μmol/L；AST升高16例，42.67～76.54 U/L，(48.32±11.95)U/L；ALT升高21例，51.65～98.73 U/L，(57.21±14.69)U/L；白細(xì)胞升高38例，(11～20)×109/L，(15±5)×109/L。

45例有Ⅱ型糖尿病史，病程0.5～12年，控制飲食9例，口服二甲雙胍5例，磺脲類降糖藥18例(其中6例聯(lián)合二甲雙胍)，注射胰島素13例。14例無糖尿病史。59例入院空腹血糖8.5～19.2 mmol/L，尿糖1+～3+，20例術(shù)前查糖化血紅蛋白6.6%～8.1%。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)按2014美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病診治指南標(biāo)準(zhǔn)[4]。無高滲性昏迷及明顯酮癥酸中毒。

合并高血壓病37例，冠心病8例，肝硬化3例(肝功能Child A級(jí))，支氣管哮喘1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病不超過72 h，或CT、MRCP檢查膽囊周圍有水腫帶，排除膽總管結(jié)石或Mirizzi綜合征。

1.2 方法

術(shù)前停用口服降糖藥，經(jīng)靜脈胰島素將血糖控制在6.0～11.0 mmol/L。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，氣管插管全麻，頭高向左側(cè)傾斜體位。三孔法47例，四孔法12例，CO2氣腹壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹腔鏡探查肝臟、胃及十二指腸等后，根據(jù)暴露情況術(shù)中留置胃管，分離覆蓋于膽囊表面的大網(wǎng)膜，顯露膽囊并分離膽囊周圍的粘連，了解膽囊大小、張力及與壺腹部的關(guān)系。在膽囊底部用氣腹針穿刺減壓，并送細(xì)菌培養(yǎng)，穿刺孔用電凝止血并暫時(shí)封閉穿刺孔。提拉膽囊，初步了解膽囊頸部、膽囊管及膽總管的相互關(guān)系。采用順行、順逆結(jié)合方法或逆行切除方法，用電凝或超聲刀或腹腔鏡金屬吸引器頭等，運(yùn)用剝、推、刮、吸等方法，分離膽囊頸部前后漿膜層及脂肪組織，逐步分離出膽囊頸管移行處，絲線結(jié)扎或Hem-o-lok夾閉膽囊管后離斷膽囊管，同樣方式剝離膽囊床。檢查創(chuàng)面并止血。根據(jù)術(shù)中滲出情況和術(shù)畢創(chuàng)面的滲血情況溫氏孔置腹腔引流管，臍部切口移出膽囊。術(shù)后經(jīng)強(qiáng)化胰島素治療1～2天血糖控制在6.0～11.0 mmol/L，進(jìn)食后改口服降糖藥或皮下注射胰島素。術(shù)后使用二代頭孢菌素或頭孢哌酮他唑巴坦鈉聯(lián)合奧硝唑抗感染。

2 結(jié)果

57例成功施行LC；2例(3.4%)中轉(zhuǎn)開腹，均發(fā)病>72 h，膽囊三角炎癥重，膽囊壞疽，解剖層次不清，將右腋中線肋緣下切口擴(kuò)大置入1 cm膽囊抓鉗均不能將膽囊頸與十二指腸分開，中轉(zhuǎn)開腹逆行切除膽囊。無膽囊部分切除者。59例手術(shù)時(shí)間30～146 min，(55±23)min。術(shù)中出血5～60 ml，(22±8)ml。47例留置腹腔引流管，術(shù)后48～72 h拔除，無膽管損傷及死亡。術(shù)后病理急性壞疽性膽囊炎45例，急性化膿性膽囊炎6例，急性單純性膽囊炎8例。術(shù)后3例失訪，54例術(shù)后3個(gè)月復(fù)查肝功能及腹部彩超未見異常，無明顯腹痛、腹瀉患者。1例35歲男性患者合并右肝膿腫直徑4.3 cm，用氣腹針多點(diǎn)穿刺右肝均未抽出膿液，LC后抗炎2周治愈，1個(gè)月復(fù)查CT示膿腫完全吸收，3個(gè)月復(fù)查肝功能未見異常。1例76歲女性患者術(shù)后1個(gè)月急性水腫型胰腺炎，MRCP檢查提示合并十二指腸降段憩室，十二指腸乳頭開口于憩室內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)膽總管及膽囊管殘石及膽總管擴(kuò)張，保守治愈。

3 討論

3.1 糖尿病合并急性結(jié)石性膽囊炎的特點(diǎn)

糖尿病合并急性結(jié)石性膽囊炎患者年齡偏大，合并癥多，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，對(duì)疼痛反應(yīng)性差，機(jī)體免疫力低下，炎癥發(fā)展快，膽囊結(jié)石嵌頓膽囊張力高，血管硬化，膽囊末梢動(dòng)脈可能易栓塞，易致膽囊壞疽穿孔[1～3](本組病理膽囊壞疽45例，占76.3%)。病人在疼痛、緊張以及麻醉、手術(shù)等狀態(tài)下均可導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)血糖升高，血糖控制不穩(wěn)定，甚至在急診或圍手術(shù)期出現(xiàn)酮癥酸中毒或糖尿病高滲性昏迷。原發(fā)感染疾病不易控制，術(shù)后又容易并發(fā)其他系統(tǒng)的感染，高血糖狀態(tài)使手術(shù)危險(xiǎn)性增加，影響傷口愈合[5～7]。因此，糖尿病合并急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大[8]。

3.2 圍手術(shù)期處理

糖尿病急診手術(shù)病人血糖一般術(shù)前維持在5.6～11.1 mmol/L，術(shù)中7.0～12.9 mmol/L，術(shù)后4.0～6.9 mmol/L。血糖的控制多采用靜脈滴注胰島素1～2小時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，隨時(shí)調(diào)整胰島素的使用量[5～7]。我們圍手術(shù)期2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖調(diào)整胰島素用量，血糖維持在6.0～11 mmol/L，尿糖不超過2+，尿酮體陰性。LC對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較小，一般術(shù)后強(qiáng)化胰島素治療1～2天，直至2～3天后恢復(fù)進(jìn)食，改用口服降糖藥或皮下注射胰島素。本組均未出現(xiàn)低血糖和嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

3.3.1 病例的選擇 我們一般選擇發(fā)病不超過72 h或CT平掃+增強(qiáng)檢查有水腫帶的病例，對(duì)于合并黃疸者，術(shù)前在調(diào)整控制血糖的同時(shí)行MRCP檢查以排除膽總管結(jié)石或Mirizzi綜合征。

3.3.2 操作注意事項(xiàng) 糖尿病合并急性結(jié)石性膽囊炎膽囊張力高，易壞疽，膽囊壁增厚、組織易碎，在膽囊切除前均在膽囊底部用氣腹針膽囊減壓，膽囊底部穿刺孔用電凝止血并可暫時(shí)封閉穿刺孔，便于膽囊鉗夾和暴露，同時(shí)減少膽囊鉗夾時(shí)將膿性膽汁或小的結(jié)石擠入膽總管的機(jī)會(huì)。無論是順行、順逆結(jié)合或逆行切除膽囊時(shí)，在開始進(jìn)入膽囊頸膽囊管移行平面時(shí)就應(yīng)注意預(yù)防損傷膽管，辨清膽囊三角內(nèi)所有管道結(jié)構(gòu)后方可結(jié)扎。膽囊壞疽時(shí)多用吸引器刮吸[9]。膽囊壞疽可能合并膽囊末梢動(dòng)脈栓塞，刮吸時(shí)貼近膽囊壁很少引起大的出血，即使出血也是膽囊末梢動(dòng)脈，不易回縮，給后續(xù)止血帶來方便，也可減少在止血過程中損傷膽總管的機(jī)會(huì)。膽囊管Hem-o-lok夾結(jié)扎時(shí)應(yīng)注意無張力，以免術(shù)后壓迫膽總管。對(duì)于病程>72 h者，膽囊三角分離困難時(shí)也可采用膽囊部分切除術(shù)。本組無一例膽囊部分切除及膽管損傷病例，可能與術(shù)前CT及MRCP評(píng)估有關(guān)，也可能與急性膽囊炎發(fā)作時(shí)膽囊周圍天然水腫帶或壞死帶反致分離變得容易有關(guān)。早期LC炎癥一般不易波及膽囊三角，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)中膽道損傷幾率較小[10]。

3.3.3 關(guān)于中轉(zhuǎn)開腹 對(duì)于探查估計(jì)難以腹腔鏡下完成膽囊切除病例，為避免副損傷或手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)(>3小時(shí))，應(yīng)及早果斷中轉(zhuǎn)開腹。本組2例中轉(zhuǎn)開腹者發(fā)病時(shí)間超過72小時(shí)，用腹腔鏡器械無法牽引將膽囊頸與十二指腸分離開來，同時(shí)膽囊三角粘連致密，為避免膽總管或十二指腸損傷中轉(zhuǎn)開腹，逆行切除膽囊。

綜上所述，糖尿病合并急性結(jié)石性膽囊炎病情急，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)于發(fā)病不超過72 h者，作好充分的圍手術(shù)期處理，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，行急診LC安全、可行。

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(修回日期：2015-12-02)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Laparoscopic Cholecystectomy for Acute Calculous Cholecystitis in Diabetes Patients: a Report of 59 Cases

HouXiangde,BaiJian,XieKaihan,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ChangshaCentralHospital,Changsha410004,China

HouXiangde,E-mail:hxiangde@163.com

Objective To explore the feasibility and to summarize experience of laparoscopic treatment for acute calculous cholecystitis in diabetes patients. Methods A retrospective study was adopted to analyze the therapeutic outcome and effect of 59 diabetes patients who underwent laparoscopic cholecystectomy due to acute calculous cholecystitis between December 2010 and May 2015.Venous insulin treatment was used in perioperative period. Results Laparoscopic operation was successfully performed in 57 cases (96.6%). Conversion to open surgery was required in 2 cases due to unclear exposure of the cystic triangle. The time of operation was 30-146 min with a mean of (55±23) min. Postoperative pathologic diagnosis showed 45 cases of acute gangrenous cholecystitis (76.3%). The patients were discharged from hospital 5.0-14.0 d (mean, 6.2±1.4 d) after operation. No postoperative biliary leakage occurred. No bile duct was injured. No death case was seen. A follow-up for 3 months after operation was carried out, with loss of follow-up in 3 cases. There was 1 case of acute edematous pancreatitis. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute calculous cholecystitis in diabetes patients is safe and feasible in skilled hands, at suitable operative timing, and with correct perioperative treatment.

Laparoscope; Acute calculous cholecystitis; Diabetes; Cholecystectomy

B

1009-6604(2016)04-0377-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.023

2015-08-05)

*通訊作者，E-mail：hxiangde@163.com