諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療月經(jīng)過多的臨床研究：附349例報(bào)告*

孫小麗 趙春梅 吳紅波 何少儀 羅喜平

(廣東省婦幼保健院婦科，廣州 511442)

·臨床論著·

諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療月經(jīng)過多的臨床研究：附349例報(bào)告*

孫小麗 趙春梅 吳紅波 何少儀 羅喜平**

(廣東省婦幼保健院婦科，廣州 511442)

目的 探討諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜去除系統(tǒng)治療月經(jīng)過多的可行性、安全性及近期療效。方法2011年8月～2014年3月，因月經(jīng)過多藥物治療無效行諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)349例，術(shù)后隨訪月經(jīng)、手術(shù)并發(fā)癥、患者對(duì)手術(shù)和月經(jīng)的滿意程度、子宮切除率等。結(jié)果349例均完成諾舒手術(shù)，平均治療時(shí)間85.6 s(35～168 s)，未發(fā)現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后3、6、12個(gè)月閉經(jīng)率分別為59.0%(138/234)、60.7%(119/196)、60.7%(82/135)，手術(shù)有效率分別為98.3%(230/234)、96.4%(189/196)、94.8%(128/135)，患者對(duì)月經(jīng)滿意率分別為87.2%(197/226)、89.0%(170/191)、86.2%(112/130)，患者對(duì)手術(shù)滿意率分別為90.7%(205/226)、91.6%(175/191)、91.5%(119/130)。術(shù)后12個(gè)月子宮切除率為1.5%(2/135)。結(jié)論諾舒治療月經(jīng)過多簡(jiǎn)單安全，近期療效好。

月經(jīng)過多; 諾舒; 子宮內(nèi)膜切除術(shù)

國內(nèi)自2011年引入諾舒(NovaSure)阻抗控制子宮內(nèi)膜去除系統(tǒng)治療月經(jīng)過多，小樣本臨床研究顯示有效性及安全性均較好。本文回顧性分析2011年8月～2014年3月我院349例月經(jīng)過多患者接受諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療并隨訪12個(gè)月的結(jié)果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組349例，年齡16～55歲，平均43.8歲。其中8例尿毒癥患者年齡16～50歲，平均34.5歲；其余341例年齡30～55歲，平均44.0歲。孕0～11次，平均3.2次；產(chǎn)0～7次，平均2.1次。病程1個(gè)月～31年，中位數(shù)1.1年。術(shù)前3個(gè)月平均月經(jīng)評(píng)分[月經(jīng)失血圖法(pictorial blood loss assessment chart，PBAC)[1]]100～3183分，中位數(shù)448.5分。血紅蛋白33～149 g/L,平均104.6 g/L，無貧血(>110 g/L)164例，輕度貧血(90～110 g/L)88例，中度貧血(60～90 g/L)89例，重度貧血(<60 g/L)8例。合并婦科疾?。鹤訉m腺肌癥38例，子宮內(nèi)膜息肉71例，子宮肌瘤94例(其中7例為黏膜下子宮肌瘤)。58例有剖宮產(chǎn)史，其中1次42例，2次16例。合并全身疾病：尿毒癥8例(均正在行血液透析)，腎移植術(shù)后1例，高血壓45例，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病2例，甲狀腺功能亢進(jìn)4例，甲狀腺功能減退4例，糖尿病6例，乳腺癌術(shù)后1例，特發(fā)性血小板減少癥1例(血小板最低10×109/L)，硬皮病、結(jié)節(jié)病各1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，焦慮癥1例，肝硬化1例。術(shù)前均簽署手術(shù)同意書。

月經(jīng)過多診斷標(biāo)準(zhǔn)：因月經(jīng)過多影響正常生活和缺鐵性貧血導(dǎo)致慢性衰弱[2]，同時(shí)用PBAC法對(duì)月經(jīng)血量評(píng)分，>100分為月經(jīng)過多[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)同我們以前的報(bào)道[3]。

1.2 方法

硬膜外阻滯2例，宮頸局麻5例，其余均為靜脈全麻。手術(shù)操作和術(shù)后處理同我們以前的報(bào)道[3]。

手術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診復(fù)查，填寫自行設(shè)計(jì)的術(shù)后調(diào)查表。隨訪內(nèi)容包括月經(jīng)狀況(如月經(jīng)量、月經(jīng)周期、經(jīng)期、月經(jīng)類型等)，以及患者對(duì)手術(shù)是否滿意、對(duì)月經(jīng)是否滿意，不滿意原因等。術(shù)后月經(jīng)的判斷采用PBAC評(píng)分，按照月經(jīng)周期情況分為5種類型：閉經(jīng)、點(diǎn)滴出血、月經(jīng)量減少、月經(jīng)量正常、月經(jīng)量過多。術(shù)后閉經(jīng)、點(diǎn)狀出血、經(jīng)量減少或正常且無需再次行諾舒子宮內(nèi)膜切除術(shù)或子宮切除術(shù)為手術(shù)有效。術(shù)前貧血患者于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查血常規(guī)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

349例均完成諾舒手術(shù)，宮腔深度(5.0±0.8)cm，宮腔寬度(4.2±0.6)cm，功率(113.9±25.9)W，治療時(shí)間(85.6±21.6)s(35～168 s)。術(shù)中無子宮穿孔、休克、呼吸暫停等并發(fā)癥發(fā)生。149例因術(shù)前6個(gè)月內(nèi)未行診刮，或術(shù)前B超提示內(nèi)膜增厚行術(shù)中再次診刮，病理均為良性。需處理的術(shù)后下腹痛246例(70.5%)，其中205例(58.7%)口服布洛芬，31例(8.9%)肌注羅痛定或曲馬多，10例(2.9%)肌注哌替啶。術(shù)后陰道流液時(shí)間1～180 d，中位數(shù)14 d。18例因陰道流液時(shí)間長(zhǎng)或異味就診，予對(duì)癥處理。9例因異常陰道流血或陰道流液時(shí)間長(zhǎng)行宮腔鏡檢查，提示宮腔壞死組織殘留2例，單純宮腔積血1例，子宮瘢痕憩室1例，宮腔積血合并宮腔粘連4例，宮腔粘連合并黏膜下肌瘤1例。

2.2 近期療效

234例接受術(shù)后隨訪，隨訪率67.0%。術(shù)后3、6、12個(gè)月月經(jīng)狀況、月經(jīng)評(píng)分、手術(shù)有效率見表1。術(shù)后3個(gè)月月經(jīng)評(píng)分>100分4例：1例子宮腺肌癥患者術(shù)后月經(jīng)評(píng)分495分，行第二次諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)，術(shù)后月經(jīng)減少但淋漓不盡，痛經(jīng)進(jìn)行性加重，于術(shù)后半年行子宮切除術(shù)；其余3例月經(jīng)量較術(shù)前明顯減少，予藥物保守治療。術(shù)后6個(gè)月月經(jīng)評(píng)分>100分6例，月經(jīng)量均較術(shù)前明顯減少，藥物保守治療。術(shù)后12個(gè)月月經(jīng)評(píng)分>100分5例，月經(jīng)量較術(shù)前明顯減少，均藥物保守治療。1例因月經(jīng)淋漓不盡、子宮腺肌癥于術(shù)后1年行子宮切除術(shù)。術(shù)后12個(gè)月累計(jì)子宮切除率1.5%(2/135)。34例術(shù)后3個(gè)月復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白(119.21±17.32)g/L，此34例術(shù)前血紅蛋白(104.48±21.07)g/L。

術(shù)后3、6、12個(gè)月患者對(duì)月經(jīng)滿意率分別為87.2%(197/226)、89.0%(170/191)、86.2%(112/130)。術(shù)后3、6、12個(gè)月患者對(duì)月經(jīng)不滿意的原因主要為月經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)44.8%(13/29)、42.9%(9/21)、33.3%(6/18)，月經(jīng)量多24.1%(7/29)、28.6%(6/21)、27.8%(5/18)，不希望完全閉經(jīng)24.1%(7/29)、23.8%(5/21)、27.8%(5/18)。

術(shù)后3、6、12個(gè)月患者對(duì)手術(shù)滿意率分別為90.7%(205/226)、91.6%(175/191)、91.5%(119/130)，術(shù)后3、6、12個(gè)月患者對(duì)手術(shù)不滿意的主要原因是月經(jīng)問題未能徹底解決71.4%(15/21)、87.5%(14/16)、81.8%(9/11)。

3 討論

3.1 諾舒阻抗控制系統(tǒng)治療月經(jīng)過多的療效

諾舒是一種阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)，與其他第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)相比，優(yōu)勢(shì)在于能夠更好地匹配宮腔形狀，減少宮角處內(nèi)膜殘留，預(yù)防子宮穿孔，操作更簡(jiǎn)單，尤其適合于基層醫(yī)務(wù)人員。國外多項(xiàng)研究[4～6]結(jié)果顯示，治療有效率95%～100%，1年閉經(jīng)率41%～69%，5年以上閉經(jīng)率75%～97.1%，子宮切除率2.8%～9.8%。國內(nèi)文獻(xiàn)[7～9]報(bào)道多為小樣本的臨床觀察，其有效性和安全性與國外報(bào)道相仿。本研究樣本量大，研究對(duì)象年齡跨度大，人群代表性好，術(shù)后3、6、12個(gè)月閉經(jīng)率為59.0%、60.7%、60.7%，有效率為98.3%、96.4%、94.8%，顯示諾舒阻抗控制系統(tǒng)治療月經(jīng)過多的近期療效好。

3.2 諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)的安全性

3.2.1 術(shù)中并發(fā)癥 包括子宮穿孔、出血、手術(shù)失敗、人流綜合征等，文獻(xiàn)報(bào)道總體發(fā)生率低。國內(nèi)文獻(xiàn)[10～12]報(bào)道對(duì)于合并尿毒癥、心臟病、肝病的患者進(jìn)行諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)是安全的。本組雖有77例合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病如尿毒癥、心臟病、血液系統(tǒng)疾病等，但由于手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)刺激小，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生，說明諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)的安全性，尤其適用于有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥者。

3.2.2 術(shù)后并發(fā)癥 雖然子宮內(nèi)膜去除術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)效果明顯，但仍應(yīng)重視術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

Sharp[13]將子宮內(nèi)膜去除術(shù)后并發(fā)癥歸納為五類：①子宮內(nèi)膜去除術(shù)后妊娠；②疼痛相關(guān)的月經(jīng)阻塞，如宮腔積血、子宮內(nèi)膜去除術(shù)后輸卵管絕育綜合征(postablation tubal sterilization syndrome，PTSS)；③月經(jīng)未能控制，需再次子宮內(nèi)膜去除、子宮切除等；④術(shù)前已有狀況的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)(子宮內(nèi)膜不典型增生、子宮內(nèi)膜癌、剖宮產(chǎn))；⑤感染。由于大部分患者為基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者，術(shù)后未能回院復(fù)診，本組隨訪率較低，可能遺漏術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)估。通過電話隨訪以及回院復(fù)診，本組術(shù)后不適主要是異常陰道流血、陰道排液、腹痛，以及月經(jīng)未能控制。盡管本組尚無術(shù)后妊娠、子宮內(nèi)膜惡變等病例，但子宮內(nèi)膜去除術(shù)后妊娠和內(nèi)膜癌時(shí)有報(bào)道，且處理困難。Vaughan等[14]對(duì)月經(jīng)過多且有避孕要求的患者，在熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)后立即放置左炔諾孕酮避孕裝置(曼月樂)，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后有效率為96%(101/105)。曼月樂能釋放高效孕激素抑制內(nèi)膜增生，同時(shí)起到避孕作用。因此，我們認(rèn)為對(duì)于年輕患者，亦可以考慮嘗試諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)后同時(shí)放置曼月樂，但作者未描述術(shù)后是否有點(diǎn)滴出血等發(fā)生，需要進(jìn)一步臨床研究。

諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)后異常出血包括陰道流血多、月經(jīng)過多、月經(jīng)淋漓不盡以及閉經(jīng)后再次陰道出血等。原因包括子宮內(nèi)膜殘留或再生，子宮內(nèi)膜病理性增生或子宮內(nèi)膜癌，宮腔粘連，宮腔積血等[15]。本組6例術(shù)后因異常出血行宮腔鏡檢查：月經(jīng)淋漓不盡3例中，2例為宮腔粘連合并宮腔積血，1例為剖宮產(chǎn)瘢痕缺損；1例術(shù)后1個(gè)月陰道流血多，宮腔鏡檢查提示單純宮腔積血，考慮可能與子宮腺肌癥、宮腔較大、子宮收縮差、積血難以排出有關(guān)；1例月經(jīng)過多，宮腔鏡下見黏膜下肌瘤合并宮腔粘連；1例諾舒術(shù)后2年再次陰道流血，宮腔鏡下見宮腔粘連并積血，僅有極少許內(nèi)膜組織，病理檢查未見異常。

本組諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)后陰道排液時(shí)間長(zhǎng)短不一(1～180 d，中位數(shù)14 d)，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)界定持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間為異常。但長(zhǎng)期陰道排液影響患者生活質(zhì)量，需要引起重視。異常陰道排液可能的原因包括感染、宮腔粘連影響壞死組織排出以及壞死組織量多或體積大經(jīng)宮口難以排出。本組2例陰道排液超過3個(gè)月，行宮腔鏡檢查，均為宮腔壞死組織多或體積大，經(jīng)宮腔鏡下清除壞死組織后，陰道排液分別在術(shù)后10天、3周停止。

由于子宮內(nèi)膜殘留或再生，合并宮腔瘢痕化、宮腔粘連影響經(jīng)血流出，出現(xiàn)宮腔積血，表現(xiàn)為周期性下腹痛或慢性盆腔不適。有輸卵管絕育史者出現(xiàn)腹痛風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。術(shù)后下腹痛或盆腔不適者，若超聲懷疑宮腔積液，可先行宮腔鏡檢查，分離宮腔粘連，使經(jīng)血引流通暢，但術(shù)后仍有可能再次宮腔粘連、宮腔積液。對(duì)反復(fù)、嚴(yán)重腹痛病例，尤其是懷疑PTSS者，需行子宮切除術(shù)。本組1例術(shù)后3個(gè)月下腹隱痛，宮腔鏡下進(jìn)入5 cm，見宮腔粘連形成孔狀，見少許血絲，考慮宮腔粘連合并宮腔積血。由于在局麻下行宮腔鏡手術(shù)，患者疼痛不能耐受，未能充分?jǐn)U張粘連，術(shù)后隨訪仍有輕度下腹隱痛。需要注意的是，超聲發(fā)現(xiàn)宮腔積液在子宮內(nèi)膜去除術(shù)后患者較常見，不一定伴有腹痛、陰道出血、陰道排液等不適。

術(shù)后月經(jīng)控制失敗是患者對(duì)手術(shù)不滿意的主要原因，單純以月經(jīng)量判斷，本組術(shù)后3、6、12個(gè)月有效率分別為98.3%、96.4%、94.8%，手術(shù)有效率隨著時(shí)間推移而下降，可能與子宮內(nèi)膜再生有關(guān)，亦有可能與手術(shù)無效的患者更容易回院復(fù)診或接受隨訪有關(guān)。李荔等[16]報(bào)道年齡、宮腔深度、合并子宮腺肌癥、手術(shù)持續(xù)時(shí)間是影響微波子宮內(nèi)膜消融術(shù)遠(yuǎn)期成功率的因素。但由于諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)的失敗率低，尚未有大樣本研究系統(tǒng)分析影響諾舒治療近期、遠(yuǎn)期療效的因素。Campbell等[17]報(bào)道，隨著宮腔深度增加，患者滿意率下降。宮腔深度<5 cm，滿意率為91%；宮腔深度5～6 cm，滿意率為86%；宮腔深度>6 cm者滿意率為83%。El-Nashar等[18]報(bào)道宮腔深度<9 cm與宮腔深度≥9 cm者相比，術(shù)后閉經(jīng)率高(OR=1.8)。因此，對(duì)宮腔較大的患者，術(shù)前應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估。本組2例切除子宮的患者，均為年輕(分別為33歲、37歲)、子宮腺肌癥患者，其中1例行再次諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)仍失敗。年輕患者子宮內(nèi)膜增生能力強(qiáng)，術(shù)后容易復(fù)發(fā)；而腺肌癥導(dǎo)致子宮球形增大，宮腔形態(tài)非典型的倒三角形，且子宮以后壁增厚為主，宮腔呈一定的弧度，導(dǎo)致扇形的消融器無法很好地匹配宮腔，術(shù)后子宮內(nèi)膜殘留，是手術(shù)失敗的可能原因之一。此外，子宮腺肌癥患者同時(shí)有月經(jīng)過多和痛經(jīng)癥狀時(shí)，需要評(píng)估痛經(jīng)嚴(yán)重程度，即使月經(jīng)改善，但痛經(jīng)進(jìn)行性加重，仍需要行子宮切除術(shù)。

3.3 我們的經(jīng)驗(yàn)

3.3.1 手術(shù)適應(yīng)證的把握 盡管美國婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)(ACOG)2007年指南[19]指出，子宮內(nèi)膜切除術(shù)可作為月經(jīng)過多無生育需求婦女的首選，但國內(nèi)治療流程中僅將子宮內(nèi)膜去除術(shù)用于藥物治療無效的月經(jīng)過多，并非一線治療方案。臨床醫(yī)師通常會(huì)嘗試止血藥、口服避孕藥、曼月樂等方法后才選擇子宮內(nèi)膜去除術(shù)。由于藥物治療并非立竿見影，尤其是年齡偏大合并內(nèi)科疾病的患者，可能出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，若治療過程中月經(jīng)不能改善，則加重貧血程度?；诒窘M隨訪，我們認(rèn)為對(duì)于年齡大，無生育要求的月經(jīng)過多患者，可以首選子宮內(nèi)膜去除術(shù)。

3.3.2 慎重選擇手術(shù)對(duì)象，術(shù)前加強(qiáng)溝通 患者術(shù)后對(duì)月經(jīng)不滿意的首要原因是月經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)，而非月經(jīng)量多，提示對(duì)于術(shù)前伴隨月經(jīng)紊亂或經(jīng)期延長(zhǎng)者，或者放置曼月樂后因點(diǎn)滴出血行子宮內(nèi)膜去除術(shù)的患者，應(yīng)告知若術(shù)后未閉經(jīng)，仍有月經(jīng)紊亂或經(jīng)期延長(zhǎng)可能。部分患者不能接受術(shù)后閉經(jīng)，提示術(shù)前與患者進(jìn)行關(guān)于預(yù)期手術(shù)效果的溝通非常重要。由于年輕患者術(shù)后易復(fù)發(fā)，且隨著國家生育政策的改變，有可能出現(xiàn)新的生育要求，因此對(duì)年輕患者需慎重做出手術(shù)決策。

3.3.3 術(shù)前術(shù)后宮腔鏡的應(yīng)用 雖然諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)可以單獨(dú)進(jìn)行，但我們?cè)谛g(shù)前術(shù)后常規(guī)行宮腔鏡檢查。術(shù)前宮腔鏡檢查可以了解有無子宮中隔等子宮畸形以及黏膜下肌瘤等病變的存在，再次檢查子宮內(nèi)膜情況可減少盲目診刮對(duì)子宮內(nèi)膜不典型增生、子宮內(nèi)膜癌的漏診。術(shù)后宮腔鏡檢查可以了解有無殘留子宮內(nèi)膜，協(xié)助判斷術(shù)后療效。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)異常子宮出血、陰道排液時(shí)間長(zhǎng)等患者，亦可行宮腔鏡檢查了解有無子宮內(nèi)膜增生、宮腔粘連、宮腔內(nèi)壞死組織殘留，同時(shí)進(jìn)行診刮、清宮、宮腔粘連分離等處理，亦可指導(dǎo)后續(xù)治療。

本研究是大樣本的諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)的臨床研究，再次證實(shí)其有效性和安全性高，但術(shù)后隨訪時(shí)間短，需要更長(zhǎng)期隨訪以探討該手術(shù)的遠(yuǎn)期療效。

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(修回日期：2016-07-19)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Clinical Study of NovaSure System Endometrial Ablation for Menorrhagia: a Report of 349 Cases

SunXiaoli,ZhaoChunmei,WuHongbo,etal.

DepartmentofGynecology,GuangdongWomenandChildrenHospital,Guangzhou511442,China

LuoXiping,E-mail:luoxiping07@ailyun.com

Menorrhagia; NovaSure system; Endometrial ablation

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2012A030400063)

**通訊作者，E-mail：luoxiping07@aliyun.com

A

1009-6604(2016)10-0875-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.10.003

2016-03-21)

【Summary】 Objective To investigate the feasibility, safety and short-term effects of NovaSure system endometrial ablation for menorrhagia. Methods From August 2011 to March 2014, 349 women with menorrhagia were treated with NovaSure system. All the patients were followed up in respect with menstruation, operation complications, satisfaction rate of operation and menstruation, and hysterectomy rates. Results The procedures was completed successfully in all the patients. The mean operation time was 85.6 s (range, 35-168 s). No severe perioperative complications were observed. The rate of amenorrhea was 59.0% (138/234), 60.7% (119/196), and 60.7% (82/135), and the total efficiency rate was 98.3% (230/234), 96.4% (189/196), and 94.8% (128/135), respectively, at the third, sixth, and twelfth month. The rates of satisfaction with menstruation at the third, sixth, and twelfth month were 87.2% (197/226), 89.0% (170/191), and 86.2% (112/130), respectively. The rates of satisfaction with operation at the third, sixth, and twelfth month were 90.7% (205/226), 91.6% (175/191), and 91.5% (119/130), respectively. The hysterectomy rate was 1.5% (2/135) at the twelfth month. Conclusion The NovaSure system endometrial ablation is a simple and safe procedure to treat menorrhagia, which shows good short-term results.