清末民初醫(yī)家“三張”治療腦出血學(xué)術(shù)思想探析及其影響*

劉利娟　童東昌　周德生（.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南　長沙　4008；.湖南省岳陽市一人民醫(yī)院，湖南　岳陽　44000；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南　長沙　40007）

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清末民初醫(yī)家“三張”治療腦出血學(xué)術(shù)思想探析及其影響*

劉利娟1童東昌2周德生3△
（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208；2.湖南省岳陽市一人民醫(yī)院，湖南岳陽414000；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長沙410007）

【摘要】張士驤、張山雷、張錫純?yōu)榍迥┟癯跞筢t(yī)家，三者在“西學(xué)東漸”的大背景下，對“腦出血”的認識不斷深入，闡述了腦出血的病因病機及遣方用藥原則。本文將“三張”對該病認識的異同做了全面的敘述，為廣大中醫(yī)臨床工作者提供參考。

【關(guān)鍵詞】張士驤張山雷張錫純腦出血病因病機遣方用藥

清末民初在西醫(yī)的影響下，越來越多的中醫(yī)學(xué)者認識到“半身不遂、癱瘓不仁、舌強語謇、口眼斜”等癥狀即為中醫(yī)學(xué)“中風”表現(xiàn)，但有“腦充血”“腦貧血”之不同，在《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分》［1］明確提出的出血中風和缺血中風即為此兩種提法的現(xiàn)代稱謂。對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，則腦充血為“腦出血”范疇，腦貧血為“腦梗死”范疇。在西學(xué)東漸的大背景下，“三張”（張大驤、張山雷、張錫純）對“腦出血”有新認識，認為《內(nèi)經(jīng)》“血氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)反則生，不反則死”即為腦出血總病機。并在此理論基礎(chǔ)上各有發(fā)揮，指導(dǎo)遣方用藥，對現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者認識及治療該病有重要借鑒意義。

1　“三張”生平及與此病相關(guān)的代表作

張士驤（生卒不詳），字伯龍，今山東蓬萊人，清代醫(yī)家，拜唐宗海為師，其著《雪雅堂醫(yī)案·類中秘旨》對“腦充血”認識頗有見地。張山雷評其為“獨標真義，尤為二千年來絕無僅有之作”。張山雷（1873-1934），名壽頤，今上海市人，先后跟隨俞德琈、侯春林、黃醴泉學(xué)習，為清末民初醫(yī)家；其在黃墻朱氏私立中國醫(yī)藥學(xué)校期間編寫完成《中風斠詮》。張錫純（1860-1933），字壽甫，年幼時隨父學(xué)習六經(jīng)詩文及醫(yī)學(xué)。后“科舉不第專攻醫(yī)學(xué)”，為清末民初醫(yī)家，享有“醫(yī)林四大家”“名醫(yī)三張”美譽，著有《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書，首次明確將腦出血先兆癥、小量腦出血、大量腦出血區(qū)分腦充血朕兆、腦充血、腦溢血。

2　“三張”在腦出血病因病機及治療用藥上的共性

2.1“三張”認為腦出血病因病機與“血氣并走于上則為大厥”有關(guān)張士驤認為腦充血系“水火內(nèi)動，肝風上揚，血氣并走于上，沖擊后腦氣筋”所致（當時將“神經(jīng)”譯為腦氣筋，見《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》），認為《素問·調(diào)經(jīng)論》“血與氣并，則為實焉。血氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)反則生，不反則死”［2］為此證之病機；“中風癱瘓者，非謂肝木之風實而卒中也，亦非外中于風爾。由于將息失宜而心火暴甚，腎水虛衰不能制之，則陰虛陽實而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無所知也。多因喜怒思悲恐之五志有所過極而卒中者，由五志過極，皆為熱甚故也”［3］為此癥之病因。張士驤參照西醫(yī)解剖學(xué)以兩兔試驗，“用錐傷其一前腦，確然僵臥如死，而能飲食十余日不死；一傷其后腦，時時跑走，遇物礙之，則仆不知飲食，數(shù)日即餓斃”［4］，確信“血沖腦氣筋”之論與《內(nèi)經(jīng)》大厥理論暗合。

張山雷甚是推崇張士驤“水火內(nèi)動，肝風上揚，血氣并走于上，沖擊后腦氣筋”之論，認為張士驤是“內(nèi)風暴仆之開山祖師”；并細參《素問》“血之與氣，并走于上，則為大厥”及“血菀于上，使人薄厥”理論，認為腦充血系“肝火自熾，生風上揚，迫令氣血逆涌，沖激入腦，震動神經(jīng)，而失其知覺、運動之病”，與張伯龍理論相承。張山雷認為“五臟之性肝為暴，肝木橫逆則風自生；五志之極皆生火，火焰升騰則風亦動。推之而陰虛于下，陽浮于上，則風以虛而暗煽；津傷液耗，營血不充，則風以燥而猖狂”為病機［5］。張山雷認識到氣血上逆的同時多挾氣、火、痰，即“陰虛陽擾，水不涵肝，木旺生風而氣升、火升、痰升”，強調(diào)了陰虛與陽實同等重要。

張錫純亦認為《素問·調(diào)經(jīng)論》“血之與氣，并走于上，則為大厥”中的“厥”即腦充血證；又認為《素問·厥論》“巨陽之厥則腫首，頭重不能行，發(fā)為眴仆；陽明之厥，面赤而熱，妄言妄見；少陽之厥，則暴聾頰腫而熱”［2］，亦為腦充血之證。其強調(diào)“氣反則生，不反則死”說明“此證幸有轉(zhuǎn)機，其氣上行之極，復(fù)反而下行，腦中所充之血應(yīng)亦隨之下行，故其人可生，若其氣上行不反，升而愈升，血亦隨之充血愈充，腦中血管可至破裂，所以其人死也”［6］。

2.2“三張”均主張“潛降鎮(zhèn)攝”為腦出血治則張伯龍認為治療腦充血宜應(yīng)用潛陽鎮(zhèn)攝法，且不可用風藥再行升散。其善用龜板、磁石、阿膠、甘菊、烏豆衣、女貞子、生熟地黃、蟬蛻等，否定了小續(xù)命湯、附子四逆湯、參、芪、術(shù)等方藥的使用。張山雷亦強調(diào)“惟以潛降為主，鎮(zhèn)定其氣血上沖之勢，使神經(jīng)不受震激，而知覺運動皆可恢復(fù)”。其認為珍珠母、石決明、玳瑁、牡蠣、貝齒、龜板、鱉甲、磁石、龍骨為潛陽妙劑；黑鉛、鐵落、赭石、辰砂等，痰火上壅，體質(zhì)壯實者可選用；石英、浮石、玄精石、寒水石力量較薄，作為輔藥。張錫純主張“鎮(zhèn)、瀉、引、平”即鎮(zhèn)降、瀉火、下行、平肝治法，善用懷牛膝、生龍骨、生牡蠣、生赭石等藥。

3　“三張”對腦出血的獨特認識

3.1張士驤對腦出血的認識張士驤認為“水火內(nèi)動，肝風上揚，血氣并走于上，沖擊后腦氣筋”由下虛即腎水虛衰，水不制火，內(nèi)風煽動、痰火上壅所致，即“下虛上實”證。但其認為“上實者假實也，其有甚者，亦宜稍為清理，下虛者，真虛也”，為此即使意識到繆仲淳主張“初用清熱順氣，開痰以救其標；次當治本”［7］為治則治法，其仍將鎮(zhèn)肝、息風、養(yǎng)水藥并用，制潛陽鎮(zhèn)攝肝腎法方，以“龜板、磁石、阿膠、甘菊、烏豆衣、女貞子、生熟地、蟬蛻為劑，微見熱，加石斛；小便多，加龍齒；大便不通，加麻仁”［4］；并主張“風息”后加活血之歸身。

3.2張山雷對腦出血的認識1）病因病機認識。張山雷在張士驤論述腦充血病因病機“下虛上實”的基礎(chǔ)上，認為“陰虛陽擾，水不涵木，木旺生風而氣升、火升、痰升”沖擊腦筋導(dǎo)致腦充血諸癥，突出強調(diào)“上實”氣、火、痰的重要性。其認為氣升火升，挾痰上壅，均為實證，清肝降氣降痰亦為治療實證之法，與張伯龍觀點有異，即在肯定下虛的基礎(chǔ)上明確提出上實為真實，非假實。2）遣方用藥認識。遣方用藥上張山雷與張士驤“鎮(zhèn)肝、息風、養(yǎng)水并用”治法有異。張山雷據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“急則治其標，緩則治其本”原則，認為“陰虛于下，陽浮于上，必挾其胸中濁陰，泛而上溢蔽塞性靈”“昏瞀眩仆之時，痰涌涎流，十恒之八九，臨時急救，必以泄降痰濁為第一要義，而滋膩藥物皆非所宜”［5］，故在急證時善用介類藥如真珠母、紫貝齒、玳瑁、石決明、牡蠣之類潛陽鎮(zhèn)逆；善用“具有通靈之性的羚羊角、猴棗”平肝化痰；并認為“杏、貝、膽星、菖蒲、遠志、竹黃、竹瀝，二陳”亦為化痰必需之品。只有肝風息、痰液化、氣順降后才主張用滋腎黏膩之藥。在急性期亦不主張使用“通經(jīng)宣絡(luò)”之品，認為“宣絡(luò)通經(jīng)之物，動而不靜，行而不守”，故不可誤用。在《中風斠詮》一書中，張山雷詳于鎮(zhèn)攝、化痰、降氣，而略于滋腎養(yǎng)水培補，并非本末倒置。筆者認為原因有二：一者重點突出“氣、火、痰”及治火、治氣、治痰之法，以補賢人之漏，略于滋腎養(yǎng)水培補，是尊賢人之法；二者明確治療次第，如此敘述則使“潛降化痰”之法深入人心，凡見此病則先潛降化痰，待風息、氣降、痰化之后方可用滋膩藥物培補腎水。

3.3張錫純對腦出血的認識1）病因病機認識。其認為《素問》“血之與氣，并走于上，此則為大厥”“肝氣當治而未得，故善怒，善怒者名曰煎厥”“陽氣者大怒則形絕，血菀于上，使人薄厥”“諸風掉眩，皆屬于肝”為腦充血之病因，“肝為木臟，中寄相火，木火熾盛則有風”為病機。張錫純認為肝氣上升之際，伴有“肺氣不降，腎氣不攝，沖氣、胃氣上逆”，氣為血之帥，氣上升太過，血亦因之太過，進而累積腦髓神經(jīng)出現(xiàn)諸癥。2）出血程度與預(yù)后關(guān)系認識。其在病機中提到“氣反則生，不反則死”，認為“生”和“死”的不同在于血與氣上升之程度?！皻馍闲兄畼O，復(fù)反而下行，腦中所充之血應(yīng)亦隨之下行，故其人可生；若其氣上行不反，升而愈升，血亦隨之充血愈充，腦中血管可至破裂，所以其人死也”［6］。其描述“腦部充血之極，可至腦中血管破裂。至破裂之甚者，管中之血溢出不止，其人即昏厥不復(fù)蘇醒。若其血管不至破裂……或其血管破裂少許，出血不多而自止，其所出之血若黏滯于左邊司運動之神經(jīng)，其右邊手足即痿廢；若黏滯其右邊司運動之神經(jīng)，其左邊之手足即痿廢”［6］亦為預(yù)后的明確解釋。3）病情及預(yù)防認識。根據(jù)臨證治療經(jīng)驗，張錫純將腦充血病情分“腦充血朕兆”“腦充血”“腦溢血”，即腦充血朕兆為腦充血之病的前期表現(xiàn)，如有效控制，可避免發(fā)展為腦充血；腦充血為腦血管滲血或腦血管破裂少量出血而自止者；腦溢血則為腦血管破裂則出血不止，預(yù)后極差者。在臨證中其總結(jié)“脈弦硬而長、無緩和之意，頭目時常眩暈，自覺有氣上沖，心中常覺煩躁不寧”及“或舌脹、言語不利，或口眼斜，或半身似有麻木不遂，或行動腳踏不穩(wěn)、時欲眴仆，或自覺頭重足輕，腳底如踏棉絮”［6］等表現(xiàn)均為腦充血朕兆，并強調(diào)“上所列之證，偶有一二發(fā)現(xiàn)再參以脈象，即可斷為腦充血之朕兆”，創(chuàng)建瓴湯治之。4）遣方用藥認識。根據(jù)上述病因病機及“氣反則生，不反則死”之理，張錫純悟得此證組方原則，即“重用懷牛膝兩許以引腦中之血下行，佐以清火降胃鎮(zhèn)肝之品，俾氣與火不復(fù)相并上沖。數(shù)劑之后，其劇烈之頭疼必愈，脈象亦必平和。再治以化瘀之品以化其腦中瘀血，而以宣通氣血、暢達經(jīng)絡(luò)之藥佐之”［6］。張錫純根據(jù)該原則擬出以下代表方劑。（1）建瓴湯，由生懷山藥、懷牛膝、生赭石、生龍骨、生牡蠣、生懷地黃、生杭芍、柏子仁組成。大便不實者以建蓮子易赭石；畏涼者，以熟地黃易生地黃。（2）鎮(zhèn)肝熄風湯，由懷牛膝、生赭石、生龍骨、生牡蠣、生龜板、生杭芍、玄參、天冬、川楝子、生麥芽、茵陳、甘草組成。（3）起痿湯，由生箭芪、生赭石、懷牛膝、天花粉、玄參、柏子仁、生杭芍、生沒藥、生乳香、蟲、制馬錢子組成。（4）養(yǎng)腦利肢湯，由野臺參、生赭石、懷牛膝、天花粉、玄參、柏子仁、生杭芍、生乳香、生沒藥、威靈仙蟲、制馬錢子組成。

張錫純治療腦充血組方用藥有以下幾個特點。第一，除治療腦充血的方劑依據(jù)“急則治其標”的原則，多用清火降胃鎮(zhèn)肝之品外，腦充血朕兆及腦充血后期均標本同治，在補益肝腎的基礎(chǔ)上予以重鎮(zhèn)降逆、活血化痰、降氣通絡(luò)之品。第二，善重用懷牛膝，認為牛膝善引上部之血下行，為治腦充血證之妙品。第三，善用生牡蠣、生龍骨，其認為“牡蠣以水滋木而養(yǎng)肝膽、性善收斂有保和之力、其質(zhì)類金石有鎮(zhèn)安之力”；龍骨“質(zhì)最黏澀、具有翕收之力”，“更能入肝斂戢肝木”，故生牡蠣、生龍骨同用，可加強斂戢之功。且陳修園強調(diào)“龍屬陽而潛于海，能引逆上之火與泛濫之水而歸其宅。若與牡蠣同用，為治痰之神品”［8］。第四，常用乳香、沒藥，錫純認為“乳香氣香竄，味淡，善透竅以理氣；沒藥氣淡薄，味辛而微酸，善化瘀以理血。二藥并用為宣通臟腑、流通經(jīng)絡(luò)之要藥”。第五，善用赭石，赭石質(zhì)重墜，善鎮(zhèn)逆氣、降痰涎，可加強龍骨、牡蠣下達之力。第六，在腦充血后期肢體仍有痿廢者，善用制馬錢子以瞤動神經(jīng)；地龍、蟲引續(xù)血管神經(jīng)；少佐黃芪輔助正氣以助血脈流動；鹿角膠補益腦髓以滋養(yǎng)腦髓神經(jīng)；三七融化關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)間積久之瘀滯。

4　“三張”腦出血學(xué)術(shù)思想對現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者影響

現(xiàn)代中醫(yī)人士受“三張”對腦充血病因病機及遣方用藥的啟發(fā)，對腦充血病因病機、治法用藥等方面均有繼承和發(fā)揮，尤以國醫(yī)大師周仲瑛、任繼學(xué)、張學(xué)文為突出。

4.1病因病機方面周仲瑛教授認為“血隨氣逆，絡(luò)熱血溢”為出血中風病機，并強調(diào)“腎虛肝旺，絡(luò)熱血溢”是病理基礎(chǔ)，“瘀熱髓損，神機失用”為病理狀態(tài)［9］。任繼學(xué)教授以“素體肝腎陰虛，肝陽失斂，陽動生熱，熱極化風，肝風內(nèi)動，引動內(nèi)在之痰火，致脈絡(luò)受損，絡(luò)破血溢”為出血中風病因［10］；“氣血逆亂，腦之元神為瘀、痰、熱、風、濁毒五邪所傷”為病機［11］；張學(xué)文教授認為其病因為“臟腑功能衰退，氣陰不足，肝腎陰虛，陽亢化火……七情內(nèi)傷，五志過極則化火；火熱煎熬血脈，煉津為痰，痰、瘀、火互結(jié)，上擾于腦，損傷腦絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外；一方面血溢脈外則化水，另一方面血溢腦中則致腦部津液停滯，形成顱腦水瘀證”；“血溢腦中、顱腦水瘀”為病機關(guān)鍵［11］。綜上可見，三位國醫(yī)大師對出血中風的認識均受到了三張“血氣并走于上”之說影響，認為腎虛肝旺，下虛上實，血隨氣逆，夾雜瘀、痰、火上沖腦絡(luò)，致腦絡(luò)破裂而發(fā)病。但三者側(cè)重各有不同，周教授強調(diào)“瘀熱”，任教授強調(diào)“瘀痰”，張教授強調(diào)“水瘀”；可見在認識到“本虛”的同時，著重強調(diào)了“標實”，標實以“瘀”為主，并兼夾他證。由此可見繼承有同，發(fā)揮各異，促進了出血中風病因病機發(fā)展。

4.2治則及遣方用藥方面3位國醫(yī)大師均尊崇張山雷、張錫純主張的“急則治其標”之則，在出血中風急性期皆以“標實”處方用藥，黏膩滋補之藥在急性期鮮少使用。周仲瑛教授以“涼血散瘀”為治法關(guān)鍵，認為“血涼則火熱平，瘀散則絡(luò)脈通”；而其“涼血散瘀”又以通降為要，“通腑泄實、通絡(luò)開竅、通脈散瘀”可達到直折病勢、平抑肝風、順降痰火氣血作用。其善用生大黃、水牛角片涼血散瘀通腑泄熱，生地黃、赤芍、牡丹皮涼血活血，地龍、三七粉活血。任繼學(xué)教授以“破血化瘀，泄熱醒神，豁痰開竅”為治法之要，認為“出血中風急性期應(yīng)以通為主，新暴之病，必宜猛峻之藥急去之，邪去則通”，使用“至寶丹、真紫雪散、醒腦健神丹等清熱開竅、化濁解毒藥配合破血化瘀通腑之品，治之以高位灌腸之法”；除灌腸外，尚善用“珍珠母、玳瑁、羚羊角”重鎮(zhèn)潛陽，“水蛭”破血，“石菖蒲”辟穢滌痰，強調(diào)了急性期化瘀、重鎮(zhèn)、通降、豁痰之重要性。張學(xué)文教授以“化瘀利水、醒腦通竅”為治法準則，創(chuàng)制“通竅活血利水湯”，藥用丹參、桃仁、紅花、水蛭、赤芍、川牛膝、益母草、茯苓、白茅根、川芎、麝香、黃酒。急性期麝香易為菖蒲，加三七；痰涎壅盛者用通竅活血湯加竹瀝、膽南星、天竺黃［12］；從其加減化裁上可體會到急性期治療瘀、痰的重要性。病因病機指導(dǎo)遣方用藥，三位國醫(yī)大師在對“三張”關(guān)于腦充血病因病機的繼承和創(chuàng)新，決定了遣方用藥的不同，三者在“潛、降、通”的基礎(chǔ)上，更強調(diào)的是“破瘀活血”的重要性，兼顧清熱、化痰、利水。任繼學(xué)教授更在常規(guī)煎服藥物的基礎(chǔ)上提出了“灌腸”方法，為出血中風的治療提供了更多治療途徑。

5　結(jié)語

綜上可見，“三張”均認為腦出血病機與“血氣并走于上，則為大厥”有關(guān)，治療上均主張“潛降鎮(zhèn)攝”，但側(cè)重點各有不同。張士驤強調(diào)鎮(zhèn)肝、息風、養(yǎng)水并用，張山雷認為泄降痰濁為第一要義，而張錫純則將腦出血細分為“腦充血朕兆”“腦充血”“腦溢血”，并針對這三種證型各立方藥，因病制宜。他們對腦出血證病因病機及遣方用藥既一脈相承，又各有認識，為后人留下了寶貴經(jīng)驗和啟示，有待充分挖掘及發(fā)揚。

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·醫(yī)籍研析·

·研究報告·

The Analysis and influence on Academic Thought of Three Zhang Doctors in Treating Cevebral Hemorrhage at the End of Qing Dynasty

LIU Lijuan，TONG Dongchang，ZHOU Desheng.Hunan University of Chinese Medicine，Hunan，Changsha 410208，China.

【Abstract】Zhang Shixiang，Zhang Shanlei，Zhang Xichun are three Chinese doctors in the late Qing Dynasty and the early republic.Under the background of West Learning Spreading，the three continue to deepen the understanding of cevebral hemorrhage，and expound the causes and pathogenesis of cevebral hemorrhage and the principle of drug use.The paper comprehensively states the similarities and differences in their understanding of the disease to provide the reference for TCM clinical workers.

【Key words】Zhang Shixiang；Zhang Shanlei；Zhang Xichun；Encephalemia；Etiology and pathogenesis；Prescription of drug use

中圖分類號：R743.34

文獻標志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）04-0616-04

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.015

*基金項目：湖南省教育廳重點項目（14A111）；長沙市科技計劃項目（K1308023-31）；中醫(yī)內(nèi)科學(xué)省部共建教育部重點項目（ZYNK201505）

通信作者△（電子郵箱：2478020529@qq.com）

收稿日期（2015-12-20）