不同麻醉方法對應(yīng)激反應(yīng)影響的臨床研究進(jìn)展*

李朋仙 綜述 趙 艷 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

·文獻(xiàn)綜述·

不同麻醉方法對應(yīng)激反應(yīng)影響的臨床研究進(jìn)展*

李朋仙 綜述 趙 艷**審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體對各種刺激的一種防御機(jī)制，涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、心血管和免疫系統(tǒng)。本文對不同麻醉方法對應(yīng)激反應(yīng)影響的臨床研究進(jìn)展以及未來研究趨勢進(jìn)行綜述。

麻醉； 應(yīng)激反應(yīng)； 腎上腺素； 皮質(zhì)醇

應(yīng)激反應(yīng)本質(zhì)上是機(jī)體受到內(nèi)外環(huán)境因素、社會及心理因素刺激時的自我保護(hù)機(jī)制，涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、心血管和免疫等多個重要系統(tǒng)。掌握麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的病理生理變化規(guī)律，尋求預(yù)防和減輕應(yīng)激反應(yīng)的措施，關(guān)注患者生理微創(chuàng)和心理微創(chuàng)，達(dá)到調(diào)控患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和改善預(yù)后的目的，是研究圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的宗旨[1～6]。本文對不同麻醉方法對應(yīng)激反應(yīng)影響的臨床研究進(jìn)展做簡要綜述，旨在為減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)提供參考。

1 應(yīng)激反應(yīng)的概念、機(jī)制及其與手術(shù)麻醉的關(guān)系

應(yīng)激反應(yīng)(stress response)是機(jī)體受到刺激時所出現(xiàn)的全身性非特異性適應(yīng)反應(yīng)。這些刺激因素稱為應(yīng)激原，例如創(chuàng)傷、失血、缺氧、疼痛、冷熱、恐懼、感染、手術(shù)和麻醉等[1,7,8]。適當(dāng)?shù)膽?yīng)激能增強(qiáng)機(jī)體對應(yīng)激原的免疫和抵抗能力，不會產(chǎn)生有害影響；但應(yīng)激反應(yīng)過強(qiáng)或時間過長，則會對機(jī)體造成一定程度的損害。應(yīng)激反應(yīng)時，首先是藍(lán)斑-交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮，并伴有多種神經(jīng)內(nèi)分泌激素和介質(zhì)的改變，以及機(jī)體代謝和功能的變化。因此，應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生往往伴隨著血去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺和皮質(zhì)醇等分泌增加，血糖升高以及血流動力學(xué)改變(如血壓升高、心率增快)等[1～5,9]。

麻醉是應(yīng)用藥物或其他方法，使患者的全身或局部暫時失去感覺，消除疼痛，保障患者安全，并為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門科學(xué)。手術(shù)過程中，創(chuàng)傷、失血、患者疼痛和恐懼等會引起嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，麻醉可以降低這些應(yīng)激反應(yīng)及其對機(jī)體的不良影響。目前全麻和椎管內(nèi)麻醉是臨床常用的麻醉方法。全麻四要素(意識消失、降低疼痛反應(yīng)、肌肉松弛和適度的應(yīng)激反應(yīng)抑制)為外科手術(shù)提供了安全的支持，通常選擇2種或多種全麻藥(吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥等)配伍使用，達(dá)到全麻四要素(包括適度應(yīng)激反應(yīng)抑制)的目標(biāo)。椎管內(nèi)麻醉是將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔(腰麻)或硬膜外間隙(硬膜外麻醉)，可逆性阻斷或減弱脊神經(jīng)傳導(dǎo)，使相應(yīng)脊神經(jīng)支配節(jié)段的感覺和交感神經(jīng)被完全阻滯，運(yùn)動神經(jīng)被完全或部分阻滯，從而產(chǎn)生無痛、肌松和適度應(yīng)激反應(yīng)抑制的作用[1,10,11]。

2 椎管內(nèi)麻醉(輔以靜脈鎮(zhèn)靜麻醉，非氣管插管)與全麻(氣管插管)對應(yīng)激反應(yīng)的影響

在臨床工作中，對于腹腔鏡手術(shù)的患者，目前多數(shù)采取全麻，但關(guān)于椎管內(nèi)麻醉與全麻對應(yīng)激反應(yīng)的影響，不同研究者有不同見解。

紀(jì)風(fēng)濤等[12]探討2種麻醉方法對小兒腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic herniorrhaphy，LH)應(yīng)激反應(yīng)的影響。60例ASAⅠ或Ⅱ級，年齡1～5歲，擇期行LH患兒，隨機(jī)分為骶管麻醉(屬于硬膜外麻醉)復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉組(C組)和氣管內(nèi)插管全麻組(G組)各30例，檢測術(shù)中不同時點(diǎn)血皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)、腎上腺素(epinephrine,E)、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)水平，并觀察平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)和心率(heart rate，HR)的變化，檢測動脈血?dú)?，記錄術(shù)后恢復(fù)情況及麻醉費(fèi)用。C組氣腹后各時點(diǎn)Cor、NE、E、ACHT水平與氣腹前的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，G組氣腹后上述各指標(biāo)顯著高于氣腹前(P<0.05)。與氣腹前比較，C組氣腹后MAP及HR變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，G組氣腹后10 min MAP及HR顯著升高(P<0.05)；2組患兒氣腹30 min后PaCO2均顯著增高(P<0.05)，停氣腹后恢復(fù)至氣腹前水平；C組麻醉蘇醒時間明顯快于G組[(14.7±4.9)min vs. (22.1±5.4)min,t=-5.583,P=0.000]；C組術(shù)后鎮(zhèn)痛需求率顯著低于G組(5/30 vs. 13/30,χ2=5.079,P=0.024)，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率差異無顯著性(6/30 vs. 11/30,χ2=2.052,P=0.152)；C組麻醉費(fèi)用比G組明顯減少[(599±62)元vs. (1964±238)元,t=-30.504,P=0.000]。得出結(jié)論，骶管麻醉復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉可有效抑制小兒LH圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)且經(jīng)濟(jì)安全，患兒術(shù)畢蘇醒質(zhì)量改善。

溫漢新等[13]觀察2種麻醉方法對腹腔鏡子宮切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。60例擬行腹腔鏡子宮切除術(shù)患者隨機(jī)分為2組，每組30例。觀察組采用羅哌卡因復(fù)合小劑量芬太尼行硬膜外麻醉，并輔以丙泊酚靜脈泵注給予鎮(zhèn)靜；對照組采用以丙泊酚為主的靜脈復(fù)合全麻。于麻醉前(T0)，CO2氣腹前5 min(T1)，CO2氣腹后10 min(T2)、40 min(T3)，術(shù)畢10 min(T4)抽肘靜脈血檢測Cor、NE、E、血糖(glucose，Glu)和ACTH水平，并記錄各時點(diǎn)MAP和HR等。結(jié)果顯示，與T0比較，觀察組各時點(diǎn)Cor、NE、E、Glu、ACTH、MAP和HR差異無顯著性(P>0.05)，對照組T2、T3時Cor、NE、E、Glu、ACTH、MAP和HR顯著高于T0時(P<0.05)，亦顯著高于觀察組同時點(diǎn)(P<0.05)。因此得出結(jié)論，羅哌卡因復(fù)合芬太尼硬膜外阻滯輔以丙泊酚鎮(zhèn)靜對腹腔鏡子宮切除術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)有抑制作用。

從以上研究[12,13]可見，對于下腹部腹腔鏡手術(shù)，無論采用全麻還是椎管內(nèi)麻醉，均可以降低應(yīng)激反應(yīng)，椎管內(nèi)麻醉在一定條件下抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用較全麻強(qiáng)。值得注意的是，椎管內(nèi)麻醉下實施腹腔鏡手術(shù)時應(yīng)加強(qiáng)呼吸管理和監(jiān)護(hù)，保證患者的安全。

3 全憑靜脈麻醉與靜脈-吸入復(fù)合全麻比較

Chen等[14]的前瞻性隨機(jī)對照研究比較了靶控輸注(target-controlled infusion，TCI)[15～19]丙泊酚全憑靜脈麻醉與地氟烷復(fù)合丙泊酚TCI靜吸復(fù)合全麻的麻醉效果。52例ASA Ⅰ或Ⅱ級，年齡21～63歲，擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，隨機(jī)分為丙泊酚TCI組(P組)和丙泊酚TCI復(fù)合地氟烷(地氟烷呼氣末濃度為3%)組(PD組)。2組麻醉誘導(dǎo)相同，靜脈注射芬太尼2 μg/kg、利多卡因1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg和羅庫溴銨0.8 mg/kg，進(jìn)行氣管插管，設(shè)定丙泊酚TCI初始效應(yīng)室靶濃度為4 μg/ml。2組均靜脈輸注芬太尼1 μg/(kg·h)，根據(jù)平均動脈壓變化調(diào)整丙泊酚效應(yīng)室靶濃度，必要時靜脈注射芬太尼0.5 μg/kg。結(jié)果顯示，與PD組相比，P組在CO2氣腹后，手術(shù)開始5、10、15 min，術(shù)畢前減低丙泊酚TCI靶濃度和停止丙泊酚TCI幾個時點(diǎn)的MAP均明顯升高，但P組HR更平穩(wěn)，氣腹后PD組較P組HR明顯增快(P<0.05)。手術(shù)時間、麻醉時間、圍術(shù)期精神運(yùn)動功能測試、術(shù)后嘔吐以及疼痛評分，2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。得出結(jié)論，與丙泊酚(和芬太尼)麻醉相比，丙泊酚(和芬太尼)復(fù)合地氟烷用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉維持時，血流動力學(xué)更平穩(wěn)。在Chen等[14]的研究中，僅依據(jù)MAP的變化來判斷麻醉深度并調(diào)整丙泊酚和芬太尼的用量，似乎有一定局限性;而且全憑靜脈麻醉HR更穩(wěn)定，血流動力學(xué)包括MAP和HR等諸多指標(biāo)，結(jié)論似不夠確切。另外，采用持續(xù)靜脈輸注時，芬太尼(時-量相關(guān)半衰期長)不比瑞芬太尼(時-量相關(guān)半衰期短)和舒芬太尼(時-量相關(guān)半衰期較短，鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng))[20～25]更具優(yōu)勢。關(guān)于全憑靜脈麻醉與靜吸復(fù)合全麻，以及不同麻醉藥、不同濃度(劑量)配伍對圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響，尚待進(jìn)一步研究。

Jiang等[26]比較全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)和靜吸復(fù)合麻醉(combined intravenous-inhalation anesthesia，CIIA)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和麻醉效果。選擇100例ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡45～65歲，體重55～70 kg，無精神和神經(jīng)性疾病，擬行腹腔鏡根治性胃切除術(shù)的患者，隨機(jī)分為TIVA組和CIIA組，每組50例。麻醉維持：TIVA組靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼；CIIA組吸入七氟烷復(fù)合靶控輸注瑞芬太尼。2組術(shù)中瑞芬太尼血漿靶濃度均為2～6 ng/ml，術(shù)中狀態(tài)熵(state entropy，SE)維持在45～60。在以下幾個時間點(diǎn)監(jiān)測動脈血E、NE和多巴胺(dopamine,DA)水平：患者入手術(shù)室安靜5 min(T0)、完成氣腹時(T1)、氣腹后15 min(T2)、術(shù)中探查(T3)、拔除氣管導(dǎo)管后即刻(T4)和拔除氣管導(dǎo)管后15 min(T5)。結(jié)果顯示，2組間同一時點(diǎn)比較，NE、E和DA值T0、T2和T5時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T1、T3和T4時TIVA組的NE、E和DA值明顯高于CIIA組(P<0.05)。2組呼吸恢復(fù)時間、拔管時間和蘇醒時間無明顯差異(P>0.05)。CIIA組術(shù)后定向力恢復(fù)較TIVA組更早(P<0.05)。2組均無術(shù)中知曉發(fā)生。2組術(shù)后不良反應(yīng)(惡心、嘔吐和躁動)的發(fā)生率也無明顯差異(P>0.05)。得出結(jié)論，對于行腹腔鏡根治性胃切除術(shù)的胃癌患者，在同樣的麻醉深度下，靜吸復(fù)合麻醉較全憑靜脈麻醉能更好地抑制應(yīng)激反應(yīng)，且蘇醒平穩(wěn)；靜吸復(fù)合麻醉的效果更好。

Marana等[27]探討全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉對婦科腹腔鏡手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響。46例ASA Ⅰ級行腹腔鏡卵巢囊腫手術(shù)的患者隨機(jī)分為2組：全憑靜脈麻醉組(丙泊酚-瑞芬太尼)和靜吸復(fù)合麻醉組(七氟烷-瑞芬太尼)，每組23例。術(shù)前、手術(shù)開始后30 min、拔除氣管導(dǎo)管后即刻、手術(shù)結(jié)束后2 h和4 h檢測血NE、E、ACTH、Cor、生長激素(growth hormone，GH)、催乳素(prolactin，PRL)和甲狀腺激素包括促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone,TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)、游離甲狀腺素(free tetraiodothyronine,FT4)。結(jié)果表明：與術(shù)前比較，全憑靜脈麻醉組術(shù)中NE、E、ACTH、Cor和GH的水平顯著降低，而靜吸復(fù)合麻醉組的這些指標(biāo)升高(P<0.05)；2組PRL的水平均升高(P<0.05)；與基礎(chǔ)值比較，2組FT3水平降低而TSH的水平增高，2組FT4水平均顯著升高(P<0.05)。得出結(jié)論：與靜吸復(fù)合麻醉比較，全憑靜脈麻醉抑制促腎上腺皮質(zhì)激素-皮質(zhì)醇軸，降低NE、E和GH水平，但是增加了PRL水平，而且對甲狀腺激素的影響較小。

以上Marana等[27]的研究，與Chen等[14]和Jiang等[26]關(guān)于全憑靜脈麻醉與靜吸復(fù)合全麻比較研究的結(jié)果有所不同。這可能與研究設(shè)計、患者選擇、手術(shù)類型、麻醉藥種類和給藥方式不同等有關(guān)。所以，無論是全憑靜脈麻醉還是靜吸復(fù)合全麻，只有選擇適宜的藥物、劑量和給藥方法，并加強(qiáng)監(jiān)測和管理，才能取得良好的麻醉效果。這方面仍需要深入研究。

4 全麻復(fù)合椎管內(nèi)麻醉(腰麻或硬膜外麻醉)和單純?nèi)閷?yīng)激反應(yīng)的影響

王濤等[28]研究全麻復(fù)合硬膜外麻醉與單純?nèi)閷Ω骨荤R膽囊切除術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響。168例ASA Ⅰ或Ⅱ級，年齡21～75歲，無內(nèi)分泌、代謝及自身免疫性疾病的患者，隨機(jī)分為2組(每組84例)。觀察2組圍術(shù)期MAP、HR、Glu、Cor、β-內(nèi)啡肽(β-endorphin，β-EP)和白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)的變化。結(jié)果表明，麻醉誘導(dǎo)后10 min、氣腹30 min和術(shù)畢30 min，全麻復(fù)合硬膜外組MAP、Cor和β-EP水平均低于全麻組(P<0.05)，并由此得出結(jié)論：全麻復(fù)合硬膜外麻醉較全麻降低患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。

王濤等[28]的研究有一定臨床意義，也有兩個問題值得討論。第一，關(guān)于術(shù)中血壓。全麻復(fù)合硬膜外組MAP在氣腹后30 min時低于麻醉誘導(dǎo)前約20%(P<0.05)，而全麻組血壓平穩(wěn)。從控制應(yīng)激反應(yīng)，并兼顧循環(huán)功能穩(wěn)定和保障重要臟器灌注(這對老年人尤為重要，本研究患者年齡最大75歲)的角度看，全麻組在維持循環(huán)功能平穩(wěn)方面有一定優(yōu)勢。第二，關(guān)于IL-6的變化。術(shù)畢30 min時2組IL-6含量均高于麻醉誘導(dǎo)前，而且氣腹30 min和術(shù)畢30 min時，全麻復(fù)合硬膜外組IL-6含量均高于全麻組(P<0.05)。IL-6與創(chuàng)傷、應(yīng)激、炎癥和免疫反應(yīng)有關(guān)[1]。王濤等[28]的研究中，全麻復(fù)合硬膜外組比單純?nèi)榻MIL-6增高，有待驗證，其機(jī)制和臨床意義尚需要探討。

皮名芳等[29]觀察全麻復(fù)合硬膜外麻醉與單純?nèi)閷Ω骨荤R直腸癌根治術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。54例ASA Ⅰ或Ⅱ級，年齡50～72歲，無內(nèi)分泌及免疫疾病史，擇期施行腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)的患者，隨機(jī)分為全麻組和全麻復(fù)合硬膜外麻醉組(每組27例)。結(jié)果顯示，全麻組在氣腹30 min、拔管后5 min和拔管后2 h三個時點(diǎn)的MAP、HR和血Cor、E、NE水平均高于全麻復(fù)合硬膜外麻醉組(P<0.05)，而且全麻組在拔管后5 min和拔管后2 h血Cor、E和NE水平明顯高于麻醉前(P<0.05)。但全麻復(fù)合硬膜外麻醉組各時點(diǎn)的指標(biāo)與麻醉前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因而得出結(jié)論，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可明顯減輕腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，血流動力學(xué)更平穩(wěn)，是一種理想的麻醉選擇。

由以上研究[28,29]可見，全麻復(fù)合硬膜外麻醉較全麻在一定程度上降低患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。全麻復(fù)合硬膜外麻醉應(yīng)用于較長時間手術(shù)時，優(yōu)勢似乎更明顯。因各研究的患者選擇、全麻和硬膜外麻醉用藥不同等因素影響，結(jié)果不盡相同，但探索更好的麻醉方法和麻醉藥物配伍，改善患者預(yù)后，一直是麻醉學(xué)的研究方向。

Calvo-Soto等[30]探討全麻復(fù)合腰麻與全麻復(fù)合硬膜外麻醉對腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響。24例擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的女性患者，隨機(jī)分為全麻復(fù)合腰麻組(SA組)和全麻復(fù)合硬膜外麻醉組(EA組)，每組12例。術(shù)前和術(shù)中檢測血Cor、ACTH、NE、E和總兒茶酚胺水平。結(jié)果表明，與EA組比較，SA組術(shù)中Cor、NE和總兒茶酚胺水平明顯降低(P<0.05)。與術(shù)前比較，SA組術(shù)中E、NE和總兒茶酚胺水平均降低(P<0.05)，而EA組術(shù)中ACTH和NE水平均升高(P<0.05)。由此得出結(jié)論，區(qū)域麻醉類型顯著影響應(yīng)激反應(yīng)，即腰麻比硬膜外麻醉能更好地抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激素升高，全麻復(fù)合腰麻可能會降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。我們認(rèn)為，Calvo-Soto等[30]研究樣本量較小，應(yīng)該擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究，以期得到更準(zhǔn)確的結(jié)果。

5 小結(jié)與展望

在許多情況下，能夠減輕應(yīng)激反應(yīng)的麻醉技術(shù)或者麻醉藥物可能降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。舒芬太尼是最有可能成功調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)和改善預(yù)后的阿片類藥物[20]。圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致多種激素和介質(zhì)的變化，目前對應(yīng)激反應(yīng)伴發(fā)的神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞、免疫和生化等方面的改變研究尚少。舒芬太尼與其他麻醉藥配伍對調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)的作用，以及控制手術(shù)、創(chuàng)傷等所致的應(yīng)激反應(yīng)與預(yù)后之間的關(guān)系，尚待進(jìn)一步研究，以期為臨床麻醉合理應(yīng)用舒芬太尼TCI提供參考，更好地服務(wù)于廣大患者。

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(修回日期：2016-06-29)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Clinical Research Progress on Effects of Different Anesthesia Management on Stress Response

LiPengxian,ZhaoYan.

DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

ZhaoYan,E-mail:zhaoyan2004@263.net

Anesthesia; Stress response; Epinephrine; Cortisol

北京大學(xué)第三醫(yī)院留學(xué)回國人員啟動基金項目(65476-02)

**通訊作者，E-mail: zhaoyan2004@263.net

A

1009-6604(2016)09-0836-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.09.018

2016-05-15)

【Summary】 Stress response is an organism’s mechanism of defense against various stimulations,involving nervous,endocrine,cardiovascular and immune systems. This review summarized the clinical research progress on effects of different anesthesia management on stress response and future trends of investigation.