淺談ICU獲得性肌病中醫(yī)臨床診治思路*

劉文婷賴 芳張 燕韓 云△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州510120）

淺談ICU獲得性肌病中醫(yī)臨床診治思路*

劉文婷1賴 芳2張 燕2韓 云2△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州510120）

ICU獲得性肌病是院內(nèi)獲得性疾病，以脫機困難、輕癱或四肢輕癱、反射減少和肌肉萎縮無力為主要表現(xiàn)。其西醫(yī)病因及發(fā)病機制尚不完全明確，中醫(yī)辨證可參照“痿證”“虛勞”辨治，急性期以風(fēng)寒濕熱為主，治當以祛邪為主，緩解期以肺、脾、腎臟氣虛損為主，兼夾濕、痰濁、瘀血，治當以扶正為主，兼以祛邪。并在疾病的不同階段，結(jié)合針灸、中醫(yī)康復(fù)鍛煉早期干預(yù)治療以獲得良好的療效。

ICU獲得性肌病 中醫(yī)病因與病機 辨證思路 分期論治 中醫(yī)療法

ICU獲得性肌?。↖CU-AW）是指患者在重癥期間發(fā)生，不能用其他原因解釋，以四肢乏力為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。包括危重病性多發(fā)性神經(jīng)病、危重病肌病以及兩者共存的危重癥多神經(jīng)肌病。重癥患者超過10%會發(fā)生ICU-AW，導(dǎo)致機械通氣時間延長、住院時間延長、甚至死亡率增加，幸存者生活質(zhì)量下降。有文獻提示膿毒癥患者發(fā)生率高達50%以上，機械通氣患者達25%［1-2］。據(jù)國外研究表明，在外科重癥監(jiān)護室，約56%～74%患者出現(xiàn)ICU-AW，約20%～30%經(jīng)改良根治術(shù)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者持續(xù)本病1年，而肝腎移植術(shù)后持續(xù)本病1年者高達80%［3］。據(jù)國外最新數(shù)據(jù)表明，對于轉(zhuǎn)出ICU的幸存者，約60%～80%存在ICUAW［4］。雖然越來越多的人認識到CIU-AW與危重病相關(guān)，但由于專業(yè)知識及檢測手段的有限性，高危人群、高危因素的識別及疾病的預(yù)期的滯后性，配合程度的有限性都影響本病的判斷。因而對于提高專業(yè)知識及檢測手段、早期識別、早期診斷、醫(yī)患配合顯得尤為關(guān)鍵。

1 西醫(yī)對ICU-AW的認識

1.1 西醫(yī)病因及發(fā)病機制 本病的發(fā)生與患者宿主狀態(tài)及危險因素相關(guān)［5］。本病危險因素較多，其主要危險因素包括膿毒癥及多器官功能障礙、急性呼吸窘迫綜合征及大量使用糖皮質(zhì)激素、高血糖、長期制動［6-8］；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、長期臥床、機械通氣、持續(xù)腎臟替代療法、胃腸外營養(yǎng)，神經(jīng)肌肉阻滯劑及氨基糖苷類藥物的使用、維生素D缺乏也是本病的重要因素［9］。該病發(fā)病機制尚不完全清楚，有學(xué)者認為與細胞炎性因子誘發(fā)的外周神經(jīng)及微循環(huán)障礙相關(guān)［10］。Katerina等認為，ICU-

1.2 西醫(yī)對ICU-AW的治療 據(jù)研究表明，ICU-AW尚可通過研究基因，尋找潛在的藥物靶標，尋求靶向治療。GDF-15可能通過抑制微小RNA的表達來增加萎縮肌肉TGF-b的敏感性，從而介導(dǎo)對ICU-AW的治療，而維生素D的補充，神經(jīng)肌肉組織逆轉(zhuǎn)劑也可阻止本病的發(fā)展進程，但仍需進一步驗證［13］。相關(guān)研究顯示神經(jīng)肌肉電刺激是若干可能改善在ICU肌肉功能的治療之一，它可改善四肢肌肉無力及機械通氣患者預(yù)后［14］。由于重癥患者危險因素較多，機制尚不完全明確，目前尚缺乏特效治療方法。早期發(fā)現(xiàn)，及早活動、康復(fù)鍛煉，優(yōu)化肌肉負荷［15］，早期集束化治療［16］，積極治療原發(fā)病，控制全身炎癥反應(yīng)，嚴格控制血糖，強化胰島素治療［17］，制定合理的營養(yǎng)方案，早期腸內(nèi)營養(yǎng)，促進蛋白的合成［18］是本病的主要防治方法。同時組建一支專業(yè)的多學(xué)科合作的醫(yī)護團隊是治療本病強有力的后盾。

2 中醫(yī)對ICU-AW的認識

2.1 中醫(yī)病因病機 ICU-AW為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，在中醫(yī)古文獻中無此病名。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可參考“痿證”“虛勞”等范疇。本病病變在筋脈肌肉，根本在于五臟虛損?！鹅`樞·百病始生》篇云“卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。本病正是在正氣虧虛，臟腑虛損的基礎(chǔ)上，外感風(fēng)寒濕熱之邪，內(nèi)傷情志，飲食勞倦等發(fā)病。外感風(fēng)寒濕熱之邪，衛(wèi)氣郁閉，肺失宣降，開合失司，導(dǎo)致津氣不能輸布以濡養(yǎng)筋脈；風(fēng)寒濕熱之邪衛(wèi)表不解，蘊濕生痰，痰濁阻滯經(jīng)脈，津液不布，不能潤澤四肢五臟；痰濁郁而化熱，痰熱壅肺，導(dǎo)致肺氣郁痹，肺不斂降，大腸傳導(dǎo)失常，導(dǎo)致呼吸肌無力，肢體肌肉弛緩，腑氣不通；情志不遂、飲食不節(jié)以及濕熱之邪傷及脾胃，脾氣虧虛，運化失常，精微失于輸布，肌肉失于濡養(yǎng)；脾胃虛弱，脾失運化，則濕濁內(nèi)生，聚濕生痰，痰為瘀之先，瘀為痰之漸，痰瘀互結(jié)，肢體筋脈失養(yǎng)，日益萎縮；病久陰邪日盛，耗損一身之陽氣，導(dǎo)致腎陽虧虛，腎精化生不足，四肢失于榮養(yǎng)；精虧髓減，肝木失養(yǎng)則生風(fēng)，肝風(fēng)挾痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻，致使病程遷延難愈。本病是指在正氣虧虛基礎(chǔ)上，感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪，導(dǎo)致肺、脾、腎虧虛，肝風(fēng)挾痰濁、淤血阻滯經(jīng)絡(luò)，脈道不利，四肢失養(yǎng)，筋脈弛緩。

2.2 中醫(yī)辨證思路 本病以肺、脾、腎虛為本，與肝相關(guān)，濕、熱、痰濁、血瘀為標。初起以感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪，多為急性起病，常見實證或虛實錯雜。素體陽虛，復(fù)感風(fēng)寒濕之邪，癥見神疲欲寐，惡寒發(fā)熱，咽痛，胸腰部束帶感，四肢麻木，感覺減退，行走困難，舌質(zhì)淡，苔薄白或白膩，脈沉滑。治當以溫陽散寒，祛風(fēng)勝濕為法；風(fēng)寒濕熱之邪，蘊而化熱，濕熱困郁，導(dǎo)致脘腹脹滿，食少倦怠，泛惡欲吐，口苦而干，頭重如裹，身熱不揚，肢體灼熱，得涼則舒，肌膚麻木，感覺障礙，甚至下肢或四肢痿軟無力，小便黃赤，大便黏滯不爽，舌苔黃膩，治當以清熱利濕為法。風(fēng)寒濕熱之邪，蘊生痰熱，痰熱壅肺，肺氣郁痹，大腸傳導(dǎo)失常，導(dǎo)致痰熱腑實，癥見發(fā)熱，咳嗽咯痰，痰黃量多，喘息氣促，氣不接續(xù)，大便閉結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈弦滑或滑實，治當清熱定喘，瀉熱通便。緩解期病情遷延，多為虛證，但又虛中夾濕、痰濁、淤血，癥見神疲肢倦，少氣懶言，納呆便溏，腰脊酸軟，肌肉萎縮，甚至瘦削，活動疼痛，四肢青筋暴露，舌暗淡邊有瘀斑，因而緩解期以健脾、益肺、補腎、疏肝，兼以祛濕化痰、活血祛瘀，祛風(fēng)通絡(luò)論治。

3 中醫(yī)對ICU-AW的治療

3.1 急性期祛邪為主，稍佐扶正 素體陽虛，復(fù)感風(fēng)寒濕之邪，癥見神疲欲寐，惡寒發(fā)熱，咽痛，胸腰部束帶感，四肢麻木，感覺減退，行走困難，舌質(zhì)淡，苔薄白或白膩，脈沉滑。治當以溫陽散寒，祛風(fēng)勝濕為法，方選麻黃附子細辛湯加減。兼見惡寒明顯，四肢或雙下肢發(fā)涼者加四逆散透邪解郁，補骨脂15 g，杜仲15 g，懷牛膝10 g補腎助陽；兼陽氣虛弱而見面色蒼白、語聲低微等加紅參30 g（另燉），黃芪30 g助陽益氣；肢體酸痛加蒼術(shù)15 g，獨活15 g，防風(fēng)10 g祛風(fēng)勝濕，通絡(luò)止痛；濕熱困郁，而致脘腹脹滿，食少倦怠，泛惡欲吐，口苦而干，頭重如裹，身熱不揚，肢體灼熱，肌膚麻木，感覺障礙，甚至下肢或四肢痿軟無力，小便黃赤，大便黏滯不爽，舌苔黃膩，治當以清熱利濕為法，可選四妙散加減。濕重于熱，脘腹脹滿，食少倦怠，舌苔厚膩加藿香15 g，佩蘭10 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g等化濕之品；熱重于濕，高熱、小便黃赤，加知母10 g，生石膏10 g（先煎）清氣分熱。痰熱腑實而發(fā)熱，咳嗽咯痰，痰黃量多，喘息氣促，大便閉結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈弦滑或滑實，治當清熱定喘，瀉熱通便。治當開降上焦肺氣。運用“肺與大腸相表里”的理念，擬宣白承氣湯加減以清熱定喘，瀉熱通便，擬方如下：生大黃9 g（后下），生石膏10 g（先煎），苦杏仁10 g，瓜蔞皮15 g，厚樸15 g，枳殼10 g（炒）；痰多者，加貝母10 g，葶藶子15 g，桑白皮1 5 g等清熱化痰；氣虛者，加黃芪20 g，紅參30 g（另燉）益氣以助肺氣；若氣陰已傷，加麥冬15 g，沙參15 g，石斛15 g以滋陰。

3.2 緩解期扶正為主，兼清余邪 緩解期正虛邪戀，痰濕、瘀血內(nèi)阻，因正邪交爭，肺、脾、腎臟氣日益虛損。中陽不運，積濕生痰，痰濁壅肺，導(dǎo)致肺不斂降，脫機更加困難；腎精虧虛，肝木失養(yǎng)而生風(fēng)，肝風(fēng)挾痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)。肺脾氣虛者，治當以健脾益肺，祛痰疏肝通絡(luò)。方選補中益氣湯加減。處方如下：黃芪20 g，紅參30 g（另燉），白術(shù)15 g，炙甘草10 g，升麻10 g，柴胡10 g，當歸10 g，陳皮15 g，加遠志10 g，茯苓20 g，法半夏15 g，石菖蒲15 g，地龍10 g，僵蠶10 g，佛手15 g，防風(fēng)10 g。黃芪、白術(shù)、防風(fēng)喻玉屏風(fēng)散補肺益氣固表之意。脾腎陽虛者，治以補益脾腎，化痰活血，兼以搜風(fēng)通絡(luò)。方選右歸丸合理中丸加減。擬方如下：熟地黃20 g，山藥15 g，山茱萸肉15 g，菟絲子10 g，鹿角膠15 g，杜仲15 g，肉桂10 g（焗服），當歸10 g，制附子15 g（先煎），干姜10 g，白術(shù)15 g，半夏15g，云苓20 g，全蝎10 g，蜈蚣10 g，雞血藤15 g，川芎15 g，另燉參湯（紅參30 g）以大補元氣。

3.3 針灸、康復(fù)鍛煉早期干預(yù) 針灸治療本病，急性期采用平補平瀉法。以手足陽明經(jīng)穴和夾脊穴為主。主穴，上肢取肩髃、曲池、合谷、頸胸段夾脊穴；下肢取髀關(guān)透伏兔、陽陵泉、足三里、三陰交、腰部夾脊穴。風(fēng)邪盛者加膈俞、血海；寒邪盛者加腎俞、腰陽關(guān)；濕邪盛者，另加陰陵泉；濕熱困郁者，另加大椎以泄熱除濕；痰熱腑實者，加支溝、豐隆、氣海、天樞、中脘、下巨虛、內(nèi)庭；緩解期，用補法，加百會、四神聰、風(fēng)池，加灸法。操作：百會，平刺3寸，四神聰，平刺0.5寸，捻轉(zhuǎn)平補平泄1 min；風(fēng)池，直刺1～1.5寸，捻轉(zhuǎn)平補平瀉法；足三里、三陰交、膈俞，提插捻轉(zhuǎn)補法1 min；曲池、合谷、肩髃，捻轉(zhuǎn)瀉法1 min；髀關(guān)透伏兔提插捻轉(zhuǎn)，平補平瀉法1 min；風(fēng)、寒、濕熱之邪者給予捻轉(zhuǎn)瀉法；頸胸段夾脊穴均刺向督脈；并運用中醫(yī)推拿，加強肢體肌肉及關(guān)節(jié)的早期康復(fù)鍛煉，促進肢體運動及感覺功能恢復(fù)。

4 病例舉隅

患某，女性，61歲，2016年1月27日以“反復(fù)雙下肢浮腫7月，高熱氣促2 d”收入ICU。既往糖尿病病史，Ⅰ型膜性腎病，維持服用抑制免疫劑。入院癥見：精神疲倦乏力，高熱，咳嗽咯痰，痰黃量多，呼吸喘促，動則加重，口腔潰瘍，口苦口干，雙下肢輕度浮腫，大便未解，小便黃夾泡沫，舌暗，苔黃膩，脈弦細。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及明顯濕啰音，四肢肌力、肌張力未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：16.58×109/L，中性粒細胞百分比：93.0%；PCT：0.152 ng/mL；hs-CRP：27.2 mg/L；血氣分析：pH修正值7.464，PO2修正值65.3 mmHg，PCO2修正值34.5 mmHg；1，3-β-D葡聚糖：223.7 pg/mL；革蘭陽性菌∶革蘭陰性菌∶真菌=7∶3∶0；巨細胞病毒核酸：陽性（4.74 E3）；胸部CT提示：雙上肺、右肺中葉內(nèi)側(cè)段、右肺下葉后基底段及外基底段炎癥。中醫(yī)診斷：喘證（氣虛痰熱腑實）；西醫(yī)診斷：1）急性呼吸窘迫綜合征（重度）；2）重癥肺炎；3）膿毒癥（嚴重）。西醫(yī)予泰能聯(lián)合呋立康唑、更昔洛韋抗感染治療，激素沖擊抑制炎癥反應(yīng)，適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，氣管插管行肺保護性通氣等西醫(yī)治療。中醫(yī)四診合參：患者精神疲倦，面色白，發(fā)熱，汗出，呼吸喘促，動則加重，咳嗽咯痰，痰黃白質(zhì)黏，雙下肢凹陷性水腫，大便未解，小便黃夾泡沫，舌暗淡，苔黃膩，脈弦細數(shù)。中醫(yī)辨證：氣虛痰熱腑實。予宣白承氣湯加減，處方：黃芪20 g，大黃9 g（后下），瓜蔞皮15 g，苦杏仁10 g，生石膏10 g（先煎），厚樸15 g，炒枳殼10 g，桑白皮15 g。每日1劑，水煎服。并給予參湯另燉服用大補元氣。經(jīng)20多天的治療后，患者體溫降至正常，外周血氧正常，順利脫機拔管。查體：雙上肢肢體肌力0～1級，雙下肢肢體肌力1級，四肢腱反射消失，病理征未引出，雙下肢輕度凹陷性水腫。遂請神經(jīng)內(nèi)科會診，考慮危重病多發(fā)周圍神經(jīng)病可能性大；查頭顱CT、頭顱及頸椎MR正常，排除血管病變；腰穿腦脊液相關(guān)檢查、肌酶正常；肌電圖示：1）所查四肢神經(jīng)多發(fā)對稱性周圍性神經(jīng)損害 （運動纖維受累，重度軸索損害）；2）雙側(cè)正中神經(jīng)、雙側(cè)尺神經(jīng)F波及雙側(cè)脛神經(jīng)H反射異常提示近端神經(jīng)根受累；3）所查四肢神經(jīng)感覺纖維未見明確損害。結(jié)論：四肢神經(jīng)多發(fā)對稱周圍性損害（運動纖維軸索損害）。

按語：此病例為久病體虛，維持服用免疫抑制劑，導(dǎo)致先后天虛損，因肺部感染引發(fā)膿毒癥致ARDS，輔以機械通氣治療，由于邪熱郁痹肺氣，脫機困難，氣不化津，蘊積生痰，痰熱內(nèi)停，蘊濕積熱，內(nèi)傷脾胃，痰濁內(nèi)生，瘀血內(nèi)阻，痰瘀互結(jié)，痹阻脈絡(luò)，出現(xiàn)肢體痿軟乏力，即ICU-AW。目前西醫(yī)主要積極治療原發(fā)病，加強營養(yǎng)神經(jīng)治療。中醫(yī)抓住先后天虛損這一本質(zhì)，在疾病不同階段，辨證論治，早期運用針灸、方藥、推拿綜合治療，顧護先后天之本，健運脾胃，運轉(zhuǎn)中焦，促進經(jīng)絡(luò)氣血流通。因而，對本病的治療應(yīng)堅持中西醫(yī)結(jié)合治療，把握時機，充分發(fā)揮中西醫(yī)優(yōu)勢，為患者帶來更好的療效。

［1］ 謝云，王瑞蘭.ICU獲得性肌病的臨床研究進展［J］.中華肺部疾病雜志，2015，1（8）：92-94.

［2］ Jaillette E，Girault C，Brunin G，et al.French intensive care society，international congress-Réanimation 2016［J］.Annals of Intensive Care，2016；6（Suppl 1）：50.doi：10.1186/s13613-016-0114-z.

［3］ Farhan H，Moreno-Duarte I，Latronico N，et al.Acquired muscle weakness in the surgical intensive care unit：nosology，epidemiology，diagnosis，and prevention［J］.Anesthesiology，2016，124（1）：207-234.

［4］ Wischmeyer PE，San-Millan I.Winning the war against ICU-acquired weakness：new innovations in nutrition and exercise physiology［J］.Critical Care，2015，19（Suppl 3）：S6.

［5］ 朱莎莎，吳士文.危重病性多發(fā)性神經(jīng)病與肌病研究進展［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2013，11：899-901.

［6］ Schefold JC，Bierbrauer J，Weber-Carstens S.Intensive care unit-acquired weakness （ICUAW）and muscle wasting incritically ill patients with severe sepsis and septic shock［J］. Journal of Cachexia，Sarcopenia and Muscle，2010，1（2）：147-157.

［7］ Meduri GU，Schwingshackl A，Hermans G.Prolonged glucocorticoid treatment in ARDS：impact on intensive care unitacquired weakness［J］.Frontiers in Pediatrics，2016，4：69.

［8］ Callahan LA，Supinski GS.Hyperglycemia-induced diaphragm weakness is mediated by oxidative stress［J］.Critical Care，2014，18（3）：R88.

［9］ 管玉青，潘速躍.危重病性肌病/危重病性多發(fā)性神經(jīng)病的臨床研究進展 ［J］.國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2014，4：356-359.

［10］劉政疆，艾爾西丁·吾斯曼，薛克棟.ICU危重癥獲得性多發(fā)性神經(jīng)病和肌?。跩］.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，6：1674-1676.

［11］Jiroutková K，Kraj cová A，Ziak J，et al.Mitochondrial function in skeletal muscle of patients with protracted critical illness and ICU-acquired weakness［J］.Critical Care，2015，19：448.

［12］Koch S，Bierbrauer J，Haas K，et al.Critical illness polyneuropathy in ICU patients is related to reduced motor nerve excitability caused by reduced sodium permeability［J］.Intensive Care Medicine Experimental，2016，4：10.

［13］Bloch SAA，Lee JY，Syburra T，et al.Increased expression of GDF-15 may mediate ICU-acquired weakness by down-regulating muscle microRNAs［J］.Thorax，2015，70（3）：219-228.

［14］Kho ME，Truong AD，Brower RG，et al.Neuromuscular electrical stimulation for intensive care unit-acquired weakness：protocol and methodological implications for a randomized，sham-controlled，phaseⅡTrial［J］.Physical Therapy，2012，92（12）：1564-1579.

［15］朱云龍，袁光雄，許俊.早期康復(fù)訓(xùn)練對嚴重膿毒癥患者ICU獲得性肌無力的影響［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2016，1（22）：43-45.

［16］鐘建榮，邱欣良，俞志茹.ICU獲得性肌無力早期認識干預(yù)的臨床觀察［J］.當代醫(yī)學(xué)，2015，31（21）：81-82.

［17］張霞，郝巍巍，鄭喜蘭，等.強化胰島素治療對ICU獲得性衰弱的干預(yù)效果Meta分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2016，11：1531-1533，1538.

［18］Wischmeyer PE，San-Millan I.Winning the war against ICU-acquired weakness：new innovations in nutrition and exercise physiology［J］.Critical Care，2015，19（Suppl 3）：S6.

廣東省中醫(yī)藥局課題（20142063）；廣東省省級科技計劃

項目（2013B021800171，2014A020212737，2016A020215196）

△（電子郵箱：hy660960＠126.com）

R278

A

1004-745X（2016）11-2203-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.11.066

（2016-07-13）