讀《趙紹琴醫(yī)學(xué)全集》有感

付慧群

（浙江省金華市金東區(qū)中醫(yī)院，浙江 金華 321031）

讀《趙紹琴醫(yī)學(xué)全集》有感

付慧群

（浙江省金華市金東區(qū)中醫(yī)院，浙江 金華 321031）

筆者從事臨床近20年，今認(rèn)真研讀完《趙紹琴醫(yī)學(xué)全集》，現(xiàn)將讀后感想結(jié)合筆者臨床常犯的一些錯(cuò)誤作一總結(jié)、探討，希望能給同道借鑒警醒。

《趙紹琴醫(yī)學(xué)全集》 中醫(yī)醫(yī)話 溫病 傷寒

《趙紹琴醫(yī)學(xué)全集》是溫病大家趙紹琴總結(jié)從醫(yī)60余年臨床經(jīng)驗(yàn)寫(xiě)就的著作，為廣大臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)、治療溫病提供了極好的學(xué)習(xí)思路及方法。趙師是三代御醫(yī)之后，其父是太醫(yī)院院使（副院長(zhǎng)），深得家傳，又師從于太醫(yī)院御醫(yī)韓一齋、瞿文樓、北京四大名醫(yī)之一汪逢春，盡得三家真?zhèn)?。本人私淑趙師，從大學(xué)時(shí)期就專門研習(xí)趙師的溫病理論，近年來(lái)通過(guò)認(rèn)真研讀《趙紹琴醫(yī)學(xué)全集》，讓筆者深感慚愧，現(xiàn)將筆者認(rèn)識(shí)到的觀點(diǎn)羅列，以為同道共享借鑒。

1 溫?zé)岵∨c傷寒不同

古人提出“有一分惡寒就有一分表證”的觀點(diǎn)，此觀點(diǎn)不全面。溫?zé)岵∨c傷寒雖同屬外感病，二者卻迥然不同?，F(xiàn)在臨床不少中醫(yī)大夫，都把溫病看成外感。1.1 感染途徑不同 大家都學(xué)過(guò)中醫(yī)四大經(jīng)典，外邪從皮毛感受的，風(fēng)寒暑濕燥火，六淫邪氣，就是表證。很多人就認(rèn)為，溫病不是也有發(fā)燒惡寒，那不也有表證嗎？溫?zé)岵∈菧匦皬目诒嵌氲模^“溫邪”，當(dāng)然包括感受的疫氣、傳染的病菌，都是從口鼻吸進(jìn)來(lái)的溫?zé)嶂?。因?yàn)闇匦皬目诒沁M(jìn)入后，經(jīng)氣管到肺，波及整個(gè)上呼吸道，包括扁桃腺腫大、咽喉炎、咽峽炎、口腔炎、支氣管炎、支氣管肺炎、大葉性肺炎等，整個(gè)是上呼吸道炎癥。所以它的特點(diǎn)就是咽紅、口干、咳嗽。

1.2 鑒別方法 趙師指出發(fā)熱病首先看白細(xì)胞。有炎癥時(shí)，白細(xì)胞必然高，就是溫?zé)岵。蝗羰茱L(fēng)寒，白細(xì)胞必低，乃是傷寒。

2 “在衛(wèi)汗之可也”的意義

葉天士說(shuō)“在衛(wèi)汗之可也”，據(jù)此大部分醫(yī)生認(rèn)為就是汗法，這是錯(cuò)誤的。

2.1 在衛(wèi)分，當(dāng)以疏通衛(wèi)分為主，宣其陽(yáng)，開(kāi)其郁，佐以清熱 不是解表，絕非是應(yīng)用汗法如麻黃湯、桂枝湯、葛根、青龍等。銀翹散雖然有荊芥穗但主要的是宣陽(yáng)。熱多則清，郁多則宣，濕遏用芳化，火郁當(dāng)升降。切不可傷寒、溫病混為一談，若求汗，用辛溫解表藥，必然傷津液，損傷了陰液，不利于病。古人說(shuō)“在衛(wèi)汗之可也”，非屬方法，而是目的。

2.2 溫病衛(wèi)分證，用辛涼清解，以宣郁舒衛(wèi)，清透郁熱，并非發(fā)汗 辛能開(kāi)郁，涼可瀉熱，郁開(kāi)則熱降，肺的宣發(fā)肅降功能得以恢復(fù)，營(yíng)衛(wèi)通暢，表清里和，津液得復(fù)，自然微汗出而愈。于寒涼之中可稍加辛溫，既能開(kāi)郁宣暢氣機(jī)，又能避免一派寒涼，導(dǎo)致澀而不行，但其量宜輕。溫病最傷人陰分，故溫病歷來(lái)有禁汗之忌，若誤用辛溫發(fā)汗，則助邪，傷陰，必使病情加重。

3 高熱早用寒涼生石膏或“白虎湯”值得商榷

有人提出每遇高熱，越早用寒涼的生石膏或“白虎湯”越好，這也值得商榷。

3.1 葉天士云“到氣才可清氣”，意思是說(shuō)不到氣不可以清氣 就是說(shuō)邪在衛(wèi)分時(shí)，雖發(fā)熱不可清氣，衛(wèi)分之邪當(dāng)用辛涼清解的方法，若誤用清氣，因過(guò)于寒涼，使衛(wèi)分郁閉，衛(wèi)氣受傷，令邪不得解，反而郁閉。因?yàn)樾安荒艿酵忸^去，那就必往里來(lái)，病必加重，故須改用疏衛(wèi)展氣之品，使邪從衛(wèi)分而解。

3.2 大熱、大汗、大渴、脈洪大——白虎湯證，得脈證俱全，可不能早用白虎湯 寒涼多用，必寒則澀而不流，令氣機(jī)不宣，三焦不暢。早用寒涼，必抑遏邪氣，使邪無(wú)出路，反至病不能保。清氣法頗多，瀉火，導(dǎo)滯，通腑，可選涼膈散、溫膽湯，治療時(shí)以宣氣機(jī)為主。到了氣分，也離不開(kāi)宣陽(yáng)。溫病主要是氣分證病變，衛(wèi)分只一兩天，化熱則到了氣分，從咽喉往下，肺，心，胸膈，一直到胃腸，在營(yíng)分以前，都屬于氣分，包括肺、胸膈、胃、腸、肝、膽、膀胱等，均以熱盛、口渴、舌紅、苔黃、脈數(shù)為主癥。衛(wèi)分證、氣分證都屬于功能性病變，均有一個(gè)原則，那就是邪熱均有外達(dá)之機(jī)。故雖用寒涼，但必須注意熱勢(shì)輕重，以“寒而不凝，利于邪氣外達(dá)”為原則。趙師曾舉一個(gè)案例，一個(gè)高中畢業(yè)生，患病毒性腦炎，高熱、昏迷好幾天，大便不解十幾天，前醫(yī)給用過(guò)了紫雪、至寶、安宮，也有給予通大便，都不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。趙師用了淡豆豉、山梔、前胡、杏仁、枇杷葉。3劑，每2小時(shí)1劑，第2天汗出便通瀉而愈！

4 “四肢逆冷，寒戰(zhàn)，打哆嗦，面色蒼白”非全為寒

4.1 什么是火郁？ 病機(jī)十九條云“寒傈，如喪神守，皆屬于熱”——冷得直打哆嗦，臉都蒼白，如喪神守，都沒(méi)神了，怎么會(huì)屬于熱呢？趙老指出火郁時(shí)常出現(xiàn)寒證。何為火郁？第一，雖然癥狀表現(xiàn)是冷，可脈卻數(shù)，或細(xì)數(shù)，或沉滑數(shù)。第二，看舌，舌分舌質(zhì)和舌苔，舌質(zhì)是實(shí)質(zhì)，舌苔是功能，更要看舌底下，營(yíng)血在底下。若是虛、寒，舌面必是嫩、潤(rùn)、滑，若是熱，那舌面是干、裂、糙老，舌質(zhì)必紅、絳；第三，再問(wèn)兼癥及大小便，心煩躁，不眠，小便色紅，量少，甚至尿血，尿疼，便干，都是熱。此即是火郁。

4.2 須遵循“火郁發(fā)之”的原則 假如此時(shí)候治療不當(dāng)而用寒涼、苦寒，必使氣機(jī)不宣，熱郁于內(nèi)，故清之不去，滋之不透，補(bǔ)之益熾。若此時(shí)用清法、清法加滋潤(rùn)、甘溫除熱，均不可，必須要強(qiáng)調(diào)氣機(jī)條暢，升降正常。知此宣氣機(jī)，調(diào)升降，使邪氣能夠外達(dá)。絕非藥量多少，更非石膏多少這么簡(jiǎn)單。趙師曾治一32歲女患者，四肢不溫，心煩，多夢(mèng)，面部色素沉著，表面看是陽(yáng)不足，實(shí)則其舌紅尖絳，苔膩，脈弦澀，稍沉，不滑利。前醫(yī)均用四逆湯等治療無(wú)效。趙師認(rèn)為是熱郁于內(nèi)，選用升降散，即蟬蛻、僵蠶、片姜黃、荊芥炭、防風(fēng)、蘇藿梗，2劑后大便通，10劑后痊愈。1個(gè)月之后，面色復(fù)常，色素沉著亦全無(wú)。所以該患者色素沉著的原因，主要是熱郁血分。

5 溫病入營(yíng)分，即可清營(yíng)養(yǎng)陰值得商榷

溫病入營(yíng)分，即可清營(yíng)養(yǎng)陰，因溫病消爍陰分，此觀點(diǎn)值得商榷。

趙師指出溫病入營(yíng)分證，要分為兩方面看，一就是營(yíng)陰傷、津液傷，需增營(yíng)液，用甘寒之清營(yíng)湯、增液湯恢復(fù)津液，這時(shí)候清營(yíng)養(yǎng)陰是正確的；第二是其他原因阻塞氣機(jī)，必須先解決這些問(wèn)題，氣機(jī)才能條達(dá)，神昏譫語(yǔ)復(fù)常。這即是趙老應(yīng)用宣透方法，宣暢氣機(jī)為主，透熱轉(zhuǎn)氣的道理。

何為透熱轉(zhuǎn)氣？凡溫?zé)岵?，熱性病，尤其是濕熱病，更要注意，不能用涼。如有滯、瘀、痰、熱而不治，越用涼藥（羚羊、犀角）發(fā)熱更甚，三寶更非所宜。若用此寒涼則甚者可致命，因氣機(jī)停滯，“寒則澀而不流”，障礙不除，氣機(jī)不暢，即入營(yíng)之熱沒(méi)有外達(dá)道路所致。故清營(yíng)、養(yǎng)陰同時(shí)，須加入有針對(duì)性的相應(yīng)宣暢氣機(jī)藥物，即入營(yíng)透熱轉(zhuǎn)氣之理。有郁治郁，有痰治痰，有食去食，有濕阻去濕阻，必須使氣機(jī)條暢，排除障礙，打開(kāi)營(yíng)熱外達(dá)道路，使入營(yíng)之熱可透出氣分而解。這就是宣暢氣機(jī)的方法，亦即在營(yíng)分證治療中透熱轉(zhuǎn)氣。

6 劑量大小與療效的關(guān)系

臨床上，很多醫(yī)生藥量越用越大而藥效降低。趙師教導(dǎo)用藥輕則靈，重則滯。正如古人云“治上焦如羽，非輕不舉”，在衛(wèi)分要輕，靈能開(kāi)竅宣通，助熱外達(dá)。因?yàn)檩p靈，才能宣通，花、葉之類，勿用太苦，選用甘淡，芳香化濕之類，助熱外達(dá)，而透熱轉(zhuǎn)氣，即使內(nèi)郁之熱到衛(wèi)分而解。

趙師的理論帶給筆者耳目一新之感，時(shí)刻警醒筆者，今共享之以為各位前輩同仁指正共勉！

［1］ 趙紹琴.溫病縱橫［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：375.

［2］ 趙紹琴.溫病淺談［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：165.

［3］ 趙紹琴.文魁脈學(xué)［M］.北京：北京出版社，1988：198.

［4］ 趙紹琴.趙文魁醫(yī)案選［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：202.

［5］ 彭建忠，楊連柱.趙紹琴驗(yàn)案精選［M］.北京：學(xué)苑出版社，1996：234.

［6］ 趙紹琴.趙紹琴臨證400法［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：196.

［7］ 趙紹琴.趙紹琴內(nèi)科學(xué)［M］.北京：北京出版社，2002：301.

［8］ 趙紹琴.趙紹琴溫病講座［M］.北京：學(xué)苑出版社，2008：216.

［9］ 佚名.《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：322.

［10］劉公望.傷寒金匱溫病經(jīng)典速覽［M］.北京：華夏出版社，2003：368.

［11］姚廷周.新傷寒論校注［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，2001：272.

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［13］黃英志.葉天士醫(yī)學(xué)全書(shū)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：1071.

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10.3969/j.issn.1004-745X.2016.11.025

（2016-05-05）