甲亢性周期性麻痹的臨床研究

習予祥 盛子靜

甲亢伴發(fā)肌肉病變稱為甲亢肌病。1835年 Graves首次描述甲亢肌病,臨床上依據其發(fā)病特點和病變涉及部位不同分為急性甲亢性肌病、慢性甲亢性肌病、甲亢性周期麻痹、甲亢性眼肌麻痹和甲亢伴重癥性肌無力等五種。甲亢性周期麻痹(TPP)是甲亢患者較為常見的神經、肌肉合并癥,有時甚至是甲亢患者的主要癥狀和就診原因?，F將我科 2000年 1月至 2010年 6月收治的 38例資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 38例患者,男 35例,女 3例。年齡在 25～49歲。均符合以下標準:對稱性遲緩性癱瘓,排除家族性周期性麻痹及其他低鉀麻痹。血鉀 ＜3.5mmol/L。周期性麻痹初次發(fā)作后就診時間 1～24 h,病程 2 h～19年,肌無力持續(xù)時間 2 h～5 d。發(fā)作頻率每周 2次 ～每年 1次。

1.2 臨床表現 發(fā)病時間:晨起 19例,日間發(fā)作11例。3例出現呼吸肌麻痹?；颊呔鶡o眼征及甲狀腺腫大表現,僅 2例患者有怕熱、多汗、食欲增加,大便次數增加,心慌等高代謝癥狀。20例(53%)甲亢癥狀與周期性麻痹幾乎同時出現;7例(18%)周期性麻痹首發(fā),1例肌無力發(fā)作 9年后確診甲亢;從肌無力發(fā)作到甲亢確診平均 5月;先有甲亢后診甲亢 17例(45%);1例甲亢確診 6年才出現肌無力;從甲亢確診到出現周期性麻痹平均 9月。第 1次發(fā)病者 6例;第 2次發(fā)病者 3例;3次以上發(fā)病者 29例。28例(74%)無明顯誘因,10例(26%)存在誘發(fā)因素,依次為疲勞、飲食、飽餐、輸含糖液體、感染、寒冷及精神刺激等。肌無力發(fā)作表現:23例(61%)四肢癱;13例(36%)雙下肢癱,5例伴呼吸肌無力;鍵反射減弱8例;消失 14例;活躍 2例。

1.3 實驗室檢查 38例患者均有血清鉀 1.9～3.0mmol/L。血鈉、氯、鈣均正 常。甲 狀腺功能 測定 (T3、 T4、FT3、FT4、TSH),31例 T3和(或)T4升高,25例 TSH降低,3例正常。肌電圖:16例正常,1例肌源性損害,21例未查。心電圖表現見表1。

表1 心電圖表現(例數)

1.4 治療方法 根據臨床表現和有關檢查初診為周期性麻痹,甲狀腺功能檢查后確診為甲亢性周期性麻痹。低鉀者每天給予 0.9%氯化鈉注射液 500ml,加 10%氯化鉀 15ml,總量為 3～6 g,靜脈滴注,隨時監(jiān)測血鉀,同時均給予抗甲治療,包括甲巰咪唑(他巴唑)和鹽酸普萘洛爾(心得安)及對癥處理。

2 結果

四肢肌力完全恢復時間為 24h～5 d,住院時間為 5～15 d。36例痊愈,2例死亡。出院后 12例單獨使用他巴唑治療,2例他巴唑和心得安聯合治療,全部患者治療一年半,隨訪無復發(fā),僅 1例仍有怕熱表現,9例患者復查 T3、T4、FT3、FT4、TSH恢復正常,1例未復查。

3 討論

自 1902年 Rosenfeld報告第l例周期性麻痹合并突眼性甲狀腺腫以后,甲狀腺功能亢進(甲亢)與周期性麻痹兩者的關系引起了臨床重視。陸續(xù)有臨床及發(fā)病機制等方面的報道。

甲亢性周期麻痹(TPP)為甲亢性肌病的一種常見類型[1],多見于亞洲國家,尤其在我國及日本。發(fā)病率為 3.8%～6%,西方國家較少見,好發(fā)于 20～40歲的青壯年男性,男女之比約為 70∶1。發(fā)作前,多無前驅癥狀,常在一定誘因如飽餐、疲勞、精神緊張、高糖飲食、進食高鈉、寒冷、注射葡萄糖及胰島素等情況下發(fā)作,發(fā)作時間呈多樣性,由數 10min至數天不等,發(fā)作頻率可一天數次,也可數年一次。主要表現為發(fā)作性肌無力,呈對稱性、弛緩性癱瘓,以下肢肌肉多見,很少累及頸部以上肌肉,無感覺及顱神經受損,嚴重者呼吸肌麻痹。

TPP的發(fā)病機制尚未完全闡明,可能與自身免疫鉀代謝失調有關,發(fā)作時常出現低血鉀而尿鉀并不增高,測定肌細胞內鉀濃度正常或偏高,補鉀治療后癥狀可緩解,故其發(fā)生可能由于鉀代謝及分布異常所致 。對甲亢患者細胞膜 Na+-K+-ATP酶活性進行測定證實,甲亢患者 Na+-K+-ATP酶活性,治療前較治療后增高,故有作者認為過多的甲狀腺激素直接刺激 β細胞膜Na+-K+-ATP酶活性,并提高受體數,促進細胞外鉀離子向細胞內轉移,進而出現血鉀濃度降低和肌膜電位過度極化,而導致周期性麻痹[2]。另外有學者認為本病是由于鉀的代謝與分布異常所致。增多的甲狀腺激素還使糖的氧代、分解、利用加速及激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),使醛固酮分泌增多,促進細胞外鉀向細胞內轉移而發(fā)生對稱性軟癱,它與周期性麻痹的發(fā)生機制不盡相同。甲亢時自主神經功能紊亂,醛固酮、胰島素分泌增多,組織對兒茶酚胺的敏感性增強,加速鉀的利用,導致低血鉀。低血鉀是甲亢性周期性麻痹的直接原因[3],也有學者認為甲亢是一種自身免疫性疾病,此類患者血中長效甲狀腺刺激素,T3、T4增高可使鉀降低。因此低血鉀的發(fā)生與甲狀腺激素的合成和釋放過多有關[4]。多數學者認為甲亢性周期性麻痹的發(fā)作是由于甲亢患者糖負荷或飽餐后血糖水平升高,糖氧化分解利用加快,促使細胞外鉀離子迅速轉移至細胞內,使血鉀分布異常。另外甲亢時大腦皮層對下丘腦的調節(jié)功能減弱,致下丘腦功能紊亂,發(fā)生低鉀及植物神經功能紊亂的臨床癥狀和體征,因此認為可能與下丘腦調節(jié)功能異常有關[5]。

本組患者均具有以下特點:①青壯年男性多見;②無甲亢病史或甲亢表現不明顯;③首發(fā)或唯一癥狀為周期性麻痹;④家族中無類似發(fā)作;⑤抗甲亢治療無 1例復發(fā)。我們觀察對嚴重低鉀(導致呼吸衰竭及心律失常)患者早期大劑量靜脈補鉀是搶救成功的關鍵,有報道 42%患者可出現反彈性高血鉀[6],處理不及時有一定的危險,應及時監(jiān)測血鉀。從 2例死亡病例中吸取教訓:出現呼吸機麻痹,呼吸先停,15m in后心跳停止。有認為低鉀性周期性麻痹發(fā)作時,心肌本身可能麻痹,或有一過性心律失?；騻鲗ё铚鹦牟E停。據我們觀察循環(huán)衰竭系繼發(fā)于呼吸衰竭,是由于呼吸肌麻痹后嚴重缺氧導致而心臟衰竭。

本組 38例提示,凡遇中青年男性患者出現不明原因的肢體癱瘓,均應作甲狀腺功能測定,排除家族性周期性麻痹及其他低鉀麻痹。盡早診斷和治療,TPP一經確診,應立即給予口服和(或)靜脈補鉀,盡快糾正低血鉀狀態(tài),以防病情進一步惡化。積極治療甲亢是此病治療的關鍵。

[1] 王莉英,俞茂華,朱震,等.Graves病合并周期性麻痹 14例分析.中國臨床神經科學,2003,11(4):412-414.

[2] 周龍平,陳漢華.甲亢性周期性麻痹 36例分析.中國神經免疫學和神經病學雜志,2006,13(4):256.

[3] 彭超英,蒲傳強,沈定國.低鉀性周期性麻痹 150例臨床分析.腦與神經疾病雜志,2003,11(5):292-294.

[4] 王家馳.彌漫性甲狀腺腫伴甲亢與低鉀血癥.中國實用內科雜志,2001,21(9):515.

[5] 劉新民,白耀,夏玉亭,等.臨床內科急癥學.人民軍醫(yī)出版社,2002:547.

[6] 謝樂坤,王柏成,王芝茂.急性低鉀性麻痹 76例臨床分析.臨床薈萃,2001,16(7):301.