氨磺必利致遲發(fā)性肌張力障礙之動眼危象1例

柴燕瓊李名立劉協(xié)和王強

·病例報告·

氨磺必利致遲發(fā)性肌張力障礙之動眼危象1例

柴燕瓊*李名立△劉協(xié)和△王強△

抗精神病藥 肌張力障礙 動眼危象

遲發(fā)性肌張力障礙（tardive dystonia，TDt）是由抗精神病藥物所致的一組慢性持久的錐體外系癥狀，主要表現(xiàn)為單個或多個隨意肌自主運動困難或因自主運動困難所致姿勢異常。TDt可累及身體的任何部位，如頸部肌肉向各個方向扭轉，瞼痙攣，口周及下頜肌群、喉部、上肢、軀干及下肢肌張力障礙，以及動眼危象［1］。一般遲發(fā)性肌張力障礙多影響軀干和肢體，單獨影響動眼肌者少見，F(xiàn)ITZGERAD等［2］在1989年曾對此有報道。既往有研究表明，氯氮平可引起遲發(fā)性運動障礙，氨磺必利可引起動眼危象［3-4］。本文報道1例精神分裂癥患者使用氯氮平聯(lián)合氨磺必利后出現(xiàn)動眼危象，在減量氨磺必利同時加用氯硝安定后動眼危象癥狀消失，以供臨床參考。

1　病例資料

患者男，22歲，學生。因“自笑少語5年，憑空聞聲、感被害3年，間斷雙眼上翻、凝視1年余”于2015年10月第三次入四川大學華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心住院治療?；颊?年前開始出現(xiàn)失眠、自笑、少語，病情逐漸加重，并出現(xiàn)注意力不集中、性格改變、對人冷淡等情況，但一直未接受任何治療，期間人際交往減少，學習能力稍下降，生活自理能力尚可。3年前患者開始出現(xiàn)自語，憑空聞聲，疑人害己，言語雜亂，訴有女孩子喜歡自己。遂至當?shù)鼐癫≡航邮苤委?，診斷為“精神分裂癥”，給予“奧氮平10 mg/d、阿立哌唑25 mg/d及改良電休克治療12次”等治療?；颊呓浿委煱Y狀緩解后出院，出院后堅持用藥，期間患者病情穩(wěn)定，生活、學習、人際交往等社會功能保持良好。服藥一段時間后（具體不詳），患者因擔心長期用藥副反應，遂自行停藥，停藥后再次出現(xiàn)上述癥狀，經治療后緩解。后患者多次因癥狀波動，反復于當?shù)蒯t(yī)院及四川大學華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心住院治療，均診斷為“精神分裂癥”，先后服用過“奧氮平、阿立哌唑、利培酮、氯氮平”等藥物及進行電休克治療，一直堅持用藥，病情時好時壞，尚能堅持上學。1年余前患者在四川大學華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心門診將藥物調為“氯氮平500 mg/d，氨磺必利900 mg/d”，幻覺、妄想等癥狀基本好轉，但仍偶有自笑。堅持此治療方案半年后患者開始出現(xiàn)發(fā)作性雙眼上翻、凝視、問話不答，發(fā)作時對疼痛刺激有反應，無肌張力增高或減低，無四肢抽搐、大小便失禁及口吐白沫等表現(xiàn)，事后能回憶發(fā)作經過。發(fā)作時間可持續(xù)數(shù)分鐘至1 h，一日內集中發(fā)作在30 min至8 h內，期間可有數(shù)分鐘至半小時的間歇期，間歇期時會反復上廁所并能正常進食，上述發(fā)作每隔約2～3 d出現(xiàn)，且多在17：00～18：00左右開始發(fā)作。遂至四川大學華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心門診就診，考慮癲癇發(fā)作，遂加用“丙戊酸鈉緩釋片500 mg/d”治療，服藥4+月后上述發(fā)作無明顯緩解，遂入院住院治療。既往史、個人史無特殊，否認兩系三代有精神病史。診斷“1、精神分裂癥；2、癲癇待排”。入院精神檢查未見明顯幻覺、妄想等精神病性癥狀，體格檢查時患者未出現(xiàn)病史中類似發(fā)作，心、肺、腹及神經系統(tǒng)查體未發(fā)現(xiàn)異常。入院后完善血常規(guī)、生化、心電圖、頭顱MRI、激素水平等檢查未見明顯異常。入院后擬行24 h視頻腦電圖檢查，遂停用丙戊酸鈉緩釋片治療，維持門診氯氮平450 mg/d，氨磺必利900 mg/d，心得安60 mg/d，安坦6 mg/d等治療。24 h視頻腦電圖結果提示發(fā)作時及發(fā)作間期腦電波均未見異常放電現(xiàn)象。住院期間患者仍反復出現(xiàn)上述發(fā)作性雙眼上翻、凝視表現(xiàn)，發(fā)作時查體雙側瞳孔等大等圓約4 mm，對光反射靈敏，無肌張力增高或減低、無四肢抽搐、大小便失禁及口吐白沫等表現(xiàn)，無意識障礙，過后能回憶發(fā)作的情形。遂考慮患者上述發(fā)作系藥物所致遲發(fā)性肌張力障礙（動眼危象），嘗試將氨磺必利逐漸減量，直至停用，加用氯硝安定6 mg/d對癥治療其雙眼上翻、凝視等癥狀，同時將氯氮平加至500 mg/d以穩(wěn)定精神癥狀，上述用藥方案調整后4 d患者雙眼上翻、凝視等癥狀消失，精神癥狀控制良好，遂于1周后出院至門診隨訪治療。門診隨訪2月，未訴有上述發(fā)作。

2　討論

在抗精神病藥的使用過程中，遲發(fā)性肌張力障礙——動眼危象的發(fā)生在臨床工作中較為少見，且需要與轉換障礙及其他肌張力障礙疾病相鑒別，如特發(fā)性肌張力障礙、繼發(fā)性肌張力障礙等。動眼危象是抗精神病藥物所致遲發(fā)性肌張力障礙（tardive dystonia，TDt）中的少見類型，是陣發(fā)性雙眼上直肌強直痙攣所致，可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時，最常見者為固定上視，瞳孔可以散大和固定，并可伴有頸后仰、強直性奔跑、幻覺和其他精神異常。在本病例中，患者長期服用氯氮平穩(wěn)定其精神癥狀，未見明顯藥物副反應，在合并使用進口氨磺必利半年后開始出現(xiàn)雙眼上翻、凝視表現(xiàn)。但在停用氨磺必利，氯氮平沒有減量或停用甚至加量的情況下，經氯硝西泮對癥治療后TDt消失。在排除其他可能的神經系統(tǒng)疾病情況下，還是應該考慮此患者表現(xiàn)系氨磺必利引起。且各項研究證實氯氮平系抗精神病藥物中引起遲發(fā)性運動障礙（tardive dyskinesia，TD）風險較小的藥物［5］。但本例中無法排除藥物的相互作用，是否氨磺必利聯(lián)合使用氯氮平更易導致TDt發(fā)生尚待研究探索。所有阻斷中樞神經系統(tǒng)多巴胺的抗精神病藥物都與TDt的發(fā)生有關，典型抗精神病藥物較非典型抗精神病藥物更易引起［6］，既往曾有關于患者使用舒必利、利培酮、齊拉西酮、阿立哌唑、奧氮平、氯氮平、五氟利多、氟哌利多（用于鎮(zhèn)痛）、氯丙嗪、氟哌啶醇、胃復安等藥物引起TDt的報道，且TDt可發(fā)生于用藥的任何時期，沒有“安全期”［7-9］。

遲發(fā)性運動障礙——動眼危象像其他遲發(fā)性肌張力障礙一樣難以治療，目前仍以預防為主，對抑郁、焦慮和睡眠障礙等疾病，如有其他可替代的治療，應盡量避免使用多巴胺受體阻斷劑，對必須使用多巴胺受體阻斷劑的患者，應盡量采用最低有效劑量，定期監(jiān)測藥物不良反應［9-10］?；颊咭寻l(fā)生TDt時，可將藥物劑量減至最低或換用另一種非典型抗精神病藥物（如氯氮平、喹硫平）［6，11］。研究證實銀杏葉提取物、氯硝西泮對TDt癥狀改善有效［6］，而其他如多巴胺耗竭劑（如四苯喹嗪、利血平）、抗膽堿能藥物（安坦應大于20 mg/d）、普萘洛爾、脊髓部位肌肉松弛劑（如巴氯芬）及腦深部電刺激等對TDt的治療作用有待進一步研究證實［6，12］。

綜上，在臨床實踐過程中，需要警惕抗精神病藥物可能帶來的遲發(fā)性肌張力障礙及其它副反應，并需慎重考慮合并用藥問題。對遲發(fā)性肌張力障礙應做到早識別、早處理，提高患者對藥物的依從性及患者的生活質量。

［1］孫振曉，于相芬.抗精神病藥物引起的遲發(fā)性肌張力障礙研究進展［J］.藥物不良反應雜志，2012，14（1）：34-38.

［2］FITZGERALD PM，JANKOVIC J.Tardive oculogyric crises［J］. Neurology，1989，39（11）：1434-1437.

［3］玄雄.換用氯氮平所致遲發(fā)性運動障礙1例分析［J］.中國藥物濫用防治雜志，2010，16（1）：54-57.

［4］MENDHEKAR DN，LOHIA D，KATARIA P.Tardive oculogyric crisis associated with amisulpride monotherapy［J］.J Postgrad Med，2010，56（4）：305-306.

［5］黃繼忠，翁史旻，謝斌，等.氯氮平與遲發(fā)性運動障礙的相關對照研究［J］.中國神經精神疾病雜志，2000，26（2）：113-114.

［6］孫振曉，孫宇新，于相芬.遲發(fā)性運動障礙的研究進展［J］.中國執(zhí)業(yè)藥師，2016，13（3）：34-41.

［7］方向明.奧氮平引起動眼危象1例［J］.中國藥物濫用防治雜志，2015，21（2）：105.

［8］郭鋼花，張秋珍，李哲.繼發(fā)性肌張力障礙研究及治療進展［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2014，29（2）：192-195.

［9］曹歆軼，李春波.遲發(fā)性運動障礙的臨床研究進展［J］.世界臨床藥物，2014，35（10）：74-79.

［10］CLOUD LJ，ZUTSHI D，F(xiàn)ACTOR SA.Tardive dyskinesia：thera?peutic options for an increasingly common disorder［J］.Neuro?therapeutics，2014，11（1）：166-176.

［11］韓啟坤，阮俊.氯氮平治療遲發(fā)性運動障礙療效分析［J］.臨床精神醫(yī)學雜志，2003，13（1）：30-31.

［12］ANDREWS C，AVILES-OLMOS I，HARIZ M，et al.Which pa?tients with dystonia benefit from deep brain stimulation？A metaregression of individual patient outcomes［J］.J Neurol Neuro?surg Psychiatry，2010，81（12）：1383-1389.

（責任編輯：肖雅妮）

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.07.015

*四川省宜賓縣精神病醫(yī)院，現(xiàn)為四川大學華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心進修生（宜賓 644600）

△四川大學華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心

（E-mail：wangqiang130@scu.edu.cn）

R749.3

2016-01-08）

A