醫(yī)療保障扶貧實施情況分析研究

張忠朝 袁濤

醫(yī)療保障扶貧實施情況分析研究

張忠朝 袁濤

醫(yī)療保障扶貧以“三重醫(yī)療保障”為基礎，輔之疾病應急救助、意外保險、商業(yè)健康保險、護理保險和慈善救助等，共同組成醫(yī)療保障扶貧體系，以消除城鄉(xiāng)貧困人口因病致貧、因病返貧的問題，以提升醫(yī)療保障的公平性和可及性。我國醫(yī)療保障扶貧效果顯著，實踐中已經(jīng)探索出不少成功經(jīng)驗，但依然存在“因病致貧”標準難以準確界定、醫(yī)療保障扶貧相關概念界定缺失、需警惕醫(yī)療扶貧變成捐贈買賣、醫(yī)療保障扶貧對象識別困難、醫(yī)療保障扶貧聯(lián)動機制尚未形成等問題。因此，目前亟需合理核準“因病致貧”標準，科學界定醫(yī)療保障扶貧相關概念，精準識別“因病致貧”對象，以實現(xiàn)醫(yī)療保障扶貧聯(lián)動銜接。

醫(yī)療保障扶貧；三重醫(yī)療保障；因病致貧

【Abstract】The medical security poverty alleviation is based on“three medical securities”and assisted with disease emergency assistance，accident insurance，commercial health insurance，care insurance and charitable relief to form medical security poverty alleviation and resolve poverty problems due to diseases for urban and rural poverty-stricken population and promote fairness and accessibility of medical security.The medical security poverty alleviation has produced significant effects and many successful experiences have been explored in practice，but there still exists many problems，such as the standards of “poverty due to disease” are diffcult to defne，relevant concept defnition of medical security poverty alleviation has been formed，special attention should be paid to forbid transforming medical security poverty alleviation into donation，the medical security poverty alleviation personnel is diffcult to recognize and associated system of medical security poverty alleviation has not been formed.Therefore，at present，it is necessary to reasonably check standards of “poverty due to disease”，scientifcally defne relevant concepts，accurately recognize person who suffers from poverty due to disease to achieve associated connection of medical security poverty alleviation.

【Key words】Medical security poverty alleviation；Three medical securities；poverty due to disease

目前我國還有7000萬人口處于嚴重貧困狀態(tài)。在這些貧困人口當中，因病致貧的占42%，因病致貧成為農(nóng)村貧困人口主要的致貧原因，由此可見醫(yī)療保障扶貧對貧困人口脫貧有其重要意義。因此，采取有效措施逐步解決因病致貧、因病返貧問題是脫貧攻堅最艱巨的任務之一。當前，大病保險已經(jīng)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)醫(yī)保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）參保人群。到2017年，將建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。試點以來，大病患者看病就醫(yī)負擔有效減輕，但貧困患者的醫(yī)療問題依然突出。

1醫(yī)療保障扶貧實施效果

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障包括城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助、大病保險等。其中，城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合的主要功能是保障參保居民的基本醫(yī)療需求；醫(yī)療救助是在基本醫(yī)保的基礎上對困難人群，主要是貧困人口進行一定程度的參保繳費和醫(yī)療費用減免；大病保險是對超過封頂線以上的大額醫(yī)療費用進行再報銷。醫(yī)療保障的確具有防范和緩解因病致貧、因病返貧的作用，同時在一定程度上具有扶貧的效用。

1.1醫(yī)療救助扶貧

2015年，全國實施醫(yī)療救助直接支出202.8億元。直接救助5023.8萬人次，民政部門資助參加醫(yī)療保險者3668.9萬人，民政部門資助參加合作醫(yī)療者9856.1萬人，其中第4季度民政部門認定、有關方面實施醫(yī)療救助資助的參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)為396.6萬，直接救助199.7萬人次。2015年，國家全年資助5910.3萬城鄉(xiāng)困難群眾參加基本醫(yī)療保險。按照每人每年2300元（2010年不變價）的農(nóng)村扶貧標準計算，2015年農(nóng)村貧困人口5575萬人，比2014年減少1442萬人。貧困發(fā)生率從2014年的7.2%下降到5.7%。

1.2大病保險扶貧

截至2015年9月底，全國除西藏外均出臺了大病保險實施方案，已有17家保險公司在全國28個?。▍^(qū)、市）開展大病保險，覆蓋人口8億人。2015年，全國累計有400多萬人直接受益于大病保險，大病患者實際報銷水平普遍提高了10～15個百分點，個案患者全國最高賠付達80余萬元?！耙徽臼健焙彤惖鼐歪t(yī)即時結算提高了大病保險結算效率，使得大病患者享受到快速便捷的結算服務。另外，除了“湛江模式”“太倉模式”“江陰模式”等醫(yī)保試點模式外，在廣東省江門市，地方政府借鑒國外經(jīng)驗，聯(lián)手中國人壽江門市分公司在符合條件的社區(qū)試點家庭醫(yī)生診所服務，為分級診療、醫(yī)藥分離探索新路徑。

1.3醫(yī)療保障扶貧的“貴州經(jīng)驗”

“赫章經(jīng)驗”是貴州省赫章縣實施醫(yī)療“兜底”后有效緩解貧困人口因病致貧、因病返貧的經(jīng)驗做法。這一做法2015年5月得到國務院副總理的肯定，認為其有很好的示范意義，值得推廣，“赫章經(jīng)驗”由此而得。

1.3.1“三重保障”確保病有所醫(yī)

“赫章經(jīng)驗”是赫章縣整合資源優(yōu)化流程所實行的“三級兜底”醫(yī)療保障體系，我們稱其為“三重醫(yī)療保障”的“赫章經(jīng)驗”，即“基本醫(yī)療保+大病保險+醫(yī)療救助”的保障模式。自2013年開始，赫章縣為患有大病的城鄉(xiāng)貧困家庭織了三道“安全網(wǎng)”，三管齊下，最后的報銷比例達到了95%以上。其報銷比例共分為3個層次：第一層是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷；第二層是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷后，政策范圍內(nèi)自付費大于4000元的，可到人壽保險公司（大病保險經(jīng)辦機構）進行大病補充保險補償，1萬元的報銷比例是54%，1萬～7萬元每增加1萬元報銷比例增加5個百分點，7萬元以上部分按90%報銷，分段累加合計得出補償金額；第三層是在前兩道“保險”報銷后，個人負擔醫(yī)療費仍然較高，且影響家庭基本生活的，由民政醫(yī)療救助資金按60%的標準進行救助，從2015年4月起提高到70%。依不同的保障對象，報銷比例高達95%～100%。

1.3.2統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保提升經(jīng)辦能力

實現(xiàn)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保并軌是確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金平穩(wěn)運行、提升經(jīng)辦管理能力的關鍵，是實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障公平性的制度保障。赫章縣自2007年起開展新農(nóng)合，但因城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合報銷比例和起付線設置不一致，其管理難以統(tǒng)一。2011年，赫章縣率先開展了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌嘗試，將城鎮(zhèn)醫(yī)保與新農(nóng)合有機整合，統(tǒng)一籌資標準、補償標準，統(tǒng)籌人員力量等。實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了信息共享，避免了重復參保，節(jié)約了財政醫(yī)保補貼，實現(xiàn)了醫(yī)療保險基金、經(jīng)辦管理機構、制度運行機制的統(tǒng)籌管理。

1.3.3“一站式”服務提高就醫(yī)便捷

為給廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)、便捷、高效、簡化的醫(yī)療服務，有效解決手工計算、手工報銷和農(nóng)民看病先墊付全款等問題，從2008年4月起，赫章縣對新農(nóng)合實行縣、鄉(xiāng)、村三級網(wǎng)絡化管理和網(wǎng)絡直補，充分利用農(nóng)業(yè)銀行開發(fā)的“一卡通”網(wǎng)絡信息系統(tǒng)，保證了參保信息和補償?shù)恼_性，簡化了操作程序，提高了工作效率。2010年，赫章縣實行以卡代證措施，在畢節(jié)市率先實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？h、鄉(xiāng)、村三級“一卡通”。實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級醫(yī)療機構“一卡通”現(xiàn)場直補和外出就醫(yī)報賬補償網(wǎng)銀支付，不但方便了城鄉(xiāng)居民就診，還豐富了監(jiān)管渠道，提高了村衛(wèi)生室、縣外定點醫(yī)療機構現(xiàn)場直補工作的準確性、真實性、安全性，確保了新農(nóng)合資金的安全運行。此外，其在縣合管中心和縣醫(yī)院分別設立“一站式”服務窗口，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等資源，實行“兩保兩助”4個保障政策“一站式”服務。參保城鄉(xiāng)居民外出就醫(yī)，只需按規(guī)定提供完整病歷、住院發(fā)票、費用清單、參保“惠農(nóng)卡”、患者戶口簿（或身份證），到縣合管中心通過審核后，直接將補償款通過網(wǎng)上銀行轉付到患者“惠農(nóng)卡”上，次日患者即可自行取款，規(guī)范了定點醫(yī)療機構補償行為和資金監(jiān)管，避免了現(xiàn)金和支票帶來的風險。

1.3.4從“赫章經(jīng)驗”到“貴州經(jīng)驗”

2014年，貴州省因病致貧、因病返貧人口高達82萬人，占貧困總人口比例的13.2%。2015年，貴州省建檔立卡的農(nóng)村貧困戶中，因病致貧發(fā)生率約占15.7%。如何有效遏制因病致貧、因病返貧，切實解決貧困群眾“看病難、看病貴”的問題，已成為貴州省推動醫(yī)療精準扶貧亟待解決的難題。自2015年6月13日起，在“赫章經(jīng)驗”的基礎上，貴州省開始試行《貴州省提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助保障水平促進精準扶貧試點工作方案》（以下簡稱《方案》），要求通過基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“三重醫(yī)療保障”，遏制和減少農(nóng)村因病致貧、因病返貧問題。

“三重醫(yī)療保障”的“赫章經(jīng)驗”是貴州省開展提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助保障水平、促進精準扶貧試點工作的實踐藍本，是貴州省醫(yī)療保障扶貧、減貧與反貧的有益嘗試，是“貴州經(jīng)驗”的初步成果。貴州省于2015年6月8日啟動《方案》，在畢節(jié)市（含威寧縣）、貴安新區(qū)、望謨縣、冊亨縣等15個縣（區(qū)）開展試點，于2016年6月8日結束，為期1年。期滿后逐步建立起“三重醫(yī)療保障”的“貴州經(jīng)驗”，推廣到全省各地、州、市，全面實施醫(yī)療保障扶貧、減貧、反貧措施，力爭2020年建成小康社會，與全國同步小康。

2醫(yī)療保障扶貧存在的問題

2.1因病致貧標準難以準確界定

因病致貧可界定為農(nóng)村居民支付超過最大支付能力的醫(yī)療費用后致貧的社會現(xiàn)象，最大支付能力是用當?shù)剞r(nóng)村居民的平均收入扣除最基本生活所需費用即貧困線后的剩余金額來表達，即平均收入-貧困線［1］。因病致貧主要以家庭為單位，如果一個農(nóng)村居民家庭醫(yī)療費用支出等于就醫(yī)經(jīng)濟風險臨界線，這戶家庭就會面臨因病致貧問題［2］。如果個人在1個年度里累計的合規(guī)醫(yī)療費用超過了當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民可支配收入，就進入高額醫(yī)療費用階段，屬于大病范疇。WHO認為［3］，一個家庭在醫(yī)療上花費超過50%的非食品支出，將會導致赤貧的結果。也就是說，醫(yī)療衛(wèi)生支出占家庭支付能力到達或超過40%即被認為發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出。換成國內(nèi)的統(tǒng)計指標，相當于我們城鎮(zhèn)居民的人均可支配收入和農(nóng)村居民的人均純收入［4］。

判斷因病致貧需要以下幾個條件：一是產(chǎn)生高額醫(yī)療費用支出；二是精準測算城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入（平均收入）；三是要能確定家庭非食品支出；四是如何確定貧困線；五是個人高額醫(yī)療費用支出與家庭災難性醫(yī)療支出的區(qū)別。這里面高額醫(yī)療費用、最基本生活支出是動態(tài)的，非食品支出、貧困線和家庭災難性醫(yī)療支出也是相對變化的，最終導致因病致貧標準也是動態(tài)變化的，不同的群體和家庭因病致貧標準不一樣，核準困難。倘若采用收入均值、貧困線定值，這對相對貧困家庭是不公平的，他們可能常常游離于貧困邊緣。

2.2醫(yī)療保障扶貧相關概念界定缺失

不管是醫(yī)療扶貧、扶貧醫(yī)療，還是醫(yī)療保障扶貧，其前提條件均是發(fā)生醫(yī)療貧困。四者概念界定目前學界、實踐上都沒有準確描述，研究非常少。首先在概念上就難以準確區(qū)分。不管是醫(yī)療扶貧還是扶貧醫(yī)療，其主要體現(xiàn)為社會公益性，以醫(yī)療救援為主，可為直接的醫(yī)療救援資金、項目或者聯(lián)合地方醫(yī)療機構實施免費醫(yī)療救援救助等。而醫(yī)療保障扶貧的責任邊界和外延顯然遠遠超出了醫(yī)療扶貧，其主要目的是保障貧困人口的健康，防止因病致貧、因病返貧，保障人們的健康需求。另外，國家將實施健康扶貧工程列為打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的七大行動之一，要求著力保障農(nóng)村貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，努力防止因病致貧、返貧。那健康扶貧又如何界定？

2.3警惕醫(yī)療扶貧成為捐贈買賣

醫(yī)療保障扶貧的責任主體是政府，而醫(yī)療扶貧的責任主體主要是社會團體、慈善機構和醫(yī)療衛(wèi)生機構等，很少涉及政府部門。如中國扶貧醫(yī)療救助項目是一項社會公益項目，旨在聯(lián)合不同的部門發(fā)展慈善醫(yī)療救助，緩解“看病貴、看病難、因病致貧、因病返貧”等問題。重點對貧困家庭、農(nóng)村人口、城鎮(zhèn)弱勢群眾的肝病、腫瘤等特殊疾病患者提供多種形式的醫(yī)療援助。但是，需要時刻警惕醫(yī)療扶貧成為利益交換和捐贈買賣。打著醫(yī)療扶貧幌子，進行捐贈買賣勾當確實存在于現(xiàn)實中。2010年8 月4 日，中國扶貧開發(fā)協(xié)會聲稱向山西省古交市多家醫(yī)院捐贈了24 個品種、共計61 件、總價值為1371.595 萬元的醫(yī)療設備，為此，古交市衛(wèi)生局向中國扶貧開發(fā)協(xié)會支付了近138 萬元的“手續(xù)費”，事實上這些設備標價均高于市價數(shù)倍或數(shù)十倍以上，如一臺標價360 萬元的彩色超聲診斷儀，而市場上比其配置略高的彩色超聲診斷儀價格只有35 萬元左右。這種做法其實是醫(yī)藥企業(yè)繞過招投標的一個賺錢路子，他們通過慈善機構進行“捐贈”，企業(yè)借此抬高價格，從而能夠獲得更多的抵稅發(fā)票，而慈善機構收取的“手續(xù)費”往往相當于設備的實際價格。在整個環(huán)節(jié)中，各方都可以通過分成、回扣受益。這一辦法被不少醫(yī)藥企業(yè)營銷人員采用，打著“扶貧”、“愛心”旗號進行的“捐贈”，實則是一樁“買賣”［5］。

2.4醫(yī)療保障扶貧對象精準識別困難

醫(yī)療保障扶貧要求能夠精準識別到符合救助保障的個人，對其進行“三重醫(yī)療保障”補償，遏制因病致貧、因病返貧問題的出現(xiàn)。以貴州省為例，醫(yī)療保障扶貧的對象必須為：⑴精準扶貧建檔立卡貧困人口中的大病患者；⑵特困供養(yǎng)人員；⑶最低生活保障家庭成員；⑷享受撫恤補助的優(yōu)撫對象；⑸計生“兩戶”家庭成員；⑹20世紀60年代初精減退職老職工；⑺艾滋患者和艾滋病機會性感染者；⑻家庭經(jīng)濟困難的精神障礙患者、肇事肇禍精神障礙患者；⑼低收入家庭中的重病患者、重度殘疾人以及老年人；⑽因醫(yī)療自付費用過高導致家庭無力承擔的患者；⑾縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人群。最終，精準扶貧建檔立卡貧困人口中的大病患者等上述11類救助保障對象，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、計生醫(yī)療扶助、民政醫(yī)療救助等救助保障后，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用保障平均水平達到90%以上。

上述11類救助保障對象部分生活在城市，其家庭經(jīng)濟困難的標準是什么？低收入家庭的標準是什么？自負醫(yī)療費用過高指的是多少？其他特殊困難人群有哪些？這些問題正如因病致貧標準難以精準確定一樣，相關指標的動態(tài)變化使得醫(yī)療保障扶貧對象部分也存在識別困難問題。以艾滋病為例，家庭富裕的人患上了是否還給予救助？具體分析發(fā)現(xiàn)，他們是艾滋病患者，但他們并非貧困人口。又如我們常見的某基層干部患癌癥導致家庭無力負擔醫(yī)療費用等，他們是否可以申請？是否得到了救助保障？最后，就算最終識別了，識別的是否為真實情況也有待商榷。

2.5醫(yī)療保障扶貧聯(lián)動機制尚未形成

醫(yī)療保障扶貧涉及制度間和部門間的聯(lián)動銜接。在不同制度上，基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、特重大疾病救助、健康商業(yè)保險和慈善救助、醫(yī)療救援等不同制度之間銜接缺失，分割運行，分屬于不同的制度保障和政策范疇，針對的保障群體也不相同。在不同部門之間，衛(wèi)生計生委部門、民政部門、保監(jiān)會（局）、扶貧部門、保險公司、慈善機構、醫(yī)療機構以及個人等，聯(lián)動銜接機制更為缺乏，部門利益博弈現(xiàn)象較為突出，協(xié)調(diào)合作甚少。因涉及的部門較多、利益糾葛復雜、利益固化嚴重、缺乏專業(yè)人才等，故關鍵問題在于如何破除早已固有的部門利益、怎樣形成互補聯(lián)動及形成銜接共享。

3完善醫(yī)療保障扶貧的對策建議

在尚未開展基本醫(yī)療保險、大病保險之前，醫(yī)療扶貧主要基于醫(yī)療衛(wèi)生、疾病醫(yī)療救助、健康保障等，以捐贈為主，體現(xiàn)的大多是一種救濟、慈善行為。顯然，“三重醫(yī)療保障”扶貧的范圍更加廣泛，除了基本的醫(yī)療衛(wèi)生保健外，體現(xiàn)的是城鄉(xiāng)貧困人口醫(yī)療保障的公平性和可及性，是對因病致貧、因病返貧問題的有效遏制，其為國家大扶貧戰(zhàn)略的重要組成部分，政府主導性更加明顯。醫(yī)療保障扶貧理應遵循“政府主導+市場+社會組織/企業(yè)+個人”的模式，促進社會的廣泛參與，形成合力，共同脫貧。

3.1合理核準因病致貧標準

因病致貧以個人或家庭高額醫(yī)療費用支出為準，但涉及到貧困人口的基本生活支出確定、非食品支出確定、貧困線確定、家庭收入確定等，都非常困難。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會部署實施的健康扶貧工程明確要求組織實施農(nóng)村貧困人口中“因病致貧、因病返貧”調(diào)查，進一步核實核準患病人數(shù)和患病病種，對貧困大病患者實行分類救治。我們認為，要核準因病致貧標準的關鍵在于實施家計調(diào)查，只有開展精準的家計調(diào)查，核準貧困人口是否真的貧困，是否符合醫(yī)療保障扶貧對象。另外，還要核準因病致貧所產(chǎn)生的高額費用，對因病致貧、因病返貧的貧困戶進行跟蹤調(diào)查，及時進行醫(yī)療救助保障或最低生活“兜底”保障，使其盡快脫貧。

3.2科學界定醫(yī)療保障扶貧相關概念

醫(yī)療保障扶貧的邏輯理應為：醫(yī)療消費-醫(yī)療貧困-醫(yī)療保障扶貧（醫(yī)療扶貧），即醫(yī)療消費后產(chǎn)生高額醫(yī)療費用導致了因病致貧，發(fā)生醫(yī)療貧困，經(jīng)核準符合醫(yī)療保障扶貧后，再對其進行醫(yī)療保障救助，以此遏制因病致貧、因病返貧的問題。

在現(xiàn)有研究中，有關醫(yī)療貧困或貧困醫(yī)療的表述主要基于醫(yī)療救助、因病致貧、因病返貧、貧困地區(qū)醫(yī)療保障等相關研究。從貧困與疾病、健康、醫(yī)療服務、家庭災難性醫(yī)療支出、醫(yī)療救助、醫(yī)療保障等角度分析，以因病致貧、因病返貧為基礎，本文所稱的醫(yī)療貧困是所有居民中那些因醫(yī)療費用支出導致家庭中最基本的生活水平無法保障，如缺乏獲得各種食物、參與社會活動以及其他最起碼的生活和社交條件的能力。這里需要結合“因病致貧”、“因病返貧”和“家庭災難性醫(yī)療支出”概念加以理解，尤其是后者。世界衛(wèi)生組織認為，家庭醫(yī)療費用支出超過非食品支出的40%，將會直接導致家庭貧困出現(xiàn)，也可以理解為個人醫(yī)療負擔超過城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)村居民年人均純收入的水平。需要指出的是，如貧困可分為絕對貧困和相對貧困一樣，醫(yī)療貧困也可分為絕對醫(yī)療貧困和相對醫(yī)療貧困，這與城鄉(xiāng)家庭經(jīng)濟收入和消費（包括醫(yī)療消費）水平是息息相關的，也是動態(tài)變化的。

醫(yī)療扶貧更多體現(xiàn)為醫(yī)療衛(wèi)生項目、醫(yī)院相關項目、慈善機構相關醫(yī)療項目、扶貧開發(fā)部門的醫(yī)療救助等，具有捐贈、慈善、義務、免費等特點。這種以項目為載體的醫(yī)療扶貧行為存在諸多缺陷：一是免費和有限的扶貧醫(yī)療資源無法滿足農(nóng)村貧病群體的需求；二是醫(yī)療扶貧的服務時間性很強，許多醫(yī)生都是利用周末或業(yè)余時間組成醫(yī)療流動服務隊，偏遠地區(qū)的農(nóng)民有時由于交通工具不便而錯過了服務的時間；三是有些地方認為農(nóng)村扶貧行動在一定程度上對當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)濟效益產(chǎn)生了影響，無法得到當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支持。因此，我們認為，醫(yī)療扶貧可理解為醫(yī)療機構、慈善組織、社會組織、社會企業(yè)等相關部門采取捐贈、慈善、義務幫扶等措施，以相關醫(yī)療項目為基礎，對特定貧困地區(qū)、貧困人群所采取的精準扶貧行動，以有效緩解貧困群體因病致貧、因病返貧的問題。

3.3精準識別因病致貧對象

因病致貧對象不一定都是農(nóng)村貧困人口，或居于貧困線以下的弱勢群體。建檔立卡貧困人口中的大病患者、特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員等11類醫(yī)療救助保障對象作為扶貧對象是完全可行的，但其中部分對象識別仍然存在困難。另外，因病致貧是高額醫(yī)療費用支出所導致的家庭貧困，是費用概念而不是大病概念，因此，城鄉(xiāng)居民都可能面臨因病致貧，都可能是醫(yī)療保障扶貧的對象。我們認為，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會即將開展的農(nóng)村貧困人口中因病致貧、因病返貧調(diào)查只能解決農(nóng)村貧困人口因病致貧、因病返貧問題，對城鎮(zhèn)貧困家庭欠公平。如核準因病致貧標準一樣，需要以家計調(diào)查為基礎，準確核查城鄉(xiāng)居民家庭情況后才能有效判斷其是否為因病致貧對象，不能搞簡單的一刀切、平均數(shù)，理應為動態(tài)變化的、形成退出機制的精準識別模式。

3.4實現(xiàn)醫(yī)療保障扶貧聯(lián)動銜接

通過加強醫(yī)療保障制度間的協(xié)調(diào)合作，將基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、慈善救助以及其他補充醫(yī)療險等有效銜接，分清各自職能以及相互之間的銜接機制，有效遏制和減少農(nóng)村貧困人口因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。不管是基本醫(yī)療保險、大病保險，還是醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等，都能發(fā)揮作用。另外，要警惕醫(yī)療扶貧變成慈善買賣，成為不同利益群體中飽私囊的工具，《慈善法》理應發(fā)揮它的功能和作用。

對于制度間如何銜接、部門間如何聯(lián)動及信息如何共享的問題，我們認為，合作博弈必將發(fā)揮主導作用，受制于醫(yī)療保障的不同制度和城鄉(xiāng)差異，部門利益博弈成為必然?？梢钥吹?，新農(nóng)合大病保險政策就是各方利益博弈的結果，政府與商業(yè)保險機構之間、政府與定點醫(yī)療機構之間屬于典型的合作博弈，大病參合農(nóng)民在博弈中傾向于選擇合作策略，定點醫(yī)療機構與商業(yè)保險機構、大病參合農(nóng)民之間傾向于非合作博弈。但是，其涉及的不僅僅是醫(yī)療保險，還包括醫(yī)療衛(wèi)生，是三醫(yī)聯(lián)動的動態(tài)過程，在這個動態(tài)過程中，各部門限于自身的利益，最終的博弈結果可能導致三醫(yī)聯(lián)動無法實現(xiàn)，醫(yī)療保險管理分水而治，醫(yī)療保障水平極度低下，醫(yī)療健康淪為形式的現(xiàn)象。我們需要遵循政府主導，市場、社會組織、社會企業(yè)、個人積極參與的保障模式，形成“政府+市場+社會組織/企業(yè)+個人”的醫(yī)療健康保障治理模式，這也是加強醫(yī)療保障反貧困治理的主要手段之一。

［1］孫梅，李程躍，呂軍，等.界定與測量農(nóng)村居民因病致貧：新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險方案研制思路之四［J］.中國衛(wèi)生資源，2013（3）:160-162.

［2］羅力，李春芳，蔡琳，等.論新型農(nóng)村合作醫(yī)療能否消除因病致貧［J］.中國衛(wèi)生資源，2005（6）:246-247.

［3］WHO.The World Health Report 2000:Health Systems:improving performance［R］.WHO，2000:36.

［4］孫志剛.實施大病保險是減輕人民就醫(yī)負擔的關鍵［J］.行政管理改革，2012，（12）:56.

［5］郝成.醫(yī)療“扶貧” 慈善“買賣”［N］.中國經(jīng)營報，2012-04-30（A01）.

Analysis and research on implementation of medical security poverty alleviation

Zhang Zhongchao，Yuan Tao，School of Labor and Human Resources of Renmin University of China （Zhang Zhongchao），Beijing 100872；Guizhou University of Finance and Economics Institute of Public Administration （Yuan Tao）
Corresponding author： Zhang Zhongchao，Email： zhangzc985211@126.com

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.04.002

國家民委民族問題研究后期資助項目（2015-GM-254）；清華大學中國農(nóng)村研究院博士論文獎學金項目（201528）；貴州省保險學會保險科研課題（201506）

100872 北京，中國人民大學勞動人事學院（張忠朝）；貴州財經(jīng)大學公共管理學院（袁濤）

張忠朝，Email：zhangzc985211@126.com

2016-05-06）