2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防指南的解讀Δ

梁 峰，胡大一，方 全，沈珠軍#

(1.首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院心內(nèi)科，北京 102600； 2.北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心，北京 100044； 3.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100730)

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2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防指南的解讀Δ

梁 峰1*，胡大一2，方 全3，沈珠軍3#

(1.首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院心內(nèi)科，北京 102600； 2.北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心，北京 100044； 3.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100730)

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.12.006

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)是一種致死性疾病，雖然其治療獲得了進(jìn)展，但死亡率仍然居高不下，并會(huì)導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥。由于該病發(fā)病率低，且目前缺乏隨機(jī)試驗(yàn)、薈萃分析研究數(shù)量有限[1]，故IE的指南基本上基于專家意見制訂。2009年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(european society of cardiology，ESC)關(guān)于IE預(yù)防、診斷和治療指南[2]方面推出各種創(chuàng)新理念，包括限制抗菌藥物僅預(yù)防性用于最高?；颊?、關(guān)注醫(yī)療相關(guān)IE以及手術(shù)最佳時(shí)機(jī)的確定。但是多種進(jìn)展，如大系列的IE文章發(fā)表，以及以前不同指南的巨大差異要求ESC更新原來的指南。另外，最近多種新指南確立并強(qiáng)調(diào)“心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)”，即需要一種多學(xué)科協(xié)作治療方法[3]。

該指南工作組的主要目的是提供明確和簡(jiǎn)單的建議，幫助醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床決策的制訂。通過對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)的全面回顧，使用基于證據(jù)的積分系統(tǒng)，依據(jù)推薦強(qiáng)度級(jí)別和證據(jù)水平，達(dá)成專家共識(shí)，形成指南。但是必須強(qiáng)調(diào)，無論如何，指南需正視醫(yī)務(wù)工作者對(duì)每例患者合適準(zhǔn)確的決策，以及合適和(或)必要時(shí)與患者和監(jiān)護(hù)人的溝通協(xié)商，同時(shí)醫(yī)務(wù)工作人員有責(zé)任驗(yàn)證藥物和器械的使用原則和規(guī)定。本文解讀2015年ESC關(guān)于IE預(yù)防指南。

1 IE預(yù)防的基本理念

IE抗菌藥物預(yù)防性使用原則是基于觀察性研究和動(dòng)物模型制訂的，目的是有創(chuàng)性診治操作導(dǎo)致短暫菌血癥后預(yù)防細(xì)菌附著于心內(nèi)膜。該概念導(dǎo)致了進(jìn)行多種診治檢查時(shí)大量易感染心臟病患者推薦預(yù)防性使用抗菌藥物[4]。

2002年，由于病理生理學(xué)觀念和風(fēng)險(xiǎn)-收益分析的變化，抗菌藥物預(yù)防性使用適應(yīng)證開始受到限制：(1)低度風(fēng)險(xiǎn)但頻繁菌血癥更常發(fā)生于日常生活行為，如刷牙、牙線潔牙或咀嚼，甚至常發(fā)生于牙齒不健康的患者，動(dòng)物模型顯示了低度風(fēng)險(xiǎn)菌血癥的后果[5]。因此，IE的風(fēng)險(xiǎn)可能與日常生活累積的低度風(fēng)險(xiǎn)菌血癥更相關(guān)，而非口腔診治操作后的散發(fā)性高度風(fēng)險(xiǎn)菌血癥。(2)多數(shù)病例對(duì)照研究并未報(bào)道有創(chuàng)性口腔診治操作和IE發(fā)生的相關(guān)性。(3)預(yù)計(jì)口腔診治操作后IE風(fēng)險(xiǎn)極低。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可能僅避免少量IE病例發(fā)生，如研究結(jié)果顯示，預(yù)防性使用抗菌藥物則每150 000例口腔診治操作患者中估計(jì)發(fā)生1例IE，而不預(yù)防性使用抗菌藥物則每46 000例患者中估計(jì)發(fā)生1例。(4)使用抗菌藥物導(dǎo)致過敏的風(fēng)險(xiǎn)小，但廣泛使用時(shí)可能使風(fēng)險(xiǎn)變大。但是口服阿莫西林時(shí)，過敏致死風(fēng)險(xiǎn)似乎非常低。(5)抗菌藥物的廣泛應(yīng)用可能導(dǎo)致耐藥菌的出現(xiàn)。(6)抗菌藥物的預(yù)防性使用對(duì)菌血癥和IE發(fā)生的效果僅在動(dòng)物模型中證實(shí)，對(duì)人類菌血癥的效果存在爭(zhēng)議。(7)由于試驗(yàn)需要足夠數(shù)量的患者，故目前尚無前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探索預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物對(duì)降低IE發(fā)生率的效果，而且這種試驗(yàn)將來也不可能進(jìn)行。多數(shù)指南(包括2009年的ESC指南)已經(jīng)逐漸考慮到上述情況[2，6]，并限制抗菌藥物的預(yù)防性使用，僅將其用于最高的患者[IE發(fā)病率最高患者和(或)IE預(yù)后不良最高?；颊遌。

2008年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生保健優(yōu)化研究所(national institute for health and care excellence，NICE)指南對(duì)預(yù)防性使用抗菌藥物限制更加嚴(yán)格，無論患者風(fēng)險(xiǎn)如何，口腔和非口腔操作不建議預(yù)防性使用抗菌藥物。結(jié)論為預(yù)防性使用抗菌藥物缺乏益處，而且成本高效益低。由于IE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估基于低水平證據(jù)，是依據(jù)多種推測(cè)而得出的，故這些結(jié)論受到了挑戰(zhàn)。

4項(xiàng)流行病學(xué)研究分析了限制抗菌藥物預(yù)防性使用適應(yīng)證后IE的發(fā)病率。2000—2010年，英國(guó)國(guó)家醫(yī)院出院代碼分析結(jié)果指出，并未顯示2008年NICE指南發(fā)布后鏈球菌IE發(fā)病率增加。限制抗菌藥物預(yù)防性使用后，觀察到口腔治療前預(yù)防性使用抗菌藥物處方量降低了78%，但其也對(duì)持續(xù)預(yù)防性使用抗菌藥物的剩余處方產(chǎn)生了憂慮。2012年英國(guó)進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)心臟病專家和心外科醫(yī)師認(rèn)為人工瓣膜和既往IE患者需要預(yù)防性使用抗菌藥物[7]。英國(guó)2000—2013年的數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，自2008年開始，英國(guó)高危和較低?；颊逫E的發(fā)病率均顯著增加[8]。但是這種時(shí)間關(guān)系不應(yīng)解釋為NICE指南的直接后果，這些發(fā)現(xiàn)可能受多種干擾因素的影響，尤其存在醫(yī)院內(nèi)和醫(yī)療相關(guān)IE風(fēng)險(xiǎn)患者數(shù)量的變化，且無微生物學(xué)數(shù)據(jù)資料證實(shí)，故不清楚此種發(fā)病率的增加是否歸因于預(yù)防性使用抗菌藥物覆蓋的微生物種類。

法國(guó)一項(xiàng)前瞻性的研究結(jié)果顯示，IE的發(fā)病率未增加，尤其是1999和2008年鏈球菌性IE的發(fā)病率未增加，然而2003年后，已限制自身瓣膜疾病預(yù)防性使用抗菌藥物。

2007年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(american heart association，AHA)指南中，2項(xiàng)美國(guó)研究未發(fā)現(xiàn)自身瓣膜疾病放棄預(yù)防性使用抗菌藥物的不良后果。一個(gè)行政管理數(shù)據(jù)庫的最近分析發(fā)現(xiàn)，2000和2011年IE的住院率增加，但2007年美國(guó)指南改編后其無顯著變化[9]。2007年后所有類型微生物感染導(dǎo)致的IE發(fā)病率增加，而鏈球菌性IE增加具有顯著性，但未說明是否由于口腔鏈球菌導(dǎo)致以及是否涉及中或高危患者。

我國(guó)國(guó)有金融資本監(jiān)管的歷史回顧與現(xiàn)實(shí)選擇——兼議《關(guān)于完善國(guó)有金融資本管理的指導(dǎo)意見》的意義與作用祁敬宇20-14

現(xiàn)在指南仍保持高危患者預(yù)防性使用抗菌藥物的原則，原因如下：(1)IE風(fēng)險(xiǎn)估測(cè)仍然存在不確定性，其對(duì)NICE指南基本理念具有重要作用。(2)高?；颊逫E的預(yù)后不良，尤其是人工瓣膜IE患者。(3)事實(shí)是高?；颊咻^中危患者數(shù)量更少，而且可降低預(yù)防性使用抗菌藥物發(fā)生不良事件的潛在危害。

2 危險(xiǎn)人群

IE最高?；颊哌M(jìn)行高危手術(shù)時(shí)應(yīng)該考慮預(yù)防性使用抗菌藥物：(1)所有瓣膜置換術(shù)患者，包括經(jīng)導(dǎo)管置入瓣膜或瓣膜修復(fù)使用人工材料的患者；(2)既往IE患者；(3)先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)患者，包括任何類型紫紺型CHD、用人工材料修補(bǔ)的任何類型CHD，無論外科手術(shù)修補(bǔ)或經(jīng)皮介入技術(shù)置入，用藥至術(shù)后6個(gè)月內(nèi)推薦預(yù)防性使用抗菌藥物，但如果殘留分流或瓣膜反流則需終身預(yù)防用藥(Ⅱa C)。其他類型的瓣膜性心臟病或CHD不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物(Ⅲ C)。

IE最高?；颊呖煞譃?類：(1)人工瓣膜或人工材料用于瓣膜修復(fù)的患者，這些患者IE發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高，較相同病原體自身瓣膜疾病IE患者死亡率更高，并更常發(fā)生并發(fā)癥[10]。經(jīng)導(dǎo)管置入的人工瓣膜和同種移植物患者同樣也具有這些特點(diǎn)。(2)既往IE患者，其新發(fā)IE的風(fēng)險(xiǎn)較高，死亡率較高，且較首次IE患者的并發(fā)癥發(fā)生率 高。(3)未經(jīng)治療的紫紺型CHD患者、CHD姑息性分流或?qū)Ч苻D(zhuǎn)流術(shù)后的患者以及其他人工材料修復(fù)的患者。手術(shù)修補(bǔ)后無殘余缺損，專家組推薦術(shù)后最初6個(gè)月預(yù)防性使用抗菌藥物，直至人工材料完全內(nèi)皮化。雖然AHA和美國(guó)心臟病學(xué)院(american college of cardiology，ACC)指南推薦心臟移植受體者出現(xiàn)心臟瓣膜病變預(yù)防性使用抗菌藥物，但無強(qiáng)證據(jù)支持而且ESC指南組不推薦。

人工瓣膜和既往曾患心內(nèi)膜炎患者發(fā)生IE后死亡率較高，而導(dǎo)致住院死亡率升高的其他基礎(chǔ)疾病包括：高齡、糖尿病(主要為胰島素依賴性糖尿病)、免疫缺陷病、透析和肝功能不全患者。

IE發(fā)病中等風(fēng)險(xiǎn)的患者包括：高?；颊咄獾亩鄶?shù)其他先天性心臟病(除單純性繼發(fā)孔型房間隔缺損)，獲得性瓣膜功能不全、肥厚型心肌病、二尖瓣脫垂合并瓣膜關(guān)閉不全和(或)瓣葉增厚。IE發(fā)病中等風(fēng)險(xiǎn)的患者不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物，如任何類型的自身瓣膜病(最常見的臨床情況包括二葉式主動(dòng)脈瓣、二尖瓣脫垂、鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄)，但是應(yīng)該強(qiáng)調(diào)中危和高危患者牙齒和皮膚衛(wèi)生保健的重要性。由于IE常發(fā)生于未知心臟病的情況下，故這些一般衛(wèi)生保健措施適用于患者和醫(yī)務(wù)人員，也適用于普通人群。

中危和高危患者應(yīng)該遵循非特異性預(yù)防措施。這些措施應(yīng)該適用于一般人群，特別是高?；颊?，包括：嚴(yán)格口腔和皮膚衛(wèi)生保健，高危患者每年應(yīng)進(jìn)行2次牙隨訪，而其他人群每年1次；傷口消毒；消除和減少慢性帶菌，如皮膚、尿道等部位；任何局灶性細(xì)菌感染使用抗菌藥物治療；禁忌自行選用抗菌藥物；任何有風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)操作進(jìn)行嚴(yán)格感染控制；避免人體穿刺和紋身；盡可能限制輸液置管和侵入性操作，周圍血管置管好于中心血管導(dǎo)管，周圍置管3～4 d全面置換1次，應(yīng)嚴(yán)格遵守中心和周圍血管插管的集束化護(hù)理。

3 風(fēng)險(xiǎn)情況和風(fēng)險(xiǎn)性操作

3.1 牙科操作

3.2 其他具有風(fēng)險(xiǎn)的操作

現(xiàn)無強(qiáng)有力的證據(jù)顯示由于呼吸道操作、胃腸道或泌尿生殖道操作(包括陰道分娩和剖宮產(chǎn))、皮膚或肌肉骨骼的手術(shù)操作引起的菌血癥可導(dǎo)致IE。

依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)操作的類型推薦最高?；颊哳A(yù)防IE：(1)牙科操作，只有對(duì)牙齦和牙根尖區(qū)操作或口腔黏膜穿孔的操作，才應(yīng)考慮預(yù)防性使用抗菌藥物(Ⅱa C)。對(duì)非感染組織局部麻醉注射，淺層齲的治療，拆除縫線，牙齒X線檢查，可摘除性口腔修復(fù)裝置、正畸裝置或支撐器的植入或校正，乳牙脫落后，嘴唇和口腔黏膜創(chuàng)傷，不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物(Ⅲ C)。(2)呼吸道操作(發(fā)生感染時(shí)的治療參見其他章節(jié))，呼吸道操作包括支氣管鏡或喉鏡、經(jīng)鼻或氣管內(nèi)插管不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物(Ⅲ C)。(3)胃腸道或泌尿生殖道操作或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transoesophageal echocardiography,TOE)(發(fā)生感染時(shí)的治療參見其他章節(jié))，胃鏡、結(jié)腸鏡、膀胱鏡、陰道分娩、剖宮或TOE，不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物(Ⅲ C)。(4)皮膚和軟組織操作(發(fā)生感染時(shí)的治療參見其他章節(jié))，任何操作不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物(Ⅲ C)。

4 牙科操作的預(yù)防

只有當(dāng)IE最高危患者進(jìn)行有風(fēng)險(xiǎn)的牙科操作時(shí)，才應(yīng)考慮預(yù)防性使用抗菌藥物；其他情況不推薦預(yù)防性用藥。這些患者使用抗菌藥物預(yù)防的主要細(xì)菌為口腔鏈球菌。牙科操作前推薦預(yù)防性使用抗菌藥物的主要方案見下一段。由于氟喹諾酮類和糖肽類抗菌藥物療效不清以及可能誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥，故不推薦使用。

高?；颊哌M(jìn)行高危牙科操作時(shí)推薦給予抗菌藥物預(yù)防感染：操作前30～60 min給藥，對(duì)青霉素或氨芐青霉素不過敏者，給予阿莫西林或氨芐青霉素口服或靜脈滴注，成人2.0 g，兒童50 mg/kg。其他可選擇的方案包括，頭孢氨芐成人2 g、兒童50 mg/kg，靜脈滴注；頭孢唑啉或頭孢曲松鈉成人1 g、兒童50 mg/kg，靜脈滴注。由于交叉過敏緣故，頭孢菌素類抗菌藥物不應(yīng)用于青霉素或氨芐青霉素導(dǎo)致過敏反應(yīng)、血管性水腫、蕁麻疹的患者。對(duì)青霉素或氨芐青霉素過敏者，可選擇克林霉素口服或靜脈滴注，成人600 mg，兒童20 mg/kg。

5 非牙科操作的預(yù)防

非牙科操作不推薦系統(tǒng)性應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染，只有發(fā)生感染時(shí)進(jìn)行侵入性操作才需要給予抗菌藥物治療。

5.1 呼吸道操作

IE最高危患者進(jìn)行侵入性呼吸道操作治療時(shí)發(fā)生明確的感染(膿腫引流)，應(yīng)該給予抗菌藥物(包括針對(duì)葡萄球菌的藥物)治療。

5.2 胃腸道或泌尿生殖道的操作

最高風(fēng)險(xiǎn)患者如果出現(xiàn)明確的感染，需抗菌藥物預(yù)防的傷口感染，胃腸道或泌尿生殖道操作導(dǎo)致的敗血癥，合理的策略應(yīng)包含一種抗腸球菌有效的抗菌藥物的治療方案(即氨芐青霉素、阿莫西林或萬古霉素僅用于不能耐受β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物者)。過去認(rèn)為宮內(nèi)節(jié)育器放置是禁忌證，但證據(jù)水平低；現(xiàn)在認(rèn)為可以使用宮內(nèi)節(jié)育器，特別是其他避孕方法不可用和生殖道感染低風(fēng)險(xiǎn)的女性。

5.3 皮膚或肌肉骨骼的操作

IE最高?；颊哌M(jìn)行的手術(shù)操作涉及感染的皮膚(包括口腔膿腫)、皮膚組織結(jié)構(gòu)或肌肉骨骼組織，則合理有效的預(yù)防治療策略為包含一種抗葡萄球菌和乙型溶血性鏈球菌的抗菌藥物方案。

5.4 人體穿刺和紋身

人體穿刺和紋身已成為一種日益增長(zhǎng)的社會(huì)趨勢(shì)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的憂慮，尤其先天性心臟病患者IE感染概率增加。盡管公眾的偏見可能高估或低估這些問題，但人體穿孔藝術(shù)和紋身后IE的病例報(bào)道不斷增加，尤其涉及舌頭穿刺的報(bào)道?，F(xiàn)無資料報(bào)道有關(guān)這種操作后IE的發(fā)病率以及使用抗菌藥物預(yù)防的療效，但對(duì)具有IE風(fēng)險(xiǎn)患者的教育是非常重要的，應(yīng)告知患者人體穿刺和紋身的危險(xiǎn)，這些操作不僅應(yīng)避免用于高危患者，也應(yīng)勸阻自身瓣膜病變患者進(jìn)行以上操作。如果進(jìn)行，盡管不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物，但仍應(yīng)在嚴(yán)格無菌條件下進(jìn)行。

5.5 心臟和血管的干預(yù)操作

人工瓣膜、任何類型的人工血管或心臟起搏器置入的患者，應(yīng)該考慮圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，以避免增加感染風(fēng)險(xiǎn)和出現(xiàn)不良臨床預(yù)后。導(dǎo)致早期(術(shù)后1年)人工瓣膜感染最常見的微生物是凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。手術(shù)之前應(yīng)立即開始預(yù)防性使用抗菌藥物，如果手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或48 h后才可結(jié)束，需使用抗菌藥物2 d。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示，起搏器置入前靜脈滴注頭孢唑林1 g預(yù)防局部和全身感染有效。擇期心臟手術(shù)前推薦鼻腔金黃色葡萄球菌帶菌的篩查，以便于局部使用莫匹羅星和洗必泰治療帶菌者。為避免延誤急診手術(shù)，使用基因擴(kuò)增快速診療技術(shù)識(shí)別細(xì)菌有效果，不推薦無篩選的患者統(tǒng)一進(jìn)行局部治療。除非手術(shù)為急診手術(shù)，否則強(qiáng)烈推薦人工瓣膜、其他心內(nèi)或血管內(nèi)非自身物體置入前至少2周消除牙科敗血癥的可能感染源。

心臟或血管干預(yù)前推薦使用抗菌藥物預(yù)防局部和全身感染：擇期心臟手術(shù)前推薦進(jìn)行鼻腔金黃色葡萄球菌帶菌的篩查，以便治療帶菌者(ⅠA)。起搏器或埋藏式復(fù)律除顫器(implantable cardioverter-defibrillator，ICD)置入前推薦圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物(ⅠB)。除非急診手術(shù)，否則置入人工瓣膜、其他心內(nèi)或血管內(nèi)非自身物體前≥2周，應(yīng)消除敗血癥的可能感染源(Ⅱa C)。手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管置入人工瓣膜、血管內(nèi)人工異物或其他異物的患者，應(yīng)考慮圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物(Ⅱa C)。不推薦未進(jìn)行金黃色葡萄球菌篩查的患者統(tǒng)一進(jìn)行局部抗菌藥物治療(ⅢC)。

5.6 醫(yī)療相關(guān)IE

醫(yī)療相關(guān)IE發(fā)病率較高，其病例數(shù)占所有IE病例數(shù)的比例高達(dá)30%，其特征是發(fā)病率不斷增加以及預(yù)后嚴(yán)重不良，因此已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題[12]。雖然進(jìn)行多數(shù)侵入性操作前不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，但進(jìn)行靜脈導(dǎo)管插入和操作以及其他侵入性操作時(shí)，包括門診患者，必須無菌操作以降低該醫(yī)療相關(guān)IE的發(fā)病率。

綜上所述，該指南建議繼續(xù)限制抗菌藥物僅預(yù)防性用于IE高?；颊哌M(jìn)行極高危牙科操作；但強(qiáng)調(diào)實(shí)施個(gè)人衛(wèi)生措施的重要性，尤其口腔和皮膚的衛(wèi)生。流行病學(xué)的標(biāo)志性變化是葡萄球菌導(dǎo)致的IE和醫(yī)療相關(guān)IE的增加，因此，強(qiáng)調(diào)非特異性感染控制措施的重要性。不僅要關(guān)注高危患者，也要關(guān)注所有患者日常診療的部分過程。發(fā)生于既往未知心臟病患者的IE可解釋一定數(shù)量以及日益增加的發(fā)病率，抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用應(yīng)該限制僅用于最高?；颊撸穷A(yù)防措施仍應(yīng)堅(jiān)持并應(yīng)擴(kuò)大到所有心臟病患者。雖然關(guān)于IE的預(yù)防是基于不充分的證據(jù)，但其最近被流行病學(xué)研究結(jié)果得以鞏固、加強(qiáng)；多數(shù)研究結(jié)果并未顯示口腔鏈球菌導(dǎo)致IE發(fā)病率的增加。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循醫(yī)患共同決策的過程，將來的挑戰(zhàn)是充分理解瓣膜感染的相關(guān)機(jī)制，預(yù)防要適應(yīng)于不斷變化的流行病學(xué)趨勢(shì)，對(duì)發(fā)病率和特征進(jìn)行特定的前瞻性研究。

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北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)項(xiàng)目資助(No.2009-3-68)

R972

A

1672-2124(2016)12-1602-04

2016-09-17)

*主任醫(yī)師，教授。研究方向：冠心病的臨床研究。E-mail：liangfeng666@aliyun.com

#通信作者：教授。研究方向：冠脈介入診治。Email:zhujun66shen@126.com