意大利醫(yī)療體系運(yùn)行的特點(diǎn)及啟示

何香芹

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意大利醫(yī)療體系運(yùn)行的特點(diǎn)及啟示

何香芹

【摘要】通過總結(jié)在意大利錫耶納大學(xué)醫(yī)院3個(gè)月進(jìn)修學(xué)習(xí)過程中的見聞，分析了錫耶納大學(xué)醫(yī)院及意大利全民醫(yī)療概況、醫(yī)療管理與服務(wù)體系及其具體特色等，并闡述了在錫耶納大學(xué)醫(yī)院學(xué)習(xí)中感受到的醫(yī)院社會人文服務(wù)特點(diǎn)等。認(rèn)為意大利的醫(yī)療服務(wù)體制不完全適合我國國情，但在醫(yī)療資源管理、?？漆t(yī)生的工作模式、人文關(guān)懷服務(wù)、理念等方面值得借鑒。

【關(guān)鍵詞】意大利；醫(yī)療體系；分級診療；急診急救醫(yī)療；人文關(guān)懷

作者單位:272011濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院超聲科

2015年9月～11月，受國際應(yīng)急管理學(xué)會醫(yī)學(xué)委員會的派遣，有幸進(jìn)入意大利錫耶納大學(xué)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)3個(gè)月， 從而對錫耶納大學(xué)醫(yī)院及意大利醫(yī)療管理與服務(wù)體系、分級診療、醫(yī)院運(yùn)營、急診急救體系、慢病管理等異國醫(yī)院管理特色和文化有了一定的了解和認(rèn)識，尤其是對我國醫(yī)療管理工作帶來一些有益的啟示和借鑒。

1　意大利全民醫(yī)療及錫耶納大學(xué)醫(yī)院概況

1.1意大利全民醫(yī)療特點(diǎn)

意大利實(shí)施住院全免、門診需支付掛號費(fèi)的全民醫(yī)療付費(fèi)形式。但牙科和整形為自費(fèi)醫(yī)療，部分大區(qū)牙科只需支付掛號費(fèi)。意大利醫(yī)療服務(wù)在2013年世界衛(wèi)生組織（WHO）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量排名中位列世界第二，持續(xù)改進(jìn)、精益求精的理念，是其醫(yī)療體系獲得成功的保障［1-2］。意大利國家有嚴(yán)格的問責(zé)機(jī)制，如果各醫(yī)療局或大學(xué)醫(yī)院不能維持收支平衡，負(fù)責(zé)人會被嚴(yán)格追責(zé)。意大利大區(qū)醫(yī)療完全自治，由國家財(cái)政撥款，各省只需對所有公民提供平等醫(yī)療服務(wù)及保證收支平衡。

1.2錫耶納大學(xué)醫(yī)院概況

錫耶納大學(xué)是世界上建校最早的4所大學(xué)之一，創(chuàng)建于1240年。錫耶納大學(xué)醫(yī)院原名圣瑪利亞醫(yī)院，起源于歐洲朝圣路上的教會醫(yī)院，始建于1029年，位于意大利中部托斯卡納大區(qū)的錫耶納省省會錫耶納市，坐落在錫耶納古城郊外的一個(gè)小山丘上，規(guī)模只有600多張床位，卻是一家有著近1000年歷史的醫(yī)院。錫耶納大學(xué)醫(yī)院有636張日夜住院床位、72張日住院床位、37張急診急救觀察床位及16個(gè)新生兒重癥暖箱。2014年門診量3 064 550例次，急診50 971例次，收治住院患者30 352例次，平均住院天數(shù)6.7天。工作人員約3000名，醫(yī)院年業(yè)務(wù)收入約1.35億歐元。該院在神經(jīng)科、心肺移植、皮膚科、神經(jīng)放射、腫瘤免疫治療、急危重新生兒重癥監(jiān)護(hù)、急癥救治等方面獨(dú)具特色。其中，免疫科、兒科、器官移植、風(fēng)濕科等一直位于歐洲乃至世界的前列，是一所國家級高度專業(yè)化的醫(yī)院。

2　意大利醫(yī)療管理與服務(wù)體系

2.1意大利醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系

意大利醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要分為地區(qū)醫(yī)院和大學(xué)醫(yī)院，其中地區(qū)醫(yī)院相當(dāng)于我國的一、二級醫(yī)院，而大學(xué)醫(yī)院相當(dāng)于三級醫(yī)院，僅在有醫(yī)學(xué)院的城市，直接歸大區(qū)管理。醫(yī)院等級并不代表醫(yī)療水平的高低，部分常規(guī)診療可能在地方醫(yī)院具有更好的診治條件和就醫(yī)流程。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間既有競爭，又有合作，各地方醫(yī)療局以及大區(qū)醫(yī)療局對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)既有監(jiān)管，又有統(tǒng)籌安排，維持著整個(gè)國家醫(yī)療的高效運(yùn)轉(zhuǎn)。政府撥款到各地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)，地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)向大學(xué)醫(yī)院購買相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，三級醫(yī)院主要提供地方醫(yī)院不能提供的醫(yī)療服務(wù)，地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間維持在平衡狀態(tài)。全大區(qū)唯一的心臟移植中心就設(shè)置在錫耶納大學(xué)醫(yī)院，其負(fù)責(zé)全大區(qū)心臟移植患者的治療，如果其他地方醫(yī)療局有患者需要進(jìn)行心臟移植，會由直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)至錫耶納大學(xué)醫(yī)院進(jìn)行治療。該診療方式避免了重復(fù)建設(shè)，保證了醫(yī)院的高效運(yùn)行。二級醫(yī)院也會走差異化發(fā)展的道路，以保證自身的收支平衡，比如托斯卡納大區(qū)的格羅塞托醫(yī)院，為一家二級醫(yī)院，就有全歐洲最大的機(jī)器人手術(shù)培訓(xùn)基地和手術(shù)室，負(fù)責(zé)全大區(qū)乃至全國的機(jī)器人手術(shù)。由于醫(yī)療資源的高度統(tǒng)一管理，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間能夠資源共享和互相協(xié)作，例如整個(gè)托斯卡納大區(qū)根據(jù)地理方位只有3所醫(yī)院設(shè)有高壓氧艙，如有需要，患者院間轉(zhuǎn)運(yùn)十分方便。先進(jìn)的醫(yī)療體系設(shè)置使資源的使用配置合理有效，避免了資源的重置與浪費(fèi)。

2.2意大利分級診療模式［3-4］

意大利居民患病后，由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)首診，如果因?yàn)榛颊卟∏樾枰?，需要到醫(yī)院進(jìn)行檢查或進(jìn)一步治療，家庭醫(yī)生會開具處方，由患者自由決定選擇哪家醫(yī)院進(jìn)行治療或檢查，家庭醫(yī)生會全程跟蹤患者的就醫(yī)過程，根據(jù)實(shí)際情況還可負(fù)責(zé)協(xié)助患者與醫(yī)生溝通。這促使各大學(xué)醫(yī)院與各地方醫(yī)療局附屬的醫(yī)院必須不斷改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)，以吸引更多患者，從而維持收支平衡。在家庭醫(yī)生之間也存在著競爭，家庭醫(yī)生的收入依據(jù)為所管轄的患者數(shù)量，由地方醫(yī)療局付費(fèi)，患者可以自由選擇家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生服務(wù)好、技術(shù)水平高，患者選擇就會多?；颊呖梢栽诟鞔髤^(qū)間自由就診，享受同等的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，這可能導(dǎo)致部分地區(qū)能吸引更多的病源，從而得到更好的發(fā)展。

2.3意大利的醫(yī)療體系

意大利的醫(yī)療體系［5］是以家庭醫(yī)生門診為單位、社區(qū)醫(yī)療為基礎(chǔ)、醫(yī)院醫(yī)療為最后保障的衛(wèi)生系統(tǒng)框架。全科（家庭）醫(yī)生主要負(fù)責(zé)患者各科常見病的診斷及治療，并擔(dān)當(dāng)健康衛(wèi)生知識普及與咨詢、疾病篩查等。全科醫(yī)生需要在大學(xué)6年畢業(yè)后再接受3年的家庭醫(yī)生培訓(xùn)，通過考核并獲得大區(qū)衛(wèi)生局的開業(yè)許可才能成為一名真正的家庭醫(yī)生。而專科醫(yī)生需在大學(xué)6年畢業(yè)后再上5年的?？拼T士，通過一系列的考核獲取相關(guān)資格，才可以受聘于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，成為國家公務(wù)工作人員。所有的?？漆t(yī)生都經(jīng)過了高度專業(yè)的訓(xùn)練。

門診實(shí)行預(yù)約制，即先全科、后?？颇Ｊ?，主要由家庭醫(yī)生開具化驗(yàn)單、B超、X線攝片等申請單，然后去相關(guān)醫(yī)院預(yù)約檢查。家庭醫(yī)生根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果判斷患者是否需要轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)院接受?？漆t(yī)生的治療。家庭醫(yī)生與各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享醫(yī)療信息，在社區(qū)醫(yī)療和醫(yī)院之間扮演著承上啟下的角色。通過首診家庭醫(yī)生和預(yù)約制度，節(jié)省了國家的財(cái)力資源，也減輕了?？漆t(yī)生的負(fù)擔(dān)，讓?？漆t(yī)生有更多的時(shí)間、更大的耐心提供給需要幫助的人群。意大利的多數(shù)公民在罹患普通疾病時(shí)會選擇適合的醫(yī)院，而不是盲目涌向大醫(yī)院。

2.4急診急救路徑及醫(yī)療服務(wù)體系［6-7］

2.4.1急診就診路徑

意大利公民就醫(yī)途徑主要包括常規(guī)路徑和急診路徑。每位公民一般都有一名家庭醫(yī)生，由家庭醫(yī)生開具處方，進(jìn)行住院或門診治療。意大利政府不允許患者隨意到醫(yī)療機(jī)構(gòu)看急診，一般疾病如進(jìn)入急診，無優(yōu)先權(quán)，還需交付35歐元掛號費(fèi)。急診科一般根據(jù)患者病情危重程度分為紅、黃、藍(lán)、綠、白5種顏色的號，由人工和電腦共同完成評估分診，由急診室首站服務(wù)的專業(yè)護(hù)士根據(jù)患者癥狀及體征，通過軟件系統(tǒng)確定、區(qū)分相應(yīng)級別，依次診治。紅、黃兩色不用付費(fèi)、不需等待，且優(yōu)先處置；藍(lán)、綠、白需要付費(fèi)，且越向后越需要等待。此措施可大大減少“非急診或假急診”患者，真正保證急診的“急優(yōu)先”功能，防止人滿為患，保證綠色通道暢通。

2.4.2急診急救醫(yī)療服務(wù)體系

意大利具有較完善的急診急救醫(yī)療服務(wù)體系，其突出特點(diǎn)是急救指揮中心的分級調(diào)度。調(diào)度中心根據(jù)急救電話區(qū)分病情的輕、重、緩、急，經(jīng)過初步判斷后由系統(tǒng)做出重要的標(biāo)注，并根據(jù)標(biāo)注調(diào)用不同類型的急救站點(diǎn)和不同類型的車輛。該急救系統(tǒng)由大區(qū)急救中心、省急救中心和地方急救站組成，并與各級醫(yī)院一級急診、二級急診及院內(nèi)治療形成急救體系一體化。

2.4.3意大利急診急救體系的組成

意大利急診急救體系包括志愿者、全科醫(yī)生、護(hù)士、118急救中心、院內(nèi)急救體系組成。意大利急救體系由公共醫(yī)療體系和救護(hù)志愿者協(xié)會組成。救護(hù)志愿者協(xié)會始于14世紀(jì)，其所有救護(hù)運(yùn)送工具均由志愿者中心自籌善款購買，并接受公共醫(yī)療體系的統(tǒng)籌調(diào)度。118急救中心負(fù)責(zé)接聽急救電話，其工作人員是接受過5年制以上護(hù)理專業(yè)教育的護(hù)理人員；急救中心每個(gè)操作臺前均設(shè)4臺電腦，分別裝有雷達(dá)定位、意大利地圖、電話顯示器及患者病情基本信息的表格，可根據(jù)病情輕重及地理位置派出合適的急救人員及急救交通工具，如急救車或直升飛機(jī)。在意大利的街道上，不同的街區(qū)隨處可見救護(hù)車停靠點(diǎn)，車上有值班待命的志愿者和醫(yī)護(hù)人員。急救服務(wù)必須在3分鐘之內(nèi)出發(fā)，30分鐘內(nèi)到達(dá)醫(yī)院。在救護(hù)車和直升機(jī)上都配有相關(guān)的設(shè)備，如便攜式B超機(jī)、心電圖機(jī)等，在救護(hù)途中就可把輔助檢查結(jié)果傳送給急救中心的醫(yī)生，其負(fù)責(zé)從電腦網(wǎng)絡(luò)上閱讀并進(jìn)行分析診斷，以便及時(shí)與院內(nèi)急救中心或急診科的醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系溝通，做好院內(nèi)急救準(zhǔn)備。通常意大利的腦卒中患者可以在45分鐘之內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。

2.4.4兒童急診的特點(diǎn)

兒童急診頗具特色，除了裝修裝飾突出兒童環(huán)境要求外，還設(shè)置了心理室、專門的警務(wù)室，前者可緩解兒童及其家長的緊張、恐懼心理，后者主要是隨時(shí)處理“虐童”事件，從而充分保護(hù)及保障兒童權(quán)益。

2.5醫(yī)院管理模式

醫(yī)院實(shí)行企業(yè)管理，財(cái)政由政府全額撥款，要求醫(yī)院做到收支平衡。醫(yī)護(hù)人員是國家公務(wù)工作人員。醫(yī)院管理實(shí)施醫(yī)療、行政兩條線。院長分總院長、醫(yī)務(wù)院長和行政院長?？剖夜芾碇?，醫(yī)療質(zhì)量由科主任負(fù)責(zé)，1名醫(yī)務(wù)處工作人員協(xié)助管理科室醫(yī)療的收支平衡，并及時(shí)反饋給科主任和行政院長?？傇洪L由大區(qū)任命，副院長則由總院長任命。對院長的考核及評價(jià)，除了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院建設(shè)、醫(yī)療成果、項(xiàng)目開展、科研發(fā)展等指標(biāo)外，還有1項(xiàng)最重要、最直接的指標(biāo)就是醫(yī)院的收支平衡。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理實(shí)行層層負(fù)責(zé)制，如出現(xiàn)收支明顯“赤字”，第1年警示警告，第2年辭退或換人。員工一般實(shí)行36小時(shí)/周的工作制，同時(shí)鼓勵(lì)多勞多得，醫(yī)務(wù)人員的地位非常高，且收入豐厚，尤其是婦科和兒科醫(yī)生。

2.6醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付方式

意大利的醫(yī)療服務(wù)按單一病種的診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Group, DRG）付費(fèi)，甚至包括住院患者入院后的5餐。其醫(yī)療服務(wù)改革包括對就醫(yī)流程的簡化、合理分析就醫(yī)的每個(gè)步驟、盡量減少患者占床等。住院患者按照DRG進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，DRG則按照主要診斷類別（Major Diagnostic Categories，MDC）編碼分類，共分為26類、579種。編碼只是為了單一病種結(jié)算時(shí)方便，當(dāng)患者出院時(shí)由軟件按照患者接受的診療自動生成，編碼與主要診斷、處置過程等相關(guān)，根據(jù)生產(chǎn)的編碼打包付費(fèi)。而門診也有部分打包付費(fèi)項(xiàng)目，除了患者支付的掛號費(fèi)，差額由各大區(qū)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.7質(zhì)量控制監(jiān)管考核體系［8］

醫(yī)院對質(zhì)量的管理采用實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，使用專門的評估公司設(shè)計(jì)制作的軟件，該軟件包括600多項(xiàng)指標(biāo)，其中對很多指標(biāo)均會給出一個(gè)平均值，該平均值在年初計(jì)劃時(shí)制定，如某種疾病的住院天數(shù)，軟件根據(jù)患者實(shí)際住院天數(shù)與該平均值進(jìn)行比較，若出入較大，立刻分析就診的各步驟，找出原因并解決。但有些項(xiàng)目代表的是醫(yī)院醫(yī)療的最高水平，會導(dǎo)致評分減低或收支失衡，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)討論，有可能繼續(xù)實(shí)施，并從其他地方進(jìn)行補(bǔ)償。另外，還需對藥品、消耗品、手術(shù)室、設(shè)備維修及人力資源等進(jìn)行成本核算。對于醫(yī)療服務(wù)的投訴均通過專門的渠道和機(jī)構(gòu)來解決，患者與醫(yī)務(wù)人員不直接參與，所有投訴按標(biāo)準(zhǔn)程序處理，分管行政主管或院長在限期內(nèi)親自回復(fù)每一起投訴，并有社會工作者全程參與。規(guī)范、順暢的醫(yī)患溝通渠道避免了醫(yī)患雙方的直接沖突，營造了和諧順暢的醫(yī)療關(guān)系。

2.8醫(yī)療志愿者服務(wù)體系

意大利的志愿者無處不在，并無償提供各種急需的幫助。全國共有52個(gè)志愿者協(xié)會，如自愿獻(xiàn)血、捐臍帶血、捐胎盤、協(xié)助教學(xué)、母乳庫母乳捐獻(xiàn)等志愿者協(xié)會。意大利的每個(gè)社區(qū)都設(shè)有1個(gè)志愿者中心，中心的運(yùn)作完全靠慈善捐款。在參加志愿者服務(wù)之前，須根據(jù)不同的崗位要求，經(jīng)過志愿者協(xié)會的培訓(xùn)并取得資格證后才能從事志愿者服務(wù)活動。其完善的志愿者體系為各項(xiàng)社會事務(wù)的順利運(yùn)作節(jié)約了大量的成本，也極大地體現(xiàn)了人文關(guān)愛。

3　意大利醫(yī)療管理與服務(wù)特色

3.1精細(xì)化管理的實(shí)施

醫(yī)院專門安排了一堂精益理論學(xué)習(xí)課程，讓我們感觸頗多。醫(yī)院配備了專門的精細(xì)化管理［9-10］團(tuán)隊(duì)，從管理人員的角度對醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理，如以下3個(gè)案例：①減少住院患者平均住院時(shí)間的管理內(nèi)容如下：精細(xì)化管理團(tuán)隊(duì)隨機(jī)跟蹤10例患者，從其進(jìn)入急診室就診，到最后出院的全部流程，繪制出患者的移動路徑以及在每一步驟消耗的時(shí)間，并與相關(guān)臨床科室討論，確定哪些路徑或時(shí)間是必須的，哪些是可以精簡的，哪些不是必須但又不能精簡的，最后確定患者住院期間的流程，從而制定措施，降低平均住院日。②為了提高急診室醫(yī)生的工作效率，精細(xì)化管理團(tuán)隊(duì)隨機(jī)跟蹤10名急診室醫(yī)生，觀察他們在每班的移動距離，繪制出移動路徑，最終通過改進(jìn)急診室的物品擺放等，減少急診室醫(yī)生在值班期間的移動距離，提高其工作效率。③為了優(yōu)化每個(gè)臨床科室的庫存管理，避免庫存不足或過多的問題，精細(xì)化管理團(tuán)隊(duì)協(xié)助臨床科室改進(jìn)了庫房擺放，使每種物品占據(jù)一格，并在格子底部劃上不同的警戒線，這樣當(dāng)物品庫存量減少到警戒線以下時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可一目了然，便于及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充，且補(bǔ)充過程中會按要求將效期近的物品擺放在前列，以盡早使用，避免浪費(fèi)。

3.2質(zhì)量考核系統(tǒng)中的持續(xù)改進(jìn)［11］

托斯卡納大區(qū)醫(yī)療局設(shè)計(jì)了一個(gè)醫(yī)療考核系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括600多項(xiàng)指標(biāo)，對全大區(qū)的地方醫(yī)療局和大學(xué)醫(yī)院進(jìn)行考核。每項(xiàng)指標(biāo)無及格線，也沒有滿分，而是將全部醫(yī)院單項(xiàng)得分進(jìn)行排列，分布到一個(gè)靶向圖上，這樣每家醫(yī)院就會知道自己這項(xiàng)指標(biāo)在全大區(qū)的位置，既可一目了然，還可了解自己的努力方向。在其中一次考核中，錫耶納大學(xué)醫(yī)院在住院患者等待時(shí)間這一指標(biāo)上，為全大區(qū)墊底醫(yī)院，甚至差于某些二級醫(yī)院。醫(yī)院立即分析原因，發(fā)現(xiàn)主要原因?yàn)榛颊哳A(yù)約前的檢查不完善、醫(yī)院床位過于緊張等。為此，醫(yī)院立即制定了如下改進(jìn)措施：①與轉(zhuǎn)診的二級醫(yī)院協(xié)商，針對每類患者，告知二級醫(yī)院在安排患者預(yù)約進(jìn)入錫耶納大學(xué)醫(yī)院前需要完善的檢查，并在完善檢查后再進(jìn)行預(yù)約；②成立預(yù)住院中心，幫助預(yù)約的患者盡快完善未完成的檢查；③成立出院中心，盡快騰出床位接受新患者。上述改善措施實(shí)施后，極大地提高了醫(yī)院效率，解決了患者住院等待時(shí)間過長的問題。

3.3院前管理的優(yōu)化

醫(yī)院將手術(shù)分為門診手術(shù)、日間手術(shù)、住院手術(shù)及復(fù)雜手術(shù)4個(gè)等級，在住院前或手術(shù)的前1天，麻醉師會根據(jù)不同的手術(shù)對患者進(jìn)行評估，再按等級不同實(shí)施不同標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑，進(jìn)行打包式術(shù)前檢查，所有檢查項(xiàng)目均在1天之內(nèi)完成。院前管理的目的是為了降低患者的住院天數(shù)、加強(qiáng)患者合適的術(shù)前評估、確?；颊甙踩y(tǒng)一的臨床路徑、優(yōu)化擇期手術(shù)安排、擬定最優(yōu)化的床位時(shí)刻表等。

3.4嚴(yán)格的住院與“日住院”管理

住院途徑分為急診入院和流動性入院兩種，兩種途徑必須有家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生或118急救中心的值班醫(yī)生確診后的住院處方，住院手續(xù)由院前預(yù)住院管理中心的護(hù)士長根據(jù)各?？谱≡捍参磺闆r進(jìn)行安排。常規(guī)或日住院的術(shù)前檢查均集中在預(yù)住院中心完成，檢查結(jié)果發(fā)送到相關(guān)住院科室?！叭兆≡骸本褪窃谠簳r(shí)間不超過12小時(shí)，還稱“日間服務(wù)”或“日手術(shù)”，一般是上午入、下午出，或者是下午入、次日早出。通常流產(chǎn)、化療、腎透析等只需要“日住院”，這樣既減少了醫(yī)院及患者負(fù)擔(dān)，節(jié)省了醫(yī)療資源，又縮短了住院時(shí)間。

3.5庫房物品及藥物儲存的合理管理

醫(yī)院采用不同顏色的色標(biāo)和不同類型的條帶將物品進(jìn)行分類，并根據(jù)科別、種類，安全合理地對物品進(jìn)行分區(qū)。這種精準(zhǔn)的管理方式既有利于患者也方便了醫(yī)護(hù)人員，其價(jià)值為：讓患者在最正確的地方、用最少的時(shí)間、付最合理的錢、享受最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，而工作人員則可花最少的時(shí)間提供最快速高效的服務(wù)。

3.6老年病及慢性病的專項(xiàng)服務(wù)管理

意大利政府將老年病和康復(fù)治療作為專項(xiàng)服務(wù)，逐步減少綜合性醫(yī)院的床位和人員，相應(yīng)增加老年病護(hù)理院和康復(fù)醫(yī)院的數(shù)量與規(guī)模。錫耶納大學(xué)醫(yī)院從1500張床位逐步減少至636張床位，人員分流到康復(fù)醫(yī)院或中心，這樣有效調(diào)整和合理配置了醫(yī)療資源，使得初級醫(yī)療保健及社區(qū)醫(yī)療得到進(jìn)一步發(fā)展，住院管理得到進(jìn)一步加強(qiáng)。這為我國當(dāng)前進(jìn)行的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革帶來了一些啟示。

3.7社會人文服務(wù)特色鮮明

3.7.1對兒童權(quán)益的保護(hù)與關(guān)愛服務(wù)

醫(yī)院處處體現(xiàn)了以人為本和對生命的呵護(hù)。醫(yī)護(hù)人員對患者極有耐心，且充分尊重患者的權(quán)利，并對其隱私、疼痛給予關(guān)注，特別是對兒童及新生兒的疼痛與心理更為關(guān)注，并采取了一系列措施：①住院期間，各種診療均不讓患兒感到疼痛、恐懼，避免使用任何措施限制自由。②選擇適合兒童的環(huán)境布置，如整個(gè)醫(yī)院及科室的設(shè)計(jì)、配置、病房布置都充分考慮到兒童的心理特點(diǎn)；采用樂園式的建筑風(fēng)格，選擇明快多變的色彩和具有創(chuàng)意的各色墻面；醫(yī)院為不同年齡階段的兒童設(shè)置了不同的娛樂室、圖書室、電腦室等；另外，醫(yī)護(hù)人員卡通圖案的工作服也有利于減輕患兒與工作人員溝通交流的障礙。③在兒科住院期間，母親可定期進(jìn)來進(jìn)行肌膚接觸，若母親不能過來，護(hù)士需定期進(jìn)行撫摸擁抱。④兒童手術(shù)前，父母中可有一人在術(shù)前準(zhǔn)備室陪伴。⑤每周二還有扮作小丑醫(yī)生的志愿者陪患兒做游戲、玩魔術(shù)，以減輕其緊張、恐懼心理。

3.7.2錫耶納大學(xué)醫(yī)院內(nèi)的人文關(guān)懷

人文關(guān)懷呈現(xiàn)于醫(yī)院的每個(gè)空間。為了滿足患者心理及信仰的需求，醫(yī)院門診大廳旁設(shè)置有一個(gè)小教堂；教堂旁邊為小商鋪，以滿足醫(yī)患需求；在門診大廳中央是一個(gè)早餐吧，從早晨7：30一直營業(yè)到下午；餐廳的一角設(shè)立了小圖書館，有志愿者服務(wù)，可以隨時(shí)借閱圖書。

科室文化濃厚，參觀醫(yī)院時(shí)可以看到，在走廊的大廳內(nèi)有不同行業(yè)的患者贈送的作品，也有醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的合影和醫(yī)生與家人的合影，據(jù)說這樣可以減輕醫(yī)患之間的壓力，讓患者更加信賴醫(yī)生，有利于醫(yī)患和諧。

醫(yī)院還非常重視對職工的職業(yè)防護(hù)，包括放射防護(hù)、化療藥物防護(hù)、醫(yī)療廢物防護(hù)。醫(yī)院還有自己的托兒所，以照顧職工入學(xué)前的子女，因?yàn)樗麄冇X得一個(gè)民族的整體素質(zhì)主要決定于婦女和兒童。

4　體會

4.1意大利的醫(yī)療服務(wù)體制不完全適合我國國情

意大利的醫(yī)療服務(wù)體制有些并不符合我國國情，但其醫(yī)療服務(wù)模式中有很多地方是值得我們學(xué)習(xí)和借鑒的，如按病種結(jié)算、社區(qū)家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)首診的分級診療等，這些問題我們也正在進(jìn)行和探索。

4.2意大利對醫(yī)療資源實(shí)行高度統(tǒng)一管理

這種對醫(yī)療資源的統(tǒng)一管理可使各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間能夠資源共享和互相協(xié)作，讓資源配置使用合理高效，從而有效避免了重置和浪費(fèi)。其對我國的借鑒意義為：我國應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化國家對醫(yī)療資源的剛性規(guī)劃和宏觀管理。

4.3意大利?？漆t(yī)生的工作模式及理念等值得借鑒

意大利專科醫(yī)生的工作模式、人文關(guān)懷服務(wù) 、和諧的工作氛圍、良好的醫(yī)患關(guān)系令人感動，值得我們借鑒。此外，學(xué)習(xí)后印象最深刻的是理念，意大利醫(yī)生們對工作和生活的積極態(tài)度值得學(xué)習(xí)，他們熱愛自己的工作，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，樂于交流，善于團(tuán)隊(duì)協(xié)作，醫(yī)患之間如同朋友，此外，他們的病例資料保存非常完整，以上種種均值得我們學(xué)習(xí)和堅(jiān)守。

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·醫(yī)院評價(jià)·

Characteristics and revelation of the operation of medical system in Italy

He Xiangqin. Ultrasonography Department of Jining No. 1 People’s Hospital, Jining 272011,China

【Abstract】The paper analyzes the overview, medical management and service system and the features thereof of Siena University Hospital and the universal health care in Italy based on the knowledge summarized in the 3-month further studying in Siena University Hospital, Italy. It also describes the characteristics of the social and humanistic services of the hospital that the author learnt during her study in Siena University Hospital. It is believed that Italy’s medical service system is not entirely suited to Chinese conditions. However, it is worth learning from the medical resource management, the working modes of specialist physicians, the humanistic services and concepts.

【Key words】Italy; Medical system; Hierarchical medical system; Emergency and first-aid medical service; Humanistic care

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.03.009

收稿日期：（2016-02-29）