超早期顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血56例臨床分析

陳春峰　曹勝武

作者單位：1.江蘇省蘇州市吳江區(qū)江蘇盛澤醫(yī)院　神經(jīng)外科　215228　2.江蘇省人民醫(yī)院　神經(jīng)外科　210029

超早期顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血56例臨床分析

陳春峰1曹勝武2

作者單位：1.江蘇省蘇州市吳江區(qū)江蘇盛澤醫(yī)院神經(jīng)外科2152282.江蘇省人民醫(yī)院神經(jīng)外科210029

【摘要】目的評價超早期小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床價值。方法回顧性分析56例(觀察組)行超早期(7小時內(nèi))小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料，以同期35例行早期顯微外科手術(shù)患者為對照組。比較兩組患者的血腫清除情況、術(shù)后再出血與術(shù)后1月格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)情況。結(jié)果觀察組血腫清除率90%以上者52例(92.9%)，血腫清除率60%～89%者4例(7.1%)，對照組血腫清除率90%以上26例(74.3%)，血腫清除率60%～89%者9例(25.7%)，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后第2天再出血率(8.9%)低于對照組(25.7%)(P<0.05)。觀察組術(shù)后1月患者的痊愈率(53.6%)高于對照組(31.4%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論超早期小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者血腫清除率高，可預(yù)防術(shù)后再出血發(fā)生情況，促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，是一種較好的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】超早期顯微手術(shù)高血壓病基底節(jié)腦出血

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.06.017

【Abstract】ObjectivesTo evaluate the clinical value of small bone-flap minimally invasive surgery for hypertensive basal ganglia hemorrhage (HBGH) at ultra-early stage. MethodsClinical data of 56 patients with HBGH undergoing small bone-flap minimally invasive surgery at ultra-early stage (within 7 hours) were retrospectively analyzed and designed as observation group. Additionally, 35 patients with HBGH at the same period undergoing the same surgery at early stage were collected as control group. The condition of hematoma clearance, postoperative hemorrhage and Glasgow Outcome Score (GOS) score after 1 month were compared. There were 52 cases (92.9%) of hematoma clearance rate>90%and 4 cases (7.1%) of hematoma clearance rate between 60%～89%in observation group, and 26 cases (74.3%) of hematoma clearance rate>90%and 9 cases (25.7%) of hematoma clearance rate between 60%～89%in control group, and there were statistical difference between two groups (P<0.05). The rate of postoperative hemorrhage was 8.9%, lower than control group (25.7%) (P<0.05). The curative rate after 1 month of surgery was higher in observation group (53.6%) than in control group (31.4%) (P<0.05). ConclusionsSmall bone-flap minimally invasive surgery for HBGH at ultra-early stage is a better operational method for it has high hematoma clearance rate, can prevent postoperative hemorrhage and better recovery of neutological function.

收稿日期：2015-11-1

Clinical analysis of small bone-flap minimally invasive surgery for hypertensive basal ganglia hemorrhage at ultra-early stage: 56 cases(CHENChunfeng1,CAOShengwu2. 1.Departmentofneurosurgery,ShengzehospitalofWujiangdistrict,Suzhou215228; 2.Departmentofneurosurgery,Jiangsuprovincehospital,Nanjing210029,China.)

【Key words】Ultra-early stage, microsurgical operation, hypertension, basal ganglion hemorrhage

高血壓基底節(jié)腦區(qū)出血是腦外科常見的危重急癥，可導(dǎo)致高致死率、高致殘率，早期救治基底節(jié)區(qū)腦出血可降低患者死亡率、減輕傷殘率，改善患者預(yù)后。超早期(7小時內(nèi))小骨窗顯微外科手術(shù)是發(fā)展較快的一種手術(shù)方式，目前已經(jīng)成清除基底節(jié)區(qū)血腫的主要方式，該手術(shù)方法血腫清除率高、止血徹底。本研究回顧性分析了2011年2月~2013年12月間開展的56例超早期小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料，以同期35例早期顯微外科手術(shù)治療患者為對照，比較超早期與早期顯微外科手術(shù)治療高血壓腦基底節(jié)腦出血的療效，現(xiàn)報告如下。

1.材料與方法

1.1材料選擇2011年2月~2013年12月期間腦外科收住的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者56例，其中男性29例，女性27例；年齡52～78歲。頭顱CT檢查顯示出血部位均為基底節(jié)區(qū)，其中右側(cè)基底節(jié)區(qū)32例，左側(cè)基底節(jié)區(qū)24例。出血量為45～90ml，平均62.5ml。入院時患者收縮壓160～210ml，舒張壓100～160ml；術(shù)前格拉斯哥評分(GCS)6～12分；雙側(cè)瞳孔散大5例，單側(cè)瞳孔散大7例，對側(cè)肢體癱瘓52例。收集同期早期顯微外科治療患者35例，于發(fā)生高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血7～48小時內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，平均年齡61.2±12.2歲，兩組患者年齡、性別、高血壓史、血腫部位等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法患者均仰臥于手術(shù)臺，在氣管插管全身麻醉下行患側(cè)顳骨小骨窗顯微開顱術(shù)，根據(jù)CT檢查確定的血腫部位，頭顱偏向健側(cè)，行頭皮直切口5cm，電鉆鉆開顱骨后擴(kuò)大骨窗至2～4cm，十字切開硬腦膜，顯微鏡下自外側(cè)裂中上部解剖出2.5～3cm手術(shù)入口，暴露島葉，切開島葉1.0～2cm進(jìn)入血腫腔，用吸引器清除血腫，如術(shù)中見到豆紋動脈分支血管活動性出血，可行顯微鏡下電凝止血，血腫清除并徹底止血后縫合硬腦膜，血腫腔留置硅膠引流管一條，去除小骨瓣，分層縫合頭皮，術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT，如無再出血現(xiàn)象則予拔除引流管。如患者同時發(fā)生血腫破入腦室內(nèi)引起梗阻性腦積水，則同時行腦室外引流，術(shù)后另予尿激酶生理鹽水溶液灌洗，腦室積血清除后予拔管。術(shù)后給予控制腦水腫、控制感染、改善呼吸等治療，使用質(zhì)子泵抑制(PPI)制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，第1周、第2周復(fù)查CT了解血腫清除情況、有無繼發(fā)性腦水腫以指導(dǎo)后續(xù)診療。

1.3觀察指標(biāo)于術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT，測量殘余血腫量情況，觀察兩組患者的血腫清除情況、術(shù)后再出血與術(shù)后1月格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)等指標(biāo)。GOS：5分，恢復(fù)良好(痊愈)，盡管有輕度缺陷，但可正常生活；4分，輕度殘疾，殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3分，重度殘疾，清醒、殘疾、日常生活需要照料；2分，植物生存，僅有最小反應(yīng)，如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開；1分，死亡。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采取百分率的形式表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者血腫清除率比較觀察組血腫清除率90%以上者52例(92.9%)，血腫清除率60%～89%者4例(7.1%)，對照組血腫清除率90%以上26例(74.3%)，血腫清除率60%～89%者9例(25.7%)，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者術(shù)后再出血率比較觀察組術(shù)后第2天再出血5例(8.9%)，其中3例患者因再出血量>10ml，行再次手術(shù)治療；對照組術(shù)后第2天再出血9例(25.7%)，其中5例患者再出血量>10ml，行再次手術(shù)治療，兩組術(shù)后再出血率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患者術(shù)后1月痊愈情況比較觀察組術(shù)后1月患者的痊愈率為53.6%(30/56)，對照組為31.4%(11/35)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1　兩組患者術(shù)后1月痊愈情況比較

注：與早期手術(shù)組比較，*P<0.05。

3.討論

基底節(jié)區(qū)腦出血是高血壓病最常見的腦出血好發(fā)部位，其根本原因在于豆紋動脈呈直角狀從大腦中動脈發(fā)出，豆紋動脈及其小分支承受較大的血流沖擊力，故而高血壓患者豆紋動脈分支容易發(fā)生破裂?；坠?jié)區(qū)腦出血發(fā)生后常容易并發(fā)腦水腫、顱內(nèi)高壓，繼而形成腦疝，如不及時開顱清除血腫、降低顱內(nèi)壓，重則引起患者呼吸循環(huán)抑制引起死亡，輕則造成患者腦組織大量神經(jīng)細(xì)胞壞死，導(dǎo)致較高的傷殘率[1,2]。超早期小骨窗顯微開顱術(shù)是新近發(fā)展起來的一種手術(shù)方法，是在患者發(fā)病7小時內(nèi)實(shí)行血腫清除術(shù)，對改善患者預(yù)后方面具有較好的優(yōu)勢[3,4]。

傳統(tǒng)的顱內(nèi)血腫清除方式包括鉆孔引流術(shù)、大骨瓣開顱血腫清除術(shù)。鉆孔引流術(shù)對血腫清除率較低，術(shù)后須長時間使用尿激酶灌洗血腫部位，故而術(shù)后再出血與顱內(nèi)繼發(fā)性感染的概率明顯增多。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)器械的完備，小骨窗顯微手術(shù)逐漸成為神經(jīng)外科的主流手術(shù)方式。然而，目前廣大神經(jīng)外科醫(yī)師對于高血壓基底節(jié)出血行小骨窗顯微開顱術(shù)治療的時間窗選擇存在較大爭論，大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)采取超早期手術(shù)治療，按照腦出血病理生理變化規(guī)律，絕大多數(shù)患者血腫周圍腦組織在發(fā)病7小時后開始水腫和壞死，手術(shù)應(yīng)在腦出血7小時內(nèi)尚未導(dǎo)致腦組織不可逆損傷前進(jìn)行手術(shù)；另有部分神經(jīng)外科醫(yī)師認(rèn)為超早期手術(shù)治療再出血概率較高，應(yīng)在腦出血7小時后手術(shù)治療[5~7]。本組資料中，56例患者超早期小骨窗顯微手術(shù)術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)血腫清除90%以上者52例(92.9%)，明顯高于對照組的26例(74.3%)，這是由于顯微鏡直視下可清晰地顯示出血的小動脈，電凝定位準(zhǔn)確，大大減少了電極對正常腦組織的損傷，減少術(shù)后再出血機(jī)會；對于部分已經(jīng)停止出血的小動脈顯微鏡也可清楚顯示，避免遺漏小出血點(diǎn)，以防腦組織損傷。此外，觀察組術(shù)后第2天再出血率(8.9%)低于對照組(25.7%)，其中3例術(shù)后再出血量>10ml，需行再次手術(shù)治療，總體上止血徹底，術(shù)后再出血率低，療效優(yōu)于早期小骨窗顯微手術(shù)治療患者。

超早期小骨窗顯微開顱術(shù)選擇基底節(jié)區(qū)腦出血7小時內(nèi)實(shí)行開顱手術(shù)，其優(yōu)勢在于可盡早解除血腫對正常周圍腦組織、半暗帶壓迫，最大程度地保護(hù)半暗帶腦組織。血腫形成后壓迫正常腦組織可引起腦組織微循環(huán)障礙，誘發(fā)和加重腦組織缺血，繼而引起代謝性腦組織水腫，這種腦水腫于血腫形成后24小時可形成重度腦水腫，半暗帶幾無挽救的機(jī)會[8]。研究發(fā)現(xiàn)，腦血腫內(nèi)的血細(xì)胞、血腫周圍的膠質(zhì)細(xì)胞、腦細(xì)胞在變性、壞死過程中會產(chǎn)生包括氧自由基、超氧陰離子、超氧血紅蛋白分解產(chǎn)物以細(xì)胞因子等多種炎癥介質(zhì)，可進(jìn)一步損害血腦屏障，加重腦水腫[9,10]。本組資料中，以GOS評分評估患者術(shù)后1月的回復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的痊愈率為41.07%(30/56)，高于對照組為31.4%(11/35)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明超早期顯微手術(shù)可減少繼發(fā)性腦損害，提高患者的痊愈率。

綜上所述，采用超早期小骨窗顯微手術(shù)清除高血壓病腦基底節(jié)血腫，血腫清除率高，電凝出血點(diǎn)定位準(zhǔn)確，有效減少血腫對周圍腦組織的壓迫，預(yù)防術(shù)后再出血，阻斷基底節(jié)區(qū)腦出血后一系列繼發(fā)性改變引起的惡性循環(huán)，提高患者神經(jīng)功能恢復(fù)程度，從而促進(jìn)患者康復(fù)。

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