艾滋病、丙型肝炎混合感染的抗病毒治療

楊永娟（云南省大理州彌渡縣人民醫(yī)院 感染科，云南 大理 675600）

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艾滋病、丙型肝炎混合感染的抗病毒治療

楊永娟
（云南省大理州彌渡縣人民醫(yī)院 感染科，云南 大理 675600）

【摘要】HIV感染和HCV感染有著相似的傳播途徑：血液傳播、性傳播和母嬰垂直傳播，因此HIV和HCV合并感染也很常見(jiàn)。全球3300萬(wàn)HIV感染者合并丙型肝炎者占5%～15%。這一比例中在注射毒品人群中可能高達(dá)90%。HIV與HCV合并感染會(huì)加速丙肝病毒相關(guān)的肝纖維化進(jìn)展，并造成終未期肝病發(fā)生率升高，因此HIV感染合并急性或慢性HCV感染者應(yīng)行抗病毒治療。

【關(guān)鍵詞】艾滋??；丙型肝炎；混合感染；抗病毒治療

1 何時(shí)開(kāi)始抗病毒治療

抗HCV療效與治療前CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)有關(guān)，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)高者其長(zhǎng)期療效較好。HIV合并HCV患者開(kāi)始抗HCV治療越早，完全應(yīng)答率越高，部分是由于病程較短，HCV變異率低，對(duì)肝臟損害小，機(jī)體的免疫系統(tǒng)反應(yīng)更佳［2］。2013年WHO抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療和預(yù)防艾滋病病毒感染的指南明確指出：在HIV感染合并丙型肝炎的人群中啟動(dòng)抗HIV病毒治療應(yīng)該遵循與普通HIV感染者相同的原則：無(wú)論其CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果及WHO臨床分期如何，都應(yīng)當(dāng)啟動(dòng)抗病毒治療［1］。如HIV感染者無(wú)臨床癥狀，當(dāng)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＞500個(gè)/mm3時(shí)，HIV-RNA病毒載量＜2000拷貝/mL，尤其是HCV-RNA為基因2，3型者先行抗HCV治療；當(dāng)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200個(gè)/mm3時(shí)，則抗HCV療效差，一般首選高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（HAART），僅在重度和進(jìn)展期肝病時(shí)權(quán)衡利弊決定是否抗HCV治療，否則在充分抑制HIV復(fù)制后等CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)到一定程度再適時(shí)開(kāi)始抗HCV治療。若在抗HCV治療中發(fā)現(xiàn)HIV-RNA載量增加，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＜350個(gè)/mm3經(jīng)停用干擾素后無(wú)上升時(shí)應(yīng)考慮同時(shí)進(jìn)行HIV治療［3］。

2 抗病毒藥物的選擇

WHO推介的一線抗病毒治療方案為：替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫?？晒┻x擇的替代一線抗病毒治療方案為：齊多夫定+拉米夫定+依非韋倫；齊多夫定+拉米夫定+奈韋拉平；替諾福韋+拉米夫定+奈韋拉平。其中齊多夫定可造成骨髓抑制、肌病、脂肪轉(zhuǎn)移以及較少見(jiàn)的如肝臟變性的乳酸酸中毒。奈韋拉平則容易造成肝臟損害的不良反應(yīng)，不能在有中度到重度的肝病患者中使用，不能在治療前CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＞250個(gè)/mm3的女性患者及CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＞400個(gè)/mm3的男性患者中使用［4］。在選擇抗病毒藥物時(shí)需要考慮藥物的抗病毒療效、不良反應(yīng)、藥片數(shù)量、服藥次數(shù)、潛在藥物間相互作用、耐藥檢測(cè)結(jié)果以及同時(shí)存在的其他疾病等，結(jié)合患者的個(gè)體情況，給予制定個(gè)體化的方案。

抗HCV治療的目標(biāo)是清除HCV，阻止肝纖維化、肝硬化的發(fā)生并防止其發(fā)展為肝癌。確認(rèn)丙型肝炎急性期很重要，因該期的抗病毒治療應(yīng)答率較高。有輸血史，應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史，潛伏期平均為7周，乏力、右季肋部疼痛、食欲減退，肝、脾腫大，黃疸等，部分可表現(xiàn)為隱藏性感染；實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV和HCV-RNA陽(yáng)性可確認(rèn)為急性。慢性丙型肝炎治療前應(yīng)行HCV-RNA基因分型和血中HCV-RNA定量，以決定抗病毒治療的療程和利巴韋林的劑量，所用藥物為干擾素和利巴韋林，有條件者可用聚乙二醇干擾素α+利巴韋林。2011年兩個(gè)直接抗HCV藥物（DAA）telaprevir和boleprovir在美國(guó)和歐洲被批準(zhǔn)上市標(biāo)志著直接抗病毒藥物進(jìn)入臨床。除了這兩個(gè)蛋白酶抑制劑，新型的抗HCV藥物還包括非結(jié)構(gòu)基因5B聚合酶的核苷酸類似物HCVNS5A抑制劑等，這些針對(duì)HCV不同靶點(diǎn)的藥物使HCV治療快速進(jìn)入無(wú)干擾素時(shí)代。在以干擾素為基礎(chǔ)的新型直接抗病毒藥物中，最具有代表性的是聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合利巴韋林加SoF［5］。2013年歐洲肝病年會(huì)上報(bào)道的無(wú)干擾素方案為：①采用ABT-450/r，聯(lián)合ABT-267和ABT-333提高基因1型初治和既往無(wú)效應(yīng)答患者的療效和安全性；②Sofosbuvir加利巴韋林聯(lián)合ledipasvir；③SOF聯(lián)合利巴韋林［5-9］。

3 丙肝藥物治療與HAART藥物間的相互作用

由于丙肝藥物與HAART藥物之間存在潛在的藥物相互作用及毒性升高風(fēng)險(xiǎn)［3］。如一些患者治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，若出現(xiàn)明顯下降即使停止干擾素治療亦有可能不可逆轉(zhuǎn)。利巴韋林和齊多夫定均可導(dǎo)致貧血，利巴韋林不良反應(yīng)與藥物劑量和血藥濃度呈正相關(guān)，有癥狀者用重組促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素，盡量不要減少利巴韋林劑量，否則會(huì)降低丙肝抗病毒治療應(yīng)答率，因此需要對(duì)同時(shí)接受HAART治療和抗HCV治療的HIV與HCV合并感染者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。在HIV感染的輔助療法（與HAART相結(jié)合）和替代療法（獨(dú)立應(yīng)用）方面的研究引起人們廣泛關(guān)注。中藥方劑的研制將引導(dǎo)抗病毒治療進(jìn)入另一個(gè)新的時(shí)代。

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中圖分類號(hào)：R512.91；R512.6+3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-8194（2016）16-0294-01