骨盆骨折致后尿道損傷的早期處理與預(yù)后的關(guān)系（242例報(bào)道）

李愛(ài)國(guó)于 滿馬 光李俊鵬王澤民宋殿賓（ 河北省寬城滿族自治縣縣醫(yī)院外科，河北 承德 067600； 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，河北 承德 067000）

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骨盆骨折致后尿道損傷的早期處理與預(yù)后的關(guān)系（242例報(bào)道）

李愛(ài)國(guó)1于 滿2馬 光2李俊鵬2王澤民2宋殿賓2
（1 河北省寬城滿族自治縣縣醫(yī)院外科，河北 承德 067600；2 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，河北 承德 067000）

【摘要】目的 探討骨盆骨折伴后尿道損傷早期處理方法與預(yù)后的關(guān)系。方法 總結(jié)1985年1月至2015年1月收治的242例骨盆骨折致后尿道損傷的治療方法，其中單純恥骨上膀胱造瘺46例為組1，尿道會(huì)師加恥骨上膀胱造瘺32例為組2，尿道會(huì)師加牽引和膀胱造瘺119例為組3，急診尿道吻合45例為組4。結(jié)果 組1中46例均發(fā)生尿道嚴(yán)重狹窄或閉鎖，需再次手術(shù)。組2中8例（25.0%）能排尿，但需定期尿道擴(kuò)張；其余24例（75.0%）需再次尿道修補(bǔ)手術(shù)；組3中91例（76.5%）術(shù)后排尿通暢，52例做了尿流率檢查，最大尿流率在16～28 mL/s，其余28例（23.5%）再發(fā)尿道狹窄或尿道閉鎖需行尿道修補(bǔ)；組4中43例（95.6%）排尿通暢，最大尿流率20～32 mL/s，僅2例（4.4%）伴有輕度狹窄，間斷尿道擴(kuò)張維持排尿。結(jié)論 骨盆骨折后尿道損傷的早期處理對(duì)預(yù)后有密切關(guān)系，尿道會(huì)師加牽引創(chuàng)傷小、效果良好。

【關(guān)鍵詞】尿道損傷；骨盆骨折；尿道會(huì)師牽引術(shù)；尿道吻合

骨盆骨折并發(fā)后尿道斷裂為泌尿外科常見(jiàn)急癥，常伴有多臟器損傷，病情危急，早期合理的治療對(duì)患者的預(yù)后有非常重要的意義。我院1985年1月至2015年1月收治242例骨盆骨折并發(fā)后尿道斷裂，就其不同的治療方法和結(jié)果分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組242例，均為男性，年齡18～67歲，平均43.5歲。致傷原因：車禍傷124例（51.2%），擠壓傷47例（19.4%），墜落傷29例（12.0%），塌方壓砸傷42例（17.4%）。傷后均在5～24 h就診。臨床癥狀：均有不同程度的休克；下腹部和腰骶部疼痛明顯；尿道口有鮮血滴出，不能排尿。下腹部及會(huì)陰部有不同程度的血腫和尿外滲。全部病例常規(guī)攝骨盆前后位X線，顯示骨盆骨折，其中單純一側(cè)坐骨或恥骨支骨折38例，一側(cè)坐骨恥骨骨折另一側(cè)恥骨或坐骨骨折25例，雙側(cè)坐骨和恥骨均骨折，伴有骨盆分離179例；近15年來(lái)急診做胸腹部CT檢查。93例（38.4%）伴有其他臟器損傷，其中合并顱腦損傷3例（1.2%），腸破裂者24例（9.9%），膀胱破裂者6例（2.5%），脾破裂者5例（2.1%），肝破裂3例（1.2%），脊柱骨折12例（5.0%），四肢骨折23例（9.5%），血?dú)庑?例（2.1%），腎破裂6例（2.5%），直腸損傷6例（2.5%）。242例患者導(dǎo)尿管不能插入膀胱，直腸指診觸及前列腺尖部有浮動(dòng)感。

1.2 治療：一般原則抗休克治療，所有患者均試插導(dǎo)尿管未能成功。如有影響生命的合并傷時(shí)，應(yīng)優(yōu)先處理，待患者休克糾正后，試插導(dǎo)尿管，逆行尿道造影等檢查判斷尿道損傷的程度及骨盆損傷類型，再?zèng)Q定治療方案。本組46例（19.0%）行單純膀胱造瘺（組1），其中24例采用恥骨上膀胱穿刺造瘺，22例因合并腹部臟器損傷，處理腹部臟器傷時(shí)行切開(kāi)膀胱造瘺。尿道會(huì)師加恥骨上膀胱造瘺32例（13.2%）（組2），尿道會(huì)師加牽引和膀胱造瘺119例（49.2%）（組3），急診尿道吻合45例（18.6%）（組4）。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。治愈：排尿過(guò)程通暢、尿線正常、最大尿流率≥16 mL/s；失?。号拍蜉^為困難、尿線細(xì)、最大尿流率≤15 mL/s，甚至出現(xiàn)尿潴留。

2 結(jié) 果

組1均發(fā)生尿道嚴(yán)重狹窄或閉鎖，需再次手術(shù)，包括尿道內(nèi)切開(kāi)、經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切口狹窄段尿道切除吻合術(shù)。組2中8例（25.0%）能排尿，但需定期尿道擴(kuò)張；其余24例（75.0%）需再次尿道修補(bǔ)手術(shù)；組3中91例（76.5%）術(shù)后排尿通暢，52例做了尿流率檢查，最大尿流率在16～28 mL/s，平均在21 mL/s，個(gè)別病例需間斷尿道擴(kuò)張。7例（5.9%）并發(fā)尿道狹窄，需定期尿道擴(kuò)張維持排尿。21例（17.6%）再發(fā)尿道狹窄或尿道閉鎖需行尿道修補(bǔ)；組4中43例（95.6%）排尿通暢，無(wú)尿道狹窄發(fā)生，最大尿流率20～32 mL/s，不需尿道擴(kuò)張；2例（4.4%）伴有輕度狹窄，間斷尿道擴(kuò)張維持排尿。

3 討 論

尿道損傷是泌尿外科常見(jiàn)的疾病之一，特別是骨盆骨折導(dǎo)致的尿道損傷，多為后尿道損傷，并且常常伴有其他臟器的損傷，病情較為嚴(yán)重和復(fù)雜，需要多科協(xié)作，在積極的抗休克治療后，針對(duì)不同臟器損傷，采取恰當(dāng)?shù)闹委煟?-4］。就尿道損傷而言，傳統(tǒng)的治療方法分別為：?jiǎn)渭儼螂自殳洿谀虻佬扪a(bǔ)術(shù)、膀胱切開(kāi)尿道會(huì)師術(shù)、尿道會(huì)師加牽引、一期尿道吻合修補(bǔ)術(shù)。因骨盆骨折導(dǎo)致后尿道損傷多為生殖膈的剪力而撕斷，使尿道完全斷裂，前列腺尖部常向前向上移位，插入尿管時(shí)不能進(jìn)入后尿道，常會(huì)從斷端處進(jìn)入血腫中。特別是對(duì)于伴有多臟器損傷者，因?yàn)椴∏槲Ｖ兀３Ｐ璺e極的治療其他臟器損傷來(lái)挽救生命，對(duì)尿道損傷不允許做較為復(fù)雜的手術(shù)，僅作膀胱穿刺造瘺引流尿液，待二次尿道修補(bǔ)；本組中46例做了此種治療，術(shù)后均發(fā)生尿道嚴(yán)重狹窄或閉鎖，需再次道修補(bǔ)術(shù)；本組中早期（90年前）32例僅作尿道會(huì)師和膀胱造瘺，僅8例定期尿道擴(kuò)張維持排尿，其余24例再發(fā)尿道狹窄需再次尿道修補(bǔ)術(shù)［5-6］；因?yàn)閮H建立了尿道的連續(xù)性，未加牽引，尿道端端的間距較大，再加上局部出血和尿外滲，其瘢痕形成亦較大，所以狹窄的發(fā)生率明顯增高；尿道會(huì)師牽引術(shù)，創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡(jiǎn)單，目的是除了恢復(fù)尿道的連續(xù)性外，還通過(guò)對(duì)近端尿道和遠(yuǎn)端尿道牽引，使其較好的對(duì)合，減少了局部出血和尿外滲，另外，術(shù)中不分離恥骨血腫，不會(huì)加重出血，不會(huì)對(duì)勃起神經(jīng)和血管加重?fù)p傷，術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率較低。趙英奇等在對(duì)263例后尿道損傷的早期處理方式進(jìn)行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，尿道會(huì)師牽引組尿道狹窄率為14.0%，勃起功能障礙發(fā)生率為31.6%。張彥生等報(bào)道尿道會(huì)師牽引術(shù)優(yōu)良者（排尿通暢或僅需尿道擴(kuò)張數(shù)次）88.6%。術(shù)后即使出現(xiàn)尿道狹窄，由于兩斷端靠近，局部形成的瘢痕也較小，再次尿道修補(bǔ)手術(shù)也比較容易。本組術(shù)后效果與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致，優(yōu)良者達(dá)76.5%；急診尿道吻合，早期端端吻合術(shù)雖有術(shù)野深、操作困難和加重?fù)p傷程度的弊端，但我們體會(huì)，因創(chuàng)傷對(duì)局部組織有一定的損傷，加上組織間隙有血或尿液的浸潤(rùn)，分離時(shí)較容易，并不增加損傷的程度。此外，由于組織彈性好、無(wú)瘢痕、無(wú)粘連，操作并不困難。另外，后尿道斷裂早期端端吻合術(shù)，能在直視下達(dá)到滿意的解剖復(fù)位，同時(shí)清除血腫、外滲的尿液及壞死組織，又能在直視下止血，可減少感染及瘢痕組織形成，其成功率高，本組可達(dá)97.6%；此外，避免了瘢痕組織對(duì)會(huì)陰部血管壓迫而造成的性功能障礙。但是急診尿道吻合要求醫(yī)師技術(shù)條件高，患者病情允許并且是穩(wěn)定的骨盆骨折，能夠采取截石位，不伴有其他重要器官損傷，否則不宜選擇急診尿道修補(bǔ)術(shù)。因尿道會(huì)師加牽引創(chuàng)傷小、效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用［7］。

目前，由于微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，大多作者采用在內(nèi)鏡下尿道會(huì)師加牽引術(shù)，取得較為滿意的效果。采用輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療尿道損傷充分利用了腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、損傷小、手術(shù)時(shí)間短、痛苦少、住院時(shí)間短、可達(dá)到恢復(fù)尿道連續(xù)性及引流尿液的目的、符合治療尿道損傷的原則等優(yōu)點(diǎn)。輸尿管鏡組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中的出血量及術(shù)后住院的時(shí)間均明顯少于傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)組。術(shù)后可減少感染、性功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。另外，因術(shù)后患者可快速恢復(fù)，能減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因?yàn)楣P者應(yīng)用的例數(shù)較少，未能列入該研究中，有待今后進(jìn)一步探索。

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中圖分類號(hào)：R699

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）16-0174-02