單孔腔鏡手術(shù)治療單側(cè)自發(fā)性氣胸伴雙肺大皰55例報告

沈明敬 徐中華徐忠恒 陳勇兵 徐衛(wèi)華

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸心外科，蘇州 215004)

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·臨床研究·

單孔腔鏡手術(shù)治療單側(cè)自發(fā)性氣胸伴雙肺大皰55例報告

沈明敬 徐中華*徐忠恒 陳勇兵 徐衛(wèi)華

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸心外科，蘇州 215004)

目的 探討雙側(cè)胸腔單孔腔鏡下手術(shù)治療單側(cè)氣胸伴雙肺大皰的效果。 方法 2011年10月～2013年3月對55例中青年自發(fā)性氣胸(包含復(fù)發(fā)性氣胸)伴雙肺大皰施行單孔胸腔鏡手術(shù)(single port video-assisted thoracoscopic surgery，SP-VATS)雙側(cè)肺大皰切除。全身麻醉后取雙肘屈曲雙肩外展旋后半臥位，手術(shù)床健側(cè)傾斜，患側(cè)腋前線第4肋間單孔切口進胸置入腔鏡器械，全肺表面探查肺大皰，定位后完整切除，留置胸腔閉式引流管后膨肺關(guān)閉切口。同法切除對側(cè)肺大皰。 結(jié)果 55例未發(fā)生大出血、胸膜漏、死亡等重大手術(shù)并發(fā)癥，僅1例因粘連嚴(yán)重出血150 ml。手術(shù)時間(80±11)min，住院總費用(32 126±3150)元，術(shù)后(4.6±1.5)d拔除胸管，術(shù)后住院(5.7±1.7)d。51例隨訪12～30個月，平均22個月：49例恢復(fù)良好，無氣胸發(fā)作；2例氣胸復(fù)發(fā)，經(jīng)胸腔閉式引流治愈。 結(jié)論 雙側(cè)胸腔單孔腔鏡手術(shù)治療單側(cè)氣胸伴雙肺大皰免除對側(cè)肺大皰破裂二次手術(shù)的痛苦，明顯減少醫(yī)療費用。

自發(fā)性氣胸； 雙肺大皰； 單孔； 電視胸腔鏡手術(shù)

中青年自發(fā)性氣胸目前認(rèn)為是生長發(fā)育過程中肺發(fā)育不良所產(chǎn)生肺大皰破裂造成的肺漏氣，大多數(shù)局限于上肺葉尖段[1]。保守治療氣胸容易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重干擾患者的生活、工作和學(xué)習(xí)。2011年10月～2013年3月我科擬對61例中青年自發(fā)性氣胸(包含復(fù)發(fā)性氣胸)伴雙肺大皰施行單孔胸腔鏡手術(shù)(single port video-assisted thoracoscopic surgery，SP-VATS)雙側(cè)肺大皰切除，其中6例因胸腔粘連、出血及肺萎縮不理想等改行非單孔胸腔鏡手術(shù)，余55例成功施行，效果良好，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組55例，男45例，女10例。年齡16～42歲，(23.6±5.6)歲。主訴突發(fā)胸悶不適10例，突發(fā)胸痛不適15例，同時胸痛及胸悶26例，干咳2例，嚴(yán)重呼吸困難2例。8例肺壓縮<30%，28例肺壓縮30%～70%，19例肺壓縮>70%。病程2 h～6 d，中位時間8 h。初發(fā)44例，復(fù)發(fā)11例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①中青年初發(fā)或復(fù)發(fā)性自發(fā)性氣胸；②凝血機制正常；③心、肝、腎主要臟器功能正常；④精神正常，配合治療；⑤既往未接受肺大皰切除術(shù)；⑥既往無膿胸等導(dǎo)致胸膜腔粘連疾病。

1.2 方法

術(shù)前完善腹部超聲、心電圖、血常規(guī)、凝血功能等檢查，排除手術(shù)禁忌證。采用靜吸復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，使用咪達(dá)唑侖、維庫溴胺等常用麻醉藥物。取平臥位，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)外展、外旋，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲、旋前，腕關(guān)節(jié)放松位，在手術(shù)床兩側(cè)置擱臂架，將雙側(cè)上肢固定于擱臂架(類似于雙上肢上舉投降姿勢)。手術(shù)床向健側(cè)傾斜30°，先行患側(cè)手術(shù)。腋前線第4肋間做長3 cm左右切口，逐層切開進胸，注意適度延長切口兩側(cè)皮下組織、胸壁及肋間肌層切口，方便手術(shù)操作。胸腔trocar內(nèi)置入5 mm直徑30°胸腔鏡，抽出trocar，置入長柄卵圓鉗探查全肺表面，定位肺大皰后置入腔鏡下切割縫合器(科惠公司Endo-GIA stapler)切除肺大皰及部分皰旁健康肺組織。胸膜腔倒入適量滅菌生理鹽水，囑麻醉醫(yī)師緩慢膨肺，卵圓鉗將肺壓入水平面以下仔細(xì)尋找有無漏氣之處，確認(rèn)肺無漏氣后吸凈沖洗用生理鹽水，于該孔內(nèi)置入28#胸腔引流管，內(nèi)入長度約7 cm，使胸管頂端盡可能位于胸膜頂。將胸管旁組織按層次由內(nèi)向外分別縫合肌層、皮下，收緊皮膚，接胸腔水封瓶?；紓?cè)手術(shù)結(jié)束后囑麻醉醫(yī)師充分膨肺，再將手術(shù)床向患側(cè)傾斜30°，同法切除健側(cè)尚未破裂的肺大皰并置管引流。15例肺表面多發(fā)胸膜下小皰，電凝鉤灼燒。麻醉蘇醒后進入術(shù)后蘇醒室監(jiān)護，病情平穩(wěn)后送回病房。

2 結(jié)果

術(shù)中探及大皰絕大多數(shù)孤立或簇狀生長于上葉尖段，其次為下葉背段，其他位置少見。15例合并小皰散在分布或“串珠樣”生長于葉裂邊。大皰直徑5～20 mm，平均9 mm。1例一側(cè)胸膜腔粘連較嚴(yán)重，5例存在少許粘連，余49例無粘連，手術(shù)過程順利，無肺復(fù)張性肺水腫、胸膜漏、膿胸、術(shù)中術(shù)后大出血、心肺功能障礙、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。胸膜腔粘連較嚴(yán)重1例術(shù)中出血約150 ml，余54例術(shù)中微量出血未估算。手術(shù)時間(80±11)min(不包括麻醉誘導(dǎo)及麻醉蘇醒時間)；術(shù)后(4.6±1.5)d拔除胸管；術(shù)后住院(5.7±1.7)d；住院總費用(32 126±3150)元。51例隨訪12～30個月，平均22個月：49例恢復(fù)良好，無氣胸發(fā)作；2例氣胸復(fù)發(fā)，復(fù)查胸部CT未見肺大皰，置胸腔閉式引流排氣后治愈，隨訪結(jié)束時再無復(fù)發(fā)。

3 討論

中青年自發(fā)性氣胸屬原發(fā)性自發(fā)性氣胸，不存在慢性支氣管炎、肺氣腫等基礎(chǔ)疾病，可能與空氣細(xì)微顆粒[2]有關(guān)系，大皰多位于上肺葉尖段，切除后可達(dá)根治效果，手術(shù)效果確切，而一味采取胸腔穿刺或胸腔閉式引流保守治療，氣胸易再次復(fù)發(fā)。此外，中青年患者多在人生黃金階段，反復(fù)氣胸對患者的工作和生活產(chǎn)生較為嚴(yán)重的影響，避免體力活動有利于降低氣胸發(fā)生風(fēng)險的宣教給他們嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。以往氣胸需要開胸、腋下小切口、腔鏡輔助小切口等手術(shù)方式，對胸廓的破壞力強，VATS的迅速發(fā)展普及真正帶來了“胸腔微創(chuàng)”[3]。

胸腔鏡手術(shù)孔越做越少，最初的三孔法改進為兩孔法，切口長度由3～4 cm縮短為2 cm左右，SP-VATS最大限度減少手術(shù)對胸廓的破壞程度，減少術(shù)后疼痛，提高美觀程度[4]。6例因胸腔粘連、出血及肺萎縮不理想等改行非單孔胸腔鏡手術(shù)，原因如下：3例肺與壁層胸膜粘連較為嚴(yán)重，單孔下分離粘連難度大，主動放棄SP-VATS；2例肺大皰數(shù)量多且分布位置廣泛，手術(shù)難度大，增加切口手術(shù)；1例在分離粘連等操作過程中發(fā)生出血，行兩孔法腔鏡手術(shù)利于止血操作；1例因雙腔氣管插管位置不理想?？偨Y(jié)分析放棄SP-VATS原因在于SP-VATS操作要求較高。

雙側(cè)肺大皰同時手術(shù)的指征如下：①肺大皰體積大影響呼吸功能；②雙肺大皰交替多次復(fù)發(fā)；③肺大皰破裂經(jīng)胸腔閉式引流發(fā)現(xiàn)肺持續(xù)漏氣[5]；④雙側(cè)氣胸。青年原發(fā)性氣胸發(fā)病機制在于生長發(fā)育過程中肺尖部肺組織相對缺血而通氣量相對較大，導(dǎo)致肺泡彈力纖維破壞形成大皰，故肺大皰往往對稱性分布于兩側(cè)肺尖，是兩側(cè)先后氣胸的病理基礎(chǔ)[6]。在臨床工作中，一側(cè)肺大皰切除術(shù)后對側(cè)氣胸發(fā)作并不少見。郭劍波等[7]報道肺大皰患者1年內(nèi)氣胸發(fā)病率6.7%，5年則達(dá)28%～43%[8]。雖然雙側(cè)一起手術(shù)住院費用增多，但如果比較對側(cè)氣胸發(fā)作行二次手術(shù)而言，治療費用將大大減少。因此，對于一側(cè)氣胸發(fā)作且胸部CT發(fā)現(xiàn)對側(cè)肺大皰者應(yīng)積極溝通，建議患者行VATS下雙肺大皰切除術(shù)。

本組55例單孔胸腔鏡下雙肺大皰切除術(shù)順利，手術(shù)效果滿意，手術(shù)經(jīng)驗如下：①一側(cè)或雙側(cè)肺功能較差患者不能耐受單肺通氣，手術(shù)風(fēng)險高，術(shù)前注意評估；②胸膜腔粘連嚴(yán)重者多不能完成本手術(shù)，需要多孔操作或小切口手術(shù)；③手術(shù)切口建議選擇在腋前線第4或第5肋間，距離肺尖近，方便手術(shù)且能兼顧探查全肺，術(shù)前肺壓縮程度嚴(yán)重需要行置胸管引流者應(yīng)將操作孔做于此區(qū)間；④先處理患側(cè)后健側(cè)；⑤手術(shù)切口一般長約3 cm，充分切開皮下及肌層，利用結(jié)締組織延展性，必要時可將切口延長；⑥選用細(xì)長的手術(shù)器械，比如5 mm直徑腔鏡，置入后即取出trocar節(jié)省空間，使用相對小巧的腔內(nèi)切割器等；⑦單孔操作較為不便[9]，器械易“打架”，術(shù)者需具備一定的耐心，沉著手術(shù)，切勿急躁；⑧術(shù)前穩(wěn)妥約束固定患者，手術(shù)床左右傾斜過程中傾斜側(cè)站立術(shù)者注意保護。

單孔胸腔鏡下雙肺大皰切除術(shù)優(yōu)點顯而易見：單次住院時間內(nèi)完成術(shù)前檢查，單次麻醉、手術(shù)切除雙側(cè)肺大皰，避免對側(cè)氣胸發(fā)作后再次承受痛苦的住院經(jīng)歷，不僅節(jié)省時間，也節(jié)省醫(yī)療費用[10]。有待商榷的是，并不是所有雙肺大皰患者對側(cè)肺大皰都會破裂，預(yù)防性切除對側(cè)肺大皰可能成為一種浪費，且可能增加手術(shù)風(fēng)險，但單側(cè)氣胸對側(cè)肺大皰破裂有較高的發(fā)病率，且伴隨患者年齡的增長發(fā)病率逐年升高。早在20年前已開展雙側(cè)肺大皰同期切除手術(shù)[8，9]，具備經(jīng)驗基礎(chǔ)。結(jié)合類似文獻[11]報道可見，雙側(cè)手術(shù)并未增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，對患者無不良影響。雖然雙側(cè)手術(shù)單次住院費用增加，但相對于對側(cè)肺大皰破裂行二次手術(shù)能顯著減少治療費用。綜上所述，對于經(jīng)CT證實的雙肺大皰人群行SP-VATS雙肺大皰切除外觀美，恢復(fù)快，解除患者如何預(yù)防對側(cè)肺大皰破裂的心理負(fù)擔(dān)。

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(修回日期：2016-08-03)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Single-port Video-assisted Thoracoscopic Surgery for Unilateral Spontaneous Pneumothorax with Bilateral Pulmonary Bulla: Report of 55 Cases

ShenMingjing,XuZhonghua,XuZhongheng,etal.

DepartmentofCardio-ThoracicSurgery,TheSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou215004,China

Correspondingauthor:XuZhonghua,E-mail:drxzh@sohu.com

Objective To investigate the efficacy of single-port video-assisted thoracoscopic surgery (SP-VATS) for unilateral spontaneous pneumothorax with bilateral bulla resection. Methods From October 2011 to March 2013, a total of 55 young and middle-aged cases of spontaneous pneumothorax (including recurrent pneumothorax) with bilateral pulmonary bulla underwent single-port video-assisted thoracoscopic bilateral bulla resection. After general anesthesia, the patient was placed at semisupine position with bilateral elbow flexion and shoulder abduction and supination. The operation bed was contralateral tilted. A single port was made in affected side along the anterior axillary line at the 4th intercostal space to introduce the thoracoscopic instruments. After exploration, the bulla was located and completely resected. A thoracic closed drainage tube was placed and the lung was dilated following incision closure. The lung bulla in the opposite side was cut off in the same way. Results No severe complications such as massive hemorrhage, fistula, or death were observed. Only 1 case experienced bleeding of 150 ml due to severe pleural adhesion. The operation time was (80±11) min, the cost of hospitalization was (32 126±3150)yuan, the duration of chest tube drainage was (4.6±1.5) days, and the hospital stay was (5.7±1.7) days. During a follow-up for 12-30 months (mean, 22 months) in 51 cases, there were 2 cases of recurrent pneumothorax cured by chest drainage and the remaining 49 cases had good recovery. Conclusion Bilateral single-port video-assisted thoracoscopic bulla resection can avoid contralateral bulla rapture and diminish medical expenses.

Spontaneous pneumothorax; Bilateral bulla in lung; Single-port; Video-assisted thoracoscopic surgery

A

1009-6604(2016)11-1016-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.016

2016-05-04)

* 通訊作者，E-mail：drxzh@sohu.com