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    博弈中的農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系
    ——對(duì)某鎮(zhèn)醫(yī)療糾紛利益相關(guān)者行動(dòng)策略的“過(guò)程-事件分析”

    2016-01-28 15:20:30李潔

    李潔

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    博弈中的農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系
    ——對(duì)某鎮(zhèn)醫(yī)療糾紛利益相關(guān)者行動(dòng)策略的“過(guò)程-事件分析”

    李潔

    【摘要】農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系具有現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)患關(guān)系的一般性特征,但由于中國(guó)農(nóng)村“半鄉(xiāng)土”的社會(huì)性質(zhì),以及當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策仍然有別于城市醫(yī)療衛(wèi)生政策,中國(guó)農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系有其自身特征。以具體的醫(yī)療糾紛為個(gè)案,采用和借鑒“過(guò)程-事件分析”方法,在關(guān)注、描述和分析事件過(guò)程的基礎(chǔ)上,分析利益相關(guān)者的行為策略,探討農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀。

    【關(guān)鍵詞】農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系;博弈;行動(dòng)策略

    1研究背景和研究方法

    “醫(yī)患關(guān)系”是因健康需求而形成、以醫(yī)方和患方為主人群構(gòu)成的一種特定社會(huì)關(guān)系,醫(yī)患關(guān)系不僅是醫(yī)患兩方的互動(dòng),而且是各種社會(huì)關(guān)系在醫(yī)療領(lǐng)域中的反映[1],其內(nèi)容涉及醫(yī)療、道德、文化、經(jīng)濟(jì)、法律等關(guān)系[2]。中國(guó)農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系具有現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)患關(guān)系的一般性特征,如醫(yī)患間的角色問(wèn)題、信任問(wèn)題、合謀問(wèn)題等,一方面,中國(guó)農(nóng)村的“半鄉(xiāng)土”社會(huì)性質(zhì)決定了中國(guó)農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系有自己的特征,理解中國(guó)農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系必須結(jié)合中國(guó)農(nóng)村半現(xiàn)代、半鄉(xiāng)土的社會(huì)環(huán)境[3];而另一方面,盡管城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會(huì)保障體系已被提上政策議程,但當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策仍具有自身特點(diǎn),農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村患者在政策規(guī)制下也有各自的行為方式,農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系也因此有別于城市醫(yī)患關(guān)系。

    當(dāng)前對(duì)醫(yī)患關(guān)系的研究一方面?zhèn)戎赜趯?duì)現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的剖析,對(duì)農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系關(guān)注較少,另一方面趨向于靜態(tài),如分析影響醫(yī)患關(guān)系的因素、確定醫(yī)患關(guān)系緊張的事實(shí)等,缺少動(dòng)態(tài)研究。在對(duì)中國(guó)農(nóng)村社會(huì)的研究中,孫立平[4]主張通過(guò)對(duì)具體事件過(guò)程的分析,追逐“過(guò)程”與“事件”中所體現(xiàn)出來(lái)的微妙之處,從而揭示當(dāng)前中國(guó)農(nóng)村社會(huì)的真實(shí)面貌。本文采用“過(guò)程-事件分析”方法,通過(guò)訪談和實(shí)地觀察,以某鎮(zhèn)的一起醫(yī)療糾紛事件來(lái)展示利益相關(guān)者的行為取向和行為策略,探析中國(guó)農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系的狀態(tài)。

    2事件過(guò)程

    本案例醫(yī)療糾紛起因于免費(fèi)疫苗接種。一名兒童在某鎮(zhèn)衛(wèi)生院注射接種了免疫疫苗,7天后出現(xiàn)肺炎癥狀,前往該衛(wèi)生院就診時(shí)醫(yī)生建議轉(zhuǎn)診去上級(jí)醫(yī)院,但兒童父母堅(jiān)持留下治療,2天后兒童死亡。兒童父母認(rèn)為是疫苗引起發(fā)病并導(dǎo)致死亡,要求賠償,衛(wèi)生院認(rèn)為疫苗不存在質(zhì)量問(wèn)題,一切均按規(guī)定注射,并曾建議轉(zhuǎn)診,是家長(zhǎng)的固執(zhí)導(dǎo)致了兒童死亡,因此拒絕賠償要求。死者家屬將尸體放在衛(wèi)生院,召集了30名左右親戚熟人堵在衛(wèi)生院干擾醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出,并帶入火紙和紙人焚燒,引起圍觀,使衛(wèi)生院無(wú)法正常運(yùn)營(yíng)。衛(wèi)生院院長(zhǎng)和死者家屬談判,提出走法律途徑,根據(jù)《S省預(yù)防接種異常反應(yīng)補(bǔ)償辦法》規(guī)定,無(wú)論免費(fèi)還是自費(fèi)疫苗,出現(xiàn)異常反應(yīng)和人身?yè)p害經(jīng)調(diào)查確認(rèn)后可獲得補(bǔ)償。死者家屬拒絕,聲稱調(diào)查者是“醫(yī)生間的同伙”,若衛(wèi)生院不負(fù)責(zé),則找政府上訪主持公道。經(jīng)過(guò)對(duì)峙,衛(wèi)生院聯(lián)絡(luò)派出所維持秩序,并聯(lián)系醫(yī)療分管鎮(zhèn)長(zhǎng)協(xié)商解決辦法,死者家屬也找到綜合治理辦討要說(shuō)法,最終政府代表人員到場(chǎng)后召集死者家屬和衛(wèi)生院談判協(xié)商,協(xié)商結(jié)果以衛(wèi)生院支付一定數(shù)額的賠償金而告終。

    博弈論認(rèn)為,局中人、策略和收益是構(gòu)成博弈的基本要素,每一個(gè)局中人作出一個(gè)策略選擇,所有局中人策略選擇的組合則決定了每個(gè)局中人的收益或結(jié)果。從廣義上看,社會(huì)由不同的群體構(gòu)成,不同的群體組合體形成不同的結(jié)構(gòu),群體間的相互作用本身就是一個(gè)博弈的過(guò)程;從狹義上講,行動(dòng)參與方在相互作用的過(guò)程中所采取的行動(dòng)策略即是博弈[5]。因此,在博弈的過(guò)程中,局中人會(huì)受時(shí)間、空間及對(duì)方行為的影響,并在此基礎(chǔ)上作出自己的行為反應(yīng),這種行為反應(yīng)可以稱為“行動(dòng)策略”。

    農(nóng)村患者是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的對(duì)象,一方面會(huì)在政策規(guī)制下在自身能力和偏好范圍內(nèi)盡量利用政策獲得福利;另一方面,作為一個(gè)“理性人”,為了獲得醫(yī)療衛(wèi)生福利最大化,其可能會(huì)利用政策的一些欠缺以及風(fēng)俗習(xí)慣、社會(huì)輿論等非正式規(guī)制等違規(guī)實(shí)現(xiàn)自身利益。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為公立醫(yī)院,承擔(dān)著公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé),要在維護(hù)醫(yī)療服務(wù)的公平性、提高醫(yī)療服務(wù)的宏觀和微觀效率、承擔(dān)政策性職能等方面體現(xiàn)公益性,其本質(zhì)目標(biāo)是社會(huì)福利的最大化,而不是把投入與產(chǎn)出作為首要目標(biāo),但在實(shí)際運(yùn)營(yíng)過(guò)程中,其作為一個(gè)“經(jīng)濟(jì)人”,他們又有自身的利益偏好和行為取向,并因此策略性地游走在國(guó)家和政策目標(biāo)群體之間。政府作為公權(quán)力代表,在醫(yī)患雙方博弈中會(huì)作為第三方主體出場(chǎng),從而維持社會(huì)秩序。一方面,作為公共利益的主要承載者,政府部門(mén)承擔(dān)著處理公共事務(wù)、進(jìn)行社會(huì)管理的責(zé)任;另一方面,政府部門(mén)及其人員擁有自身的利益取向、價(jià)值理念和權(quán)力基礎(chǔ),同樣存在自身利益需求。因此,此次醫(yī)療糾紛實(shí)際上就是一次利益相關(guān)者博弈的過(guò)程,即利益相關(guān)者的當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院、死者家屬以及當(dāng)?shù)卣謩e出于自身的利益取向,根據(jù)自身所具有的資源,作出自身的行為策略選擇,并獲得了相應(yīng)的結(jié)果。

    3利益相關(guān)者的行動(dòng)策略分析

    3.1患方

    在患方賠償遭拒后,死者家屬在衛(wèi)生院“醫(yī)鬧”,并拒絕“走法律程序尸檢”,在博弈陷入僵持時(shí),要求政府出面給說(shuō)法。在整個(gè)過(guò)程中,無(wú)論具體采取何種行為,死者家屬的行為策略始終是確定為“受害者”的角色,強(qiáng)調(diào)利用弱者身份,如當(dāng)衛(wèi)生院提出進(jìn)行尸檢時(shí),死者家屬盡管可能存在心虛,因?yàn)槠洳欢t(yī)療知識(shí),并不確定是否真是疫苗導(dǎo)致的死亡,但這種“不懂”轉(zhuǎn)而成為其表現(xiàn)弱勢(shì)的方式。這種以弱者身份出現(xiàn)的博弈主體被稱為“作為武器的弱者”,即弱者本身成為一種武器,由于弱者在傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)中是被欺侮和損害的對(duì)象,是社會(huì)與政府應(yīng)該保護(hù)的對(duì)象,保護(hù)弱者體現(xiàn)社會(huì)關(guān)懷和人道精神,從而使其能夠從“弱者身份”上獲得強(qiáng)大的社會(huì)力量、道德潛力、正義表象及政策性庇護(hù)[6]。在此次醫(yī)療糾紛中,死者是兒童則更加劇了死者家屬形象的悲慘,并因?yàn)樵卺t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)生相對(duì)于患者占有絕對(duì)的知識(shí)和信息優(yōu)勢(shì),更加對(duì)比出死者家屬的弱勢(shì)地位,死者家屬在博弈中充分利用了這種弱者身份。

    3.2醫(yī)院

    面對(duì)死者家屬的“醫(yī)鬧”,衛(wèi)生院傾向于求助于公權(quán)力:主張走法律程序,通過(guò)尸檢來(lái)調(diào)查事故原因;于是求助政府,請(qǐng)求派出所保障其安全和向政府部門(mén)申請(qǐng)解決方案。這本是一種受制于社會(huì)結(jié)構(gòu)的行為,然而在訪談中,衛(wèi)生院之所以選擇這種行為方式則充分顯現(xiàn)出其主觀建構(gòu)性:“我們主張進(jìn)行尸檢,一是因?yàn)閷?duì)疫苗有信心,查出來(lái)不是我們的問(wèn)題,他們(患者)沒(méi)話說(shuō);二是覺(jué)得,他們不敢、也不愿尸檢,這事鬧一鬧就算了”。英國(guó)社會(huì)學(xué)家吉登斯結(jié)構(gòu)化理論認(rèn)為,結(jié)構(gòu)并非是人行動(dòng)的外在物,而是人們行動(dòng)時(shí)可以利用的“規(guī)則”和“資源”,規(guī)則是行為的規(guī)范,可以為行動(dòng)者提供相關(guān)的方法論與技術(shù),被行動(dòng)者策略地利用;而行動(dòng)者利用資源就等于是擁有了權(quán)力,可以動(dòng)用權(quán)力改變他人的行為,從而行動(dòng)者具有了改變社會(huì)結(jié)構(gòu)的能力[7]??梢哉f(shuō),規(guī)則是行動(dòng)者知識(shí)能力的一部分,盡管同樣受到結(jié)構(gòu)性約束,但相對(duì)于患者,衛(wèi)生院不但懂得規(guī)則、而且懂得如何利用規(guī)則和資源來(lái)為自己的行動(dòng)服務(wù)。

    3.3政府

    在此次醫(yī)療糾紛中,無(wú)論是出于對(duì)公共利益、地方政績(jī)、還是政府主管人員個(gè)人工作績(jī)效的考慮,盡快平息事件,將糾紛盡量化解在基層,防止其擴(kuò)大化并引起上級(jí)注意都是當(dāng)?shù)鼗鶎诱氖滓繕?biāo)。在這種目標(biāo)取向下,政府代表人員采取了自身的談判策略:首先站在同情、理解、支持死者家屬的立場(chǎng)上,對(duì)其進(jìn)行安慰;其次又強(qiáng)調(diào)了政府權(quán)威,要家屬相信政府處理問(wèn)題的能力,并說(shuō)明沖突的危害性和無(wú)效性;最后又強(qiáng)調(diào)政府的難處,將事件上升到對(duì)政府和地方的不良影響。在對(duì)待衛(wèi)生院方面,首先在死者家屬面前對(duì)其進(jìn)行批評(píng);其次又向死者家屬解釋其為難之處,請(qǐng)求諒解;最后要求衛(wèi)生院對(duì)死者家屬賠償,但賠償數(shù)額比死者家屬要求的數(shù)額極大減少。這種談判策略顯示出基層政府對(duì)待死者家屬和衛(wèi)生院的態(tài)度上的極大不同:對(duì)于死者家屬,基層政府必須維護(hù)其“為民做主的父母官”形象,強(qiáng)弱并用;對(duì)待衛(wèi)生院,則既要有上級(jí)對(duì)下級(jí)的威嚴(yán),又要有上級(jí)對(duì)下級(jí)的體恤??梢哉f(shuō),當(dāng)?shù)鼗鶎诱奶幚矸绞?,是在“維穩(wěn)”和“減少上訪”的大目標(biāo)下,協(xié)調(diào)醫(yī)患雙方在各自妥協(xié)的基礎(chǔ)上解決糾紛,對(duì)三方利益進(jìn)行平衡。

    4農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系博弈的特征

    4.1農(nóng)民行為的激烈性

    由于農(nóng)村法制、治安等方面的軟環(huán)境與城市相比存在較大的差距,解決醫(yī)患糾紛的渠道更為不暢,處于信息弱勢(shì)的農(nóng)民可能更傾向于通過(guò)非正常渠道解決醫(yī)患糾紛,采取一些極端行為給農(nóng)村基層醫(yī)生更大的壓力[8]。在此次醫(yī)療糾紛中,死者家屬采取了如將尸體放在醫(yī)院、擺放紙人、燒火紙等帶有傳統(tǒng)喪禮習(xí)俗、迷信色彩的醫(yī)鬧方式,給醫(yī)生帶來(lái)巨大的心理壓力和倫理壓力,因此,在半鄉(xiāng)土社會(huì)中,即使是“醫(yī)鬧”這種極端行為也仍然要受制于傳統(tǒng)、習(xí)慣、風(fēng)俗等結(jié)構(gòu)性因素。并且,由于農(nóng)村“熟人-半熟人社會(huì)”的特點(diǎn),關(guān)系網(wǎng)絡(luò)成為一個(gè)很重要的動(dòng)員機(jī)制,死者家屬得到較多親戚鄉(xiāng)親的支持,使得家庭事務(wù)上升為集體事件。

    4.2衛(wèi)生院行為的規(guī)避性

    一方面,醫(yī)學(xué)知識(shí)具有較高的專業(yè)性和技術(shù)性,信息不對(duì)稱使得醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相對(duì)于患者在權(quán)衡利弊時(shí)具有天然的信息優(yōu)勢(shì)地位;另一方面,農(nóng)村的制度環(huán)境與城市相比較為不健全,患者對(duì)相關(guān)政策規(guī)制的知曉度和信任度比較差,從而使得衛(wèi)生院可以利用醫(yī)學(xué)和政策兩方面的信息優(yōu)勢(shì)來(lái)規(guī)避和應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛。在此次醫(yī)療糾紛中,衛(wèi)生院盡管提出通過(guò)法律程序明確事故責(zé)任,但這種行為策略并非完全因?yàn)槠渚哂休^強(qiáng)法律意識(shí),而是如前文訪談所顯示,是在認(rèn)定死者家屬不懂法律、不敢進(jìn)行尸檢的前提下用法律震懾死者家屬,使死者家屬意識(shí)到法律程序的復(fù)雜性、嚴(yán)格性,因而在拒絕法律程序的同時(shí)出于“心虛”而放棄賠償要求。隱藏在這種拖延事情和平息糾紛行為策略背后的并非是對(duì)法律“公平”“平等”理念的深刻理解,而是試圖利用自身的信息、知識(shí)優(yōu)勢(shì)并借助于公權(quán)力來(lái)壓制個(gè)體行為。

    4.3政府行為的變通性

    只要存在利益博弈,就存在博弈解決機(jī)制來(lái)緩解博弈所導(dǎo)致的震蕩。為了維持社會(huì)秩序,進(jìn)行社會(huì)管理,國(guó)家會(huì)以第三者的身份介入到博弈過(guò)程中,法律訴訟由此成為解決博弈的主要公力救濟(jì)方式。但由于訴訟帶來(lái)較高的經(jīng)濟(jì)成本、時(shí)間成本、人情成本,在中國(guó)農(nóng)村,農(nóng)民喜歡找政府反映問(wèn)題,而不愿去法院訴訟,利益糾紛的解決以政府信訪為主,不以司法為主,這已被公認(rèn)為是中國(guó)農(nóng)村的一種現(xiàn)實(shí)狀況。當(dāng)?shù)鼗鶎诱谔幚磲t(yī)療糾紛的過(guò)程中,對(duì)于“尸檢”和“法律程序”并沒(méi)有過(guò)多提及,而是盡量去實(shí)現(xiàn)調(diào)解的成功,通過(guò)“變通”讓事情當(dāng)即解決?!白兺ā笔侵袊?guó)市場(chǎng)轉(zhuǎn)型過(guò)程中的獨(dú)特機(jī)制,是一種介于正式與非正式運(yùn)作方式之間的準(zhǔn)正式運(yùn)作方式,當(dāng)按照一般的正式程序無(wú)法有效處理件事時(shí),只好靈活處理,進(jìn)行“變通”,變通作為一種非正式但卻行之有效的治理技術(shù),是科層制在實(shí)踐中的創(chuàng)生[9]。

    5結(jié)語(yǔ)

    本案例的醫(yī)療糾紛通過(guò)當(dāng)?shù)卣雒嬲{(diào)解,以衛(wèi)生院對(duì)死者家屬進(jìn)行賠償而結(jié)束。首先,衛(wèi)生院同意賠償并非是因?yàn)槌姓J(rèn)過(guò)錯(cuò),而是無(wú)法抗衡當(dāng)?shù)卣木S穩(wěn)壓力和死者家屬激烈的醫(yī)鬧,是在先前行為策略無(wú)效后做出的又一次行為策略;其次,糾紛解決的關(guān)鍵在于當(dāng)?shù)卣雒妗伴_(kāi)口子”,所謂“開(kāi)口子”即通過(guò)滿足死者家屬的經(jīng)濟(jì)要求來(lái)維持穩(wěn)定,“開(kāi)口子”是強(qiáng)者的“弱武器”,是對(duì)權(quán)力關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的權(quán)宜性修復(fù),很容易被再次破壞而失去穩(wěn)定[10],這也對(duì)應(yīng)了醫(yī)療糾紛一再平息和一再發(fā)生的客觀事實(shí);再次,由于當(dāng)?shù)卣伴_(kāi)口子”,死者家屬獲得了經(jīng)濟(jì)賠償,盡管賠償數(shù)額未達(dá)到預(yù)期,但仍然屬于“勝利方”,“開(kāi)口子”可以盡快平息糾紛,但同時(shí)也會(huì)激發(fā)出參與者乃至旁觀者的機(jī)會(huì)主義心理,使其更加相信“不鬧不解決,小鬧小解決,大鬧大解決”[11],使得許多不明確醫(yī)療責(zé)任、專注于逐利的專業(yè)“醫(yī)鬧”由此而生。

    醫(yī)療糾紛是醫(yī)患關(guān)系緊張的極端狀態(tài),縱觀死者家屬、衛(wèi)生院、當(dāng)?shù)鼗鶎诱?方在糾紛中的行為策略及博弈結(jié)果,可以透視出農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系的嚴(yán)峻性和特殊性。然而,如果只是根據(jù)利益需求、利用社會(huì)資本、在既定條件下追求自身利益最大化,那么聚力于醫(yī)療糾紛的解決不過(guò)是舍本逐末,若想改善農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系,各方主體應(yīng)當(dāng)將關(guān)注點(diǎn)由“如何解決糾紛”轉(zhuǎn)向“如何避免糾紛”,并最終實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高,這也是從根源上最符合3方利益最大化的必由之路。

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    Rural Doctor-patient Relationship in Game:a "Process-incident" Analysis of Action Strategy of Medical Dispute Stakeholders in a Village

    LI Jie.

    SociologyInstituteofChineseAcademyofSocialSciences,Beijing,102488,China

    【Abstract】The general features of rural doctor-patient relationship have some similarities with the doctor-patient relationship in the modern society.However,the rural doctor-patient relationship also has its own characteristics due to the semi-rural social nature of Chinese rural area and the current rural health policy which is different from the urban health policy.Taking a medical dispute in a village for a case,this paper used "process/incident" analysis method to analyze the action strategy of medical dispute stakeholders based on the concerning,describing and analyzing the incident process,to explore the situation of the rural doctor-patient relationship.

    【Key words】Rural doctor-patient relationship;Game;Action strategy

    (收稿日期2015-04-29)(本文編輯楊婷婷)

    【中圖分類號(hào)】R127

    【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

    DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.02.027

    ·衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)·

    【作者單位】中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)學(xué)研究所,北京,102488

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