中國(guó)0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問(wèn)題循證指南：相關(guān)詞語(yǔ)定義和體溫測(cè)量部分解讀

舒　敏　羅雙紅　萬(wàn)朝敏　張崇凡

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·標(biāo)準(zhǔn)·指南·

中國(guó)0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問(wèn)題循證指南：相關(guān)詞語(yǔ)定義和體溫測(cè)量部分解讀

舒敏1羅雙紅1萬(wàn)朝敏1張崇凡2

《中國(guó)0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問(wèn)題循證指南》由四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科和《中國(guó)循證兒科雜志》編輯部組成的指南工作組歷時(shí)近3年完成，現(xiàn)對(duì)其相關(guān)詞語(yǔ)定義和體溫測(cè)量部分解讀如下。

推薦意見(jiàn)和推薦強(qiáng)度基于有相對(duì)普遍指導(dǎo)意義的證據(jù)，臨床醫(yī)生可不拘泥于指南的推薦意見(jiàn)和推薦強(qiáng)度對(duì)急性發(fā)熱的個(gè)體兒童進(jìn)行診斷和處理。

1　相關(guān)詞語(yǔ)定義

健康人的體溫相對(duì)恒定但非一成不變，在生理情況下，人的體溫受晝夜變化、環(huán)境溫度、性別、年齡、情緒和進(jìn)食等因素的影響有所波動(dòng); 不同個(gè)體的基礎(chǔ)體溫也有差異；使用不同測(cè)量工具在同一個(gè)體同一部位測(cè)量體溫結(jié)果不同，使用同一測(cè)量工具在同一個(gè)體的不同部位測(cè)量體溫結(jié)果也不同[1]，因此使用固定體溫定義發(fā)熱過(guò)于絕對(duì)，本指南對(duì)發(fā)熱的定義為：“體溫升高超出1 d中正常體溫波動(dòng)的上限”[2]。正常人的體溫波動(dòng)范圍一般<1℃，為了方便臨床實(shí)際的應(yīng)用，在文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的過(guò)程中也注意到大多數(shù)醫(yī)學(xué)研究將肛溫≥38℃定義為發(fā)熱，而臨床工作中通常采用肛溫≥38℃或腋溫≥37.5℃定義為發(fā)熱。

本指南“病因不明的急性發(fā)熱”，是指0～5歲兒童發(fā)熱時(shí)間≤7 d，經(jīng)醫(yī)生詳盡的病史詢問(wèn)和體格檢查后，病因仍暫時(shí)不明確的一類急性發(fā)熱[3～5]。

發(fā)熱兒童初次就診主要為以下2種情況。一是患兒除發(fā)熱以外還存在與疾病相關(guān)的典型癥狀或體征，醫(yī)生通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查，相對(duì)容易和快速地做出疾病診斷，并予針對(duì)性治療；二是在就診時(shí)經(jīng)詳盡的病史詢問(wèn)和體格檢查后，仍難以對(duì)發(fā)熱原因做出判斷。后者正是本指南關(guān)注的內(nèi)容，由于很難判斷其發(fā)熱原因究竟是自限性的普通病毒感染，還是威脅生命的嚴(yán)重疾病(包含嚴(yán)重細(xì)菌感染)早期，因此對(duì)難以判斷其發(fā)熱原因的這部分兒童的診斷和處理是兒科醫(yī)生所面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。

既往將持續(xù)≥3周的發(fā)熱稱為長(zhǎng)期發(fā)熱，目前許多國(guó)家的研究者以發(fā)熱持續(xù)7～9 d為界定義急性發(fā)熱或長(zhǎng)期發(fā)熱。

目前，長(zhǎng)期發(fā)熱定義為：幾乎每天都有發(fā)熱，持續(xù)>7 d，經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)生反復(fù)病史詢問(wèn)、體格檢查和多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查后仍不能明確病因。長(zhǎng)期發(fā)熱兒童中，有50%為感染性疾病(如結(jié)核分枝桿菌感染、寄生蟲(chóng)感染)，病原隨各地流行情況有所不同，其他為風(fēng)濕性疾病、免疫性疾病和腫瘤性疾病，病因始終不清楚的占10%～20%。此外，隨發(fā)熱時(shí)間的延長(zhǎng)，感染性疾病所占比例逐漸減少，而風(fēng)濕性疾病、免疫性疾病和腫瘤性疾病所占比例增加[6,7]，長(zhǎng)期發(fā)熱兒童不屬于本指南范疇。

急性發(fā)熱時(shí)間定義為≤7 d，前提是經(jīng)詳盡的病史詢問(wèn)和體格檢查后，急性發(fā)熱的病因仍不明確。絕大多數(shù)疾病的發(fā)熱時(shí)間為3～5 d，新的臨床診斷技術(shù)出現(xiàn)也明顯提高了常見(jiàn)疾病的臨床診斷效率，對(duì)于大多數(shù)發(fā)熱兒童，在開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱癥狀后的7 d內(nèi)，要么發(fā)熱的病因已明確，并開(kāi)始針對(duì)病因治療，要么本身是自限性的普通病毒感染，發(fā)熱3～5 d后體溫已自行恢復(fù)正常。急性發(fā)熱兒童中，絕大多數(shù)病因是良性、自限性的病毒感染，但仍有部分是隱匿性的嚴(yán)重細(xì)菌感染，早期診斷困難，并發(fā)癥嚴(yán)重，病死率高。據(jù)國(guó)外的調(diào)查資料統(tǒng)計(jì)，急性發(fā)熱兒童中隱匿性泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率為7.5%[8]；1～3月齡一般情況不佳或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)(尿試紙、血常規(guī)、CRP或PCT)陽(yáng)性的急性發(fā)熱嬰兒，腦膜炎的發(fā)生率可高達(dá)15.3%～26.3%[9,10]；未接種肺炎球菌結(jié)合疫苗的急性發(fā)熱兒童，隱匿性菌血癥的發(fā)生率為6.8%，隱匿性肺炎球菌菌血癥的發(fā)生率為6.7%[11]。兒童的病情變化較快，常不允許較長(zhǎng)時(shí)間地觀察病情變化，盡早判斷發(fā)熱原因是自限性的普通病毒感染，還是威脅生命的嚴(yán)重細(xì)菌感染早期，醫(yī)生的臨床處理是不同的，這正是本指南制定的目的所在。

醫(yī)生對(duì)發(fā)熱兒童詳盡的病史詢問(wèn)和體格檢查尤其重要，任何實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查均不能替代醫(yī)生對(duì)患兒癥狀和體征的檢查、認(rèn)識(shí)和綜合判斷。對(duì)于發(fā)熱兒童評(píng)估的意義在于：①發(fā)現(xiàn)需要立即搶救處理的危及生命的狀況；②確定引起發(fā)熱的病因，直接針對(duì)病因管理；③病因暫不明確時(shí)，評(píng)估患兒嚴(yán)重疾病(包括嚴(yán)重細(xì)菌感染)或自限性普通病毒感染的可能性。

在對(duì)發(fā)熱兒童的評(píng)估中，部分臨床癥狀和體征雖然缺乏特異性，但可在一定程度上反映疾病的嚴(yán)重程度，如耶魯觀察量表(YOS)[12]中的條目，難以安撫的哭鬧、皮膚顏色的改變；如英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與保健優(yōu)化研究所(NICE)5歲以下兒童發(fā)熱評(píng)估和管理指南中的條目，皮膚顏色的改變、社會(huì)活動(dòng)的減少、呼吸、心率、血氧飽和度的改變[2]。臨床常根據(jù)這些非特異性癥狀和體征的有無(wú)及程度，將病因不明的急性發(fā)熱兒童區(qū)分為一般情況良好、感染中毒癥狀，甚至患嚴(yán)重疾病(包括嚴(yán)重細(xì)菌感染)可能性大[13～16]，感染中毒癥狀和患嚴(yán)重疾病可能性大常需接受更積極的診療處理，而一般情況良好主要需要觀察病情的變化及與監(jiān)護(hù)人溝通交流，有時(shí)只需給予適當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療和精心護(hù)理的相關(guān)建議。

有研究顯示通過(guò)臨床癥狀和體征判斷感染中毒癥狀的敏感度為22%～100%[17]，可見(jiàn)臨床醫(yī)生對(duì)發(fā)熱兒童癥狀和體征的判斷存在很大的主觀性，因此本指南參考既往研究、量表和相關(guān)指南，對(duì)感染中毒癥狀和一般情況良好相關(guān)的核心癥狀和體征進(jìn)行描述，感染中毒癥狀是指呼吸、心率、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、經(jīng)皮外周血氧飽和度等生命體征不穩(wěn)定，面色異常(蒼白或發(fā)紺)，嗜睡，難以安撫的煩躁[4]，一般情況良好是指有兒科臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行體格檢查時(shí)，未發(fā)現(xiàn)包括呼吸、心率、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間和經(jīng)皮外周血氧飽和度在內(nèi)的生命體征異常[13]，在一般情況良好的判斷上，特別強(qiáng)調(diào)一定是有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生做出的判斷，及時(shí)行選擇性實(shí)驗(yàn)室檢查。

急性發(fā)熱的病因絕大多數(shù)為病毒感染所致，但仍有部分是嚴(yán)重疾病(包括嚴(yán)重細(xì)菌感染)的早期，診斷困難，加之兒童的病情變化較快，如延誤診斷或治療可能造成死亡或殘疾，因此長(zhǎng)期以來(lái)大量的臨床研究均致力于尋找能準(zhǔn)確鑒別自限性的普通病毒感染和威脅生命的嚴(yán)重疾病早期，這些嚴(yán)重疾病包括各種嚴(yán)重細(xì)菌感染(膿毒癥、敗血癥、菌血癥、細(xì)菌性腦膜炎、細(xì)菌性肺炎、細(xì)菌性泌尿系統(tǒng)感染、細(xì)菌性胃腸炎、皮膚軟組織感染、化膿性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和中耳炎[2,4])，以及各種病原體感染的肺炎，泌尿系統(tǒng)感染，胃腸炎，皰疹病毒感染，病毒性腦炎，病毒性腦膜炎，手足口病和川崎病[2]。

2　體溫測(cè)量

體溫測(cè)量的意義在于確定患兒有無(wú)發(fā)熱或低體溫。發(fā)熱和低體溫是臨床診斷許多疾病的重要線索，也是制定很多治療方案的指標(biāo)之一。

體溫測(cè)量工具和測(cè)量部位是不能分開(kāi)來(lái)討論的。用于臨床的理想體溫測(cè)量工具應(yīng)同時(shí)具備以下優(yōu)點(diǎn)：①能最大可能接近反映機(jī)體的核心溫度(下丘腦溫度)；②操作安全、方便、快捷、舒適、經(jīng)濟(jì)、不尷尬、無(wú)創(chuàng)、不會(huì)造成交叉感染、不受環(huán)境溫度干擾。然而現(xiàn)實(shí)中還不存在這種完美的體溫測(cè)量工具。理論上肺動(dòng)脈、食管和膀胱溫度雖非常接近地反映機(jī)體核心溫度，但測(cè)定卻具有侵入性；肛溫最接近核心溫度，且肛溫測(cè)量不易受環(huán)境溫度影響，被認(rèn)為是外周體溫測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)，但使用水銀或電子體溫計(jì)測(cè)量同樣具有侵入性，有交叉感染的可能，操作不方便，且不舒適，易引起患兒或操作者尷尬；腋溫操作簡(jiǎn)單方便，卻易受多種因素影響。

對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生而言，體溫變化和趨勢(shì)遠(yuǎn)比單個(gè)時(shí)點(diǎn)測(cè)得的實(shí)際值更加重要，精準(zhǔn)的體溫測(cè)量既沒(méi)必要也不切實(shí)際，因測(cè)量工具和(或)測(cè)量部位不同導(dǎo)致的結(jié)果差異也不具有特別重要的臨床意義，沒(méi)有必要一律采用肛溫測(cè)量。

本指南工作組通過(guò)系統(tǒng)地檢索、證據(jù)評(píng)價(jià)，給出了綜合推薦意見(jiàn)如下：電子體溫計(jì)與水銀體溫計(jì)在相同部位測(cè)量結(jié)果差異小，相比之下電子體溫計(jì)沒(méi)有水銀體溫計(jì)破碎汞暴露、汞中毒的風(fēng)險(xiǎn)，是更為理想的體溫測(cè)量工具之一。紅外線體溫計(jì)操作簡(jiǎn)便、快捷、舒適、安全，測(cè)得的平均耳溫與水銀或電子體溫計(jì)測(cè)得的平均肛溫差值不大，但每次測(cè)得的耳道體溫與肛溫差值范圍較寬，可通過(guò)多次測(cè)量取平均值來(lái)提高測(cè)量的準(zhǔn)確性，適用于發(fā)熱的篩查。

但不論是電子體溫計(jì)還是紅外線體溫計(jì)都需首先保證體溫計(jì)的正常使用，避免電量不足等情況影響體溫測(cè)量結(jié)果。由于我國(guó)幅員遼闊，地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平差異大，體溫測(cè)量選擇習(xí)慣有所差異，故本指南列出了不同測(cè)量工具在不同部位測(cè)量體溫的差異及波動(dòng)范圍，供醫(yī)護(hù)人員根據(jù)情況選擇應(yīng)用。

傳統(tǒng)診斷學(xué)描述認(rèn)為，同一測(cè)量工具測(cè)量不同部位的體溫，體溫的高低順序依次為肛溫、口溫和腋溫。本指南系統(tǒng)地檢索、證據(jù)評(píng)價(jià)后顯示，同一測(cè)量工具測(cè)量不同部位的體溫，體溫的高低順序依次為肛溫、腋溫和口溫。分析原因，可能與測(cè)量工具及研究人群有關(guān)，以往診斷學(xué)描述的差異主要來(lái)自水銀體溫計(jì)用于成人體溫測(cè)量的結(jié)果，而本指南關(guān)注的是新型的電子體溫計(jì)和紅外線體溫計(jì)用于兒童體溫測(cè)量的研究。

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(本文編輯：張崇凡)

10.3969/j.issn.1673-5501.2016.03.015

1 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科成都，610041；2 《中國(guó)循證兒科雜志》編輯部上海，201102

萬(wàn)朝敏，E-mail：wcm0220@sina.com；張崇凡，E-mail：xt211311@aliyun.com

2016-03-15

2016-06-07)