廣泛耐藥致病菌感染引發(fā)Fournier壞疽2例報告并文獻復(fù)習(xí)

夏文翰， 楊小剛， 賀慧為， 楊春麗

·論著·

廣泛耐藥致病菌感染引發(fā)Fournier壞疽2例報告并文獻復(fù)習(xí)

夏文翰， 楊小剛， 賀慧為， 楊春麗

目的： 探討Fournier壞疽早期診斷及有效治療的辦法。方法 回顧性分析江西省人民醫(yī)院2015年收治的2例Fournier壞疽患者的臨床資料。結(jié)果 2例Fournier壞疽患者雖經(jīng)早期診斷、積極清創(chuàng)引流及抗感染對癥支持治療，終因感染性休克死亡。結(jié)論 Fournier壞疽發(fā)病兇險病死率高，早期診斷十分重要，徹底的清創(chuàng)引流等對預(yù)后有重要的作用。

廣泛耐藥； 感染； Fournier壞疽

Fournier壞疽（Fournier's gangrene）為會陰、外陰及肛周部位的壞死性筋膜炎，疾病導(dǎo)致病變部位皮下的小血管血栓形成，進而造成覆蓋其表面的皮膚發(fā)生壞疽。本病發(fā)病率低，起病兇險，病死率極高。本文中2例Fournier壞疽患者雖經(jīng)積極治療終因感染性休克死亡。現(xiàn)結(jié)合文獻資料，對Fournier壞疽診治經(jīng)驗總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

病例1：患者85歲男性，因“陰囊皮膚感染并發(fā)熱5 d”于2015年7月23日由老年病房轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科?；颊咭蚍尾扛腥驹诶夏瓴》块L期住院，5 d前陰囊皮膚無明顯誘因出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，顏色逐漸加深，表面皮膚壞死破潰形成潰瘍，伴大量膿性分泌物，有惡臭味，疼痛劇烈，感染進行性加重，并出現(xiàn)高熱，體溫最高達39.5℃，呼吸急促，血氧飽和度低，遂送至我科就診。既往史：高血壓病30年，否認糖尿病等其他慢性病，有前列腺增生病史10年，否認前列腺炎及尿路感染病史，無任何家族性疾病。體格檢查：體溫39.0℃，脈搏122次/min，呼吸34次/min，血壓117/69 mmHg，患者體型肥胖，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）30，兩肺聽診可聞及大量干濕性啰音，心臟、腹部檢查未見明顯異常。外生殖器檢查：陰囊皮膚彌漫潮紅、腫脹明顯，陰囊左側(cè)皮膚上可見1處潰瘍，大小為3 cm ×2 cm，境界清楚，形狀不規(guī)則，邊緣銳利，表面覆蓋黃褐色膿性分泌物和壞死黑痂，有惡臭，觸痛明顯。實驗室檢查：白細胞10.6×109/L，中性粒細胞比率0.91，肝腎功能、血糖、電解質(zhì)均基本正常。入我科后給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，立即行潰瘍口膿液培養(yǎng)、靜脈滴注亞胺培南-西司他?。?.0 g 每6小時1次）聯(lián)合利奈唑胺（600 mg每12小時1次），局部消毒換藥，完善陰囊彩超。病損處膿性分泌物細菌培養(yǎng)3次均為廣泛耐藥肺炎克雷伯菌，藥敏結(jié)果示阿米卡星、亞胺培南、環(huán)丙沙星、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、甲氧芐啶-磺胺甲唑、四環(huán)素均耐藥，多黏菌素敏感，入科診斷：Fournier壞疽。7月30日，患者體溫39.0℃，陰囊疼痛無明顯好轉(zhuǎn)，左下腹部皮膚紅腫明顯，請泌尿外科會診后局部清創(chuàng)去除陰囊壞死皮膚。8月4日復(fù)查白細胞20.7×109/ L，中性粒細胞0.95，總膽紅素99.6 μmol/L、血肌酐144 μmol/L、血糖、電解質(zhì)均基本正常，陰囊潰瘍面擴大至3 cm×4 cm，表面膿性分泌物及觸痛無明顯好轉(zhuǎn)，左側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)皮膚壞死，剪開壞死組織可見長約5 cm裂口，裂口與陰囊破口貫通，加用替加環(huán)素（100 mg每12小時1次靜脈滴注）抗感染，繼續(xù)局部清創(chuàng)換藥，8月5日潰瘍面擴大，分泌大量膿液及壞死組織，膿液特點呈灰黑色、泥漿樣，有特殊臭味。8月6日，患者死亡，直接死因為感染性休克。

病例2：患者77歲男性，既往無基礎(chǔ)病，因肛周感染在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“肛周膿腫切開引流術(shù)”后高熱轉(zhuǎn)入我院。實驗室檢查結(jié)果顯示：白細胞22.7×109/L，中性粒細胞0.95，血漿白蛋白降低（24.5 g/L）。入院后根據(jù)經(jīng)驗應(yīng)用頭孢哌酮-舒巴坦（3.0 g每8小時1次）聯(lián)合甲硝唑（首劑1.0 g，維持劑量0.5 g每6小時1次）靜脈滴注，同時給予積極清創(chuàng)換藥，可見陰囊及肛周壞疽，剪開壞死皮膚可見筋膜層灰白壞死，皮膚及皮下組織廣泛液化壞死，可聞到特殊惡臭味，肌層有壞死征象。應(yīng)用大量雙氧水溶液、絡(luò)合碘溶液和生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)口。入院后血象持續(xù)升高并出現(xiàn)循環(huán)衰竭，3 d后即因感染性休克死亡。壞死組織分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果為廣泛耐藥大腸埃希菌，藥敏結(jié)果示阿米卡星、亞胺培南、環(huán)丙沙星、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢西丁、甲氧芐啶-磺胺甲唑、四環(huán)素、氨曲南、氨芐西林、阿莫西林-克拉維酸、氯霉素、磷霉素均耐藥，多黏菌素類敏感。

2 討論

壞死性筋膜炎系一類皮膚及筋膜感染的總稱，發(fā)病機制為皮下血管血栓形成導(dǎo)致的皮膚及筋膜壞死。臨床上根據(jù)細菌感染的不同分為溶血鏈球菌性壞疽、厭氧芽孢梭菌蜂窩織炎、非梭狀芽孢桿菌厭氧性蜂窩織炎、協(xié)同性壞死性蜂窩織炎、Fournier壞疽［1］。FOURNIER在1883年第一次描述了這種疾?。?］。

本病發(fā)病率較低，但病情兇險，病死率3%～67%［3］。常采用Foumier壞疽嚴重指數(shù)評分（FGSI）評估Fournier壞疽的嚴重程度［4］，大于9分被認為有75%病死率，9分或以下有78%的存活概率。然而這種方法的精確度仍有爭議［5-9］。Fournier壞疽病原體來源眾多，被報道的就有鏈球菌、葡萄球菌、擬桿菌屬、腸球菌、大腸埃希菌和其他種類細菌及真菌。在糖尿病患者中被分離出最多的是鏈球菌和葡萄球菌以及混合性厭氧菌［10］。廣泛耐藥菌為除1～2類抗菌藥物外，對所有抗菌藥物均不敏感。Fournier壞疽中感染病原體的來源最常見于尿道旁腺。陰囊膿腫、尿道狹窄、直腸周圍膿腫、闌尾穿孔、結(jié)腸腫瘤、憩室炎和皮膚疾病都有報道，皮膚源性感染多見于發(fā)展中國家［11］。Fournier壞疽發(fā)病早期，出現(xiàn)局部炎性腫脹，受累區(qū)域出現(xiàn)暗紅色斑塊或紫黑色壞死潰瘍面，若合并產(chǎn)氣厭氧菌感染，周圍還可伴有捻發(fā)音。潰瘍表面多有膿苔，伴異味，當(dāng)感染累及深筋膜時出現(xiàn)劇痛，晚期因為周圍神經(jīng)受累壞死反而出現(xiàn)皮膚感覺消失或減退。由于深筋膜的存在，病變呈皮下潛行性發(fā)展，向外逐漸迅速擴散最終導(dǎo)致嚴重感染和全身中毒癥狀。與此同時陰囊迅速腫脹，深紫色區(qū)域發(fā)展成為廣泛的壞疽。陰囊超聲可能對確定是否存在皮下積氣積膿有幫助，CT及MR可提示壞死范圍及指導(dǎo)手術(shù)［12］。病例1中患者入科后多次行床旁陰囊彩超及診斷性穿刺均未發(fā)現(xiàn)皮下積氣積膿，由于血流動力學(xué)不穩(wěn)定轉(zhuǎn)運困難，一直未行CT、MR檢查。本文中2例患者起病急，進展迅速，入科明確診斷后立即應(yīng)用廣譜抗菌藥物覆蓋，但由于入我科時已起病較長時間，病變廣泛且已出現(xiàn)全身中毒癥狀，已失去外科干預(yù)時機，雖給予積極輔助清創(chuàng)和物理治療，雙氧水、絡(luò)合碘溶液和生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，深部間隙置管沖洗，終因感染過重死亡。鑒于Fournier壞疽起病急進展快的特點，早期診斷和治療是關(guān)鍵。臨床上要注意與丹毒、蜂窩織炎的鑒別診斷，丹毒為界限清楚的炎性紅斑，病損淺、浸潤輕，蜂窩織炎早期癥狀相似，疼痛、紅腫無明顯特異性，每例擬及陰囊蜂窩織炎的患者必須考慮到潛在Fournier壞疽的可能。同時需要采取綜合措施，包括清創(chuàng)、及早切開引流和減壓，徹底清除壞死組織及筋膜，根據(jù)分泌物細菌培養(yǎng)（包括需氧菌和厭氧菌）及藥物敏感性試驗選擇敏感的抗生素，以控制感染蔓延及擴散，同時給予全身補液及支持治療等［13］。由于陰囊皮膚血供豐富，修復(fù)能力強，一般不考慮植皮，但必要時也可轉(zhuǎn)入泌尿外科［14］。當(dāng)有感染進展和（或）創(chuàng)口壞死征象時，如局部出現(xiàn)捻發(fā)音、捻發(fā)感，皮膚表面壞死、水泡，常提示需要迅速施行外科清創(chuàng)術(shù)，大量病例報道顯示及早的外科介入是治療的關(guān)鍵。負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)是近年來處理創(chuàng)面的新方法，是將VSD敷料按創(chuàng)面大小裁剪，敷貼于創(chuàng)面或置于創(chuàng)腔內(nèi)，確保敷料與創(chuàng)面充分接觸，將其邊緣與周圍正常皮膚縫合固定，術(shù)后連接負壓引流裝置，用生理鹽水對引流管持續(xù)沖洗，保持引流通暢。比較傳統(tǒng)方法引流不暢、治療時間長、費用高，患者痛苦大，VSD技術(shù)可以縮短住院時間、減少醫(yī)療資源消耗，雖然材料較貴但總體醫(yī)療成本未增加［15-16］。有文獻報道應(yīng)用高壓氧治療Foumier壞疽，但其療效仍存爭議［6］。

Fournier壞疽是一種罕見卻可危及生命的軟組織壞死性感染，加上其初期表現(xiàn)并不典型，診斷上具有一定的挑戰(zhàn)性。因此需要臨床醫(yī)師詳細掌握相關(guān)的易患因素，嚴密監(jiān)測并發(fā)癥。多學(xué)科治療是對這種疾病處理的最有效方法，廣譜及敏感抗生素應(yīng)用、早期清創(chuàng)、引流、及時處理并發(fā)癥，可降低發(fā)病率和病死率。

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Fournier's gangrene due to extensively drug-resistant bacteria： report of two cases and review of the literature

XIA Wenhan， YANG Xiaogang， HE Huiwei， YANG Chunli.
（Department of Critical Care Medicine， Jiangxi People's Hospital， Nanchang 330006， China）

Objective To investigate the approaches to early diagnosis and effective treatment for Fournier's gangrene. Methods The clinical data of 2 Fournier's gangrene patients were reviewed retrospectively. Both patients were treated in Jiangxi People's Hospital during 2015. Results Both patients died of septic shock eventually， although early diagnosis and positive debridement， combined with anti-infective therapy were provided timely. Conclusion Fournier's gangrene is dangerous with high mortality rate. Early diagnosis and thorough debridement and drainage may play an important role in improving patient outcomes.

extensively drug resistant； infection； Fournier's gangrene

R686.3

A

1009-7708 （ 2016） 05-0568-03

10.16718/j.1009-7708.2016.05.007

2015-11-27

2016-03-27

江西省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南昌 330006。

夏文翰（1988—），男，碩士，醫(yī)師，主要從事重癥感染的生命支持與治療。

楊春麗，E-mail：646233247@qq.com。