中西醫(yī)結(jié)合治療酒渣鼻專家共識

中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會美容學(xué)組

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中西醫(yī)結(jié)合治療酒渣鼻專家共識

中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會美容學(xué)組

2014—2015年，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會美容學(xué)組專家就中西醫(yī)結(jié)合治療酒渣鼻開展討論，最終形成專家共識，供臨床參考使用。

一、概述

酒渣鼻中西醫(yī)同名，是面中部毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性痤瘡樣疾病，伴微小毛細(xì)血管功能活躍所致的紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張。該病較為常見，發(fā)病年齡30～50歲，多為女性，男性患者一般癥狀較重（鼻贅主要發(fā)生于男性患者）。本病生理病理過程復(fù)雜，可能與先天免疫失調(diào)［1］、神經(jīng)血管功能失調(diào)［2］、毛囊蠕形螨感染［3］、共生菌過度生長、皮膚屏障功能受損［4］、遺傳因素相關(guān)。

二、臨床表現(xiàn)及分期分型

（一）臨床表現(xiàn)：早期可見特征性的面部局限性紅斑，小丘疹和丘皰疹；中晚期為面部紅斑，暗紅色丘疹和結(jié)節(jié)，毛細(xì)血管擴(kuò)張。皮疹常對稱分布。特殊皮損可有鼻贅、前額腫脹、眼瞼腫脹、耳垂腫脹和凸頦。

（二）臨床分期：臨床分三期，各期之間無明顯界限。

1.紅斑期（早期）：顏面中部，特別是鼻、兩頰、眉間及頦部出現(xiàn)紅斑，對稱分布，在進(jìn)食辛辣食物或熱飲、環(huán)境溫度升高、精神興奮時更為明顯。初為暫時性紅斑，反復(fù)發(fā)作后持久不退，伴有鼻翼、鼻尖和面頰處淺表毛細(xì)血管擴(kuò)張。

2.丘疹膿皰期（中期）：在紅斑基礎(chǔ)上，出現(xiàn)較多散在分布的丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)，鼻部、面頰部毛孔粗大。病情時輕時重。少數(shù)患者伴有眼瞼炎、結(jié)膜炎、虹膜睫狀體炎等眼部損害。女性患者皮疹常在月經(jīng)前加重。

3.鼻贅期（晚期）：鼻部結(jié)締組織增生，皮脂腺異常增大，鼻尖肥大，呈暗紅色或紫紅色，形成大小不等的結(jié)節(jié)狀隆起稱為鼻贅。

（三）臨床分型：單純鼻型：約占10%，皮損只發(fā)生于鼻部，鼻部油膩，易形成鼻贅。面頰口周型：約占60%，皮損分布在面頰、口周，也可以同時發(fā)生在鼻部，但不易形成鼻贅。部分患者合并痤瘡，通常先有痤瘡，再出現(xiàn)酒渣鼻，大部分皮損區(qū)干燥。特殊類型：眼型，常表現(xiàn)為非特異的瞼緣炎和干眼癥，亦可表現(xiàn)為結(jié)膜炎，罕見鞏膜炎、前葡萄膜炎。

（四）中醫(yī)癥候分類：見中醫(yī)內(nèi)治法部分。

三、外用藥治療

（一）一線藥物：

1.壬二酸：該藥對治療酒渣鼻的紅斑、丘疹、膿皰有效，且藥效溫和。常用15%或20%壬二酸每日1 ～ 2 次［5］。

2.甲硝唑制劑：該藥對減輕酒渣鼻的炎癥和紅斑有效。常外用0.75%甲硝唑凝膠（霜）每日2次、1%甲硝唑凝膠（霜）每日1次［6-7］。常見不良反應(yīng)是局部燒灼感或刺痛感。

3.復(fù)方硫磺制劑：對丘疹膿皰型酒渣鼻有效，可用于疾病活動期和維持期。常用10%硫胺醋酰鈉 +5%硫磺溶液，每日 1 次［8］。

（二）二線藥物：

1.抗生素：常用3%紅霉素凝膠、1%克林霉素凝膠、2%阿奇霉素溶液，每日1～2次。

2.他克莫司和吡美莫司：他克莫司和吡美莫司對酒渣鼻的紅斑性損害有效，常用0.03%他克莫司軟膏、0.1%他克莫司軟膏、1%吡美莫司乳膏，每日1 ～ 2 次［9］。

3.維A酸：常用0.025%維A酸霜、0.1%維A酸霜、異維A酸凝膠，每日1次。常見不良反應(yīng)是局部燒灼感及脫屑。

4.過氧苯甲酰：對紅斑、丘疹、膿皰及鼻贅有效。常用5%過氧化苯甲酰凝膠，每日1～2次。

5.糖皮質(zhì)激素：應(yīng)避免使用，但對于暴發(fā)性酒渣鼻，短期合用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素可減輕炎癥。

四、系統(tǒng)藥物治療

（一）維A酸類藥物：可治療多型酒渣鼻。

1.適應(yīng)證：①鼻贅期酒渣鼻患者；②其他治療方法無效的紅斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張期和丘疹膿皰期酒渣鼻患者；③其他治療方法無效的眼型酒渣鼻患者。

2.劑量和療程：小劑量異維A酸口服對各型酒渣鼻的臨床療效好，且不良反應(yīng)較小，因此推薦［10］對各型酒渣鼻的治療均可予異維A酸0.3 mg·kg-1·d-1口服，療程≥12周?；颊吲R床癥狀得以控制后，可減量至最小有效量維持，但停藥后癥狀易復(fù)發(fā)。

3.不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：使用小劑量異維A酸治療時不良反應(yīng)輕微，主要為皮膚黏膜干燥［10］。其他少見不良反應(yīng)包括光敏感、骨質(zhì)疏松、肌肉疼痛、眼部損害、血脂升高、肝酶異常、致畸等。故妊娠、哺乳、嚴(yán)重肝腎損害者應(yīng)禁用。長期飲酒、肥胖、血脂異常、骨質(zhì)疏松、糖尿病及有肝臟疾病患者應(yīng)慎用。女性患者在治療中及治療前后3個月內(nèi)均應(yīng)嚴(yán)格避孕［11］。

（二）抗生素：系統(tǒng)使用抗生素類藥物的目的并非在于治療細(xì)菌感染，而在于控制局部炎癥反應(yīng)。因此在使用抗生素類藥物治療酒渣鼻時應(yīng)注意選擇藥物的種類、劑量及療程，同時還需警惕長期使用抗生素類藥物可能帶來的藥物不良反應(yīng)。

1.適應(yīng)證：①丘疹膿皰期酒渣鼻患者；②以炎性紅斑皮損為主的難治性紅斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張期的酒渣鼻患者；③外用藥物治療無效的酒渣鼻患者。

2.藥物選擇：首選四環(huán)素類如多西環(huán)素［12］、四環(huán)素、米諾環(huán)素等。四環(huán)素類不能耐受或有禁忌者可考慮選擇大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素，以及甲硝唑、替硝唑治療。

3.劑量和療程：推薦［10，12］多西環(huán)素 200 mg/d，1次或分2次口服；四環(huán)素1.0 g/d，分2次口服；米諾環(huán)素0.1 g/d，每日1次或分2次口服；紅霉素1.0 g/d，分2次口服；阿奇霉素0.25～0.50 g/d，每周3次；克拉霉素0.25 g/d，隔日1次；甲硝唑0.4 g/d，分2次口服。以上藥物使用至患者臨床癥狀控制后，減量至最小維持量或停藥。

4.不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：常見胃腸道反應(yīng)、藥物性食管炎、藥疹、肝損害、光敏反應(yīng)、前庭受累（如頭昏、眩暈）。罕見良性顱內(nèi)壓增高癥（如頭痛等），狼瘡樣綜合征和自身免疫性肝炎。

（三）氯喹及羥氯喹：氯喹及羥氯喹有抗血管新生及抗光敏作用，尤其適用于日曬后加重的病例，氯喹0.25～0.50 g/d，1次或分2次口服；羥氯喹0.2～0.4 g/d，分2次口服。

（四）氨苯砜：可用于治療嚴(yán)重和難治性酒渣鼻，尤其適用于有異維A酸禁忌者。成人50～150 mg/d口服，待癥狀控制后逐漸減量，維持在25～100 mg/d。定期查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能。

（五）雌激素：適用于絕經(jīng)后女性，如己烯雌酚。

五、物理、激光及手術(shù)治療

（一）激光療法：為難治性酒渣鼻皮損提供了重要的治療手段，應(yīng)針對不同臨床分期，選擇合適的激光設(shè)備及參數(shù)。

1.紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張期：常用設(shè)備：585/595 nm脈沖染料激光（PDL）、強(qiáng)脈沖光（IPL）、Nd:YAG 脈沖激光可調(diào)脈寬1 064 nm波長、542 nm KTP激光等。585 nm PDL適合于直徑<0.2 mm、深度<1.2 mm的血管［13］，直徑 >0.2 mm的血管需要多次治療，而>0.4 mm則效果較差。主要不良反應(yīng)為紫癜。595 nm PDL波長更長，能量略增大，穿透力相應(yīng)增強(qiáng)，因配備動態(tài)噴射冷卻，不良反應(yīng)發(fā)生率相對較低。585 nm PDL對血管擴(kuò)張、潮紅和紅斑的改善率分別為75%、55%和50%［14］。選擇治療參數(shù)時注意在一定劑量范圍內(nèi)血管越深光斑越大、波長越長；血管直徑越大脈寬越長；膚色越深波長越長；可根據(jù)即刻反應(yīng)調(diào)整治療參數(shù)并注意對表皮充分冷卻。IPL波長范圍一般為400～1 200 nm，使用濾光片控制波長輸出。515～590 nm用于治療小而表淺的血管［15］，而590～1 000 nm適于深在的真皮血管。IPL具有大光斑、療效確切、無紫癜、無需停工的優(yōu)點(diǎn)，療效與PDL相當(dāng)，75%～83%的患者可獲得高于50%的改善，且至少持續(xù)6個月。542 nm KTP倍頻Nd:YAG激光穿透深度1 mm，適合直徑<1 mm的血管，疼痛輕，無紫癜，但易于出現(xiàn)色素異常和瘢痕。Nd:YAG脈沖激光可調(diào)脈寬1 064 nm波長適于直徑3 mm以下、深達(dá)2～6 mm血管的治療，對酒渣鼻的毛細(xì)血管擴(kuò)張療效好［16］。對彌漫性酒渣鼻紅斑，推薦595 nm PDL、560 nm IPL。對血管擴(kuò)張應(yīng)用550～650 nm PDL療效較好。應(yīng)用血管性激光時可聯(lián)合抗生素等藥物療法，需激光治療3～5次，間隔4～6周，最好每年鞏固1～2次治療。

2.丘疹膿皰期：單獨(dú)使用激光或IPL療效不確定，建議聯(lián)合藥物治療。PDL［17］、IPL［18］、1 450 nm 半導(dǎo)體激光可能減輕酒渣鼻的丘疹和膿丘皰疹，但需增加治療次數(shù)。

3.鼻贅期：主要應(yīng)用CO2激光和Er:YAG激光。CO2激光剝脫深度為25～50 μm，對0.5 mm以下的血管具有止血作用［19］，療效與傳統(tǒng)外科切除相當(dāng)，但痛苦更小。Er：YAG激光的水吸收率為CO2激光的10倍，但波長短，剝脫深度15～20 μm，術(shù)中易出血，適于較小鼻贅。短脈沖Er:YAG激光適合于切除，長脈沖或雙脈沖Er:YAG激光更適合止血。還可選擇Er:YAG激光（切除）聯(lián)合低能量CO2激光（止血）治療。

激光治療酒渣鼻療效確切，但不能完全替代藥物治療，應(yīng)根據(jù)患者皮膚類型、皮損特點(diǎn)等情況進(jìn)行綜合治療。

（二）手術(shù)療法：對于不伴丘疹、膿皰皮損，而以毛細(xì)血管擴(kuò)張和鼻贅損害為主的酒渣鼻，藥物治療很難奏效，需酌情選用手術(shù)療法治療［20-22］。

1.劃痕及切割術(shù)：對毛細(xì)血管擴(kuò)張及較小的鼻贅損害可以采用切割術(shù)治療。根據(jù)鼻部毛細(xì)血管擴(kuò)張程度、病變表面皮膚粗糙程度及局部皮損增生肥大程度調(diào)節(jié)三鋒刀或五鋒刀露出的刀刃長短。左手食指、拇指固定鼻部，在鼻部作“十字”形劃破皮膚，每劃破10～15次，即刻用紗布壓迫止血1次，當(dāng)創(chuàng)面出現(xiàn)無數(shù)個絲狀乳頭，宛如楊梅狀時，劃破即停止，術(shù)畢加壓包扎1周。術(shù)后不滿意，間隔3～6個月可行第 2 次手術(shù)［23］。

2.切削術(shù)及切除術(shù)：對于巨大鼻贅（鼻瘤）損害，可采用切削術(shù)或切除術(shù)治療，但術(shù)前應(yīng)參考病前鼻部形態(tài)照片，或根據(jù)患者鼻孔的大小、形狀，粗略地估計(jì)出患者大致正常的鼻部形態(tài)。具體手術(shù)方法為：①電刀或普通手術(shù)刀大致切除增生的鼻贅，然后采用切割術(shù)修型；②電刀或普通手術(shù)刀切除孤立的增生鼻贅，局部縫合處理，其他無明顯增生皮損采用切割術(shù)處理；③對于有較多增生鼻贅并且體積較大的皮損先用電刀切削，創(chuàng)面止血后再行切割術(shù)修型；④手術(shù)切除后植皮［20，23-25］。

（三）光動力（PDT）療法：使用氨基酮戊酸（ALA）外敷1～3h后，以紅光照射治療，每2周1次，治療1～6次，對丘疹膿皰等皮損有顯著療效。

六、中醫(yī)藥治療

（一）內(nèi)治法：多見以下癥型，臨床可根據(jù)患者情況辨證加減。

1.肺胃蘊(yùn)熱證：紅斑期多見。紅斑多發(fā)生于鼻尖或兩翼，壓之褪色，平素嗜酒，飲食不節(jié)，可伴有便秘，口干口渴。舌紅，苔薄黃，脈弦滑。治法：清宣肺胃，涼血活血。方藥：枇杷清肺飲加減（《醫(yī)宗金鑒》）。中成藥可選用防風(fēng)通圣丸、枇杷膏、黃連上清丸等。

2.熱毒蘊(yùn)膚證：丘疹膿皰期多見。紅斑轉(zhuǎn)為深紅色，紅斑上出現(xiàn)丘疹、膿皰，血絲顯露，局部灼熱，口干便秘。舌紅絳，苔黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)。治法：清熱解毒。方藥：五味消毒飲（《醫(yī)宗金鑒》）或黃連解毒湯（《外臺秘要》。中成藥可選用梔子金花丸、凌霄花散、五味消毒丸等。

3.痰瘀互結(jié)證：鼻贅期多見。鼻部暗紅或紫紅，并逐漸肥厚增大，或有結(jié)節(jié)增生如瘤狀，血絲明顯，全身癥狀不明顯。舌暗紅，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉緩或弦澀。治法：活血化瘀散結(jié)。方藥：通竅活血湯加減（《醫(yī)林改錯》），或涼血四物湯《醫(yī)宗金鑒》），或桃紅四物湯加減（《醫(yī)宗金鑒》）。中成藥可選用丹參酮片，大黃蟄蟲丸、西黃丸。

（二）外治及其他療法：

1.中藥面膜：顛倒散（大黃、硫磺等量研細(xì)末）清水調(diào)敷，涂于皮損處，30 min后清水洗凈，每晚1次。用于炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫，適用于丘疹膿皰期，起到活血化瘀，清熱散結(jié)的作用。

2.四黃膏（《朱仁康臨床經(jīng)驗(yàn)集》）：外涂，每日2～3次，適用于紅斑期，起到清熱解毒，消腫的作用。

3.中藥塌漬：馬齒莧、紫花地丁、黃柏等水煎取汁，開放性冷濕敷，每日2次，每次20 min，用于紅斑、炎性丘疹、膿皰，適用于紅斑期、丘疹膿皰期，起到清熱涼血解毒、減輕炎癥的作用。

4.針灸：

（1）毫針法：主穴：印堂、素髎、迎香、地倉、承漿、顴髎。配穴：禾髎、大迎、合谷、曲池。手法：輕度捻轉(zhuǎn)，留針20 min，隔日1次。

（2）耳穴敷貼法：取穴：外鼻、肺、內(nèi)分泌、腎上腺。局部貼壓王不留行籽，每日按壓數(shù)次，以微痛或麻脹感為度。

（3）梅花針法：患處用梅花針（七星針）輕刺，每日或隔日1次。

（4）刺絡(luò)拔罐放血法：取穴：大椎、脊柱兩側(cè)反應(yīng)點(diǎn)。局部常規(guī)消毒，用三棱針在皮膚上點(diǎn)刺放血，然后用閃火法拔罐，10～15 min起罐，局部再次消毒，不需包扎，隔日1次或每周2次。也可在第1～12胸椎兩側(cè)旁開0.5～1.5寸處尋找反應(yīng)點(diǎn)，用三棱針挑刺后，擠出血1～2滴，隔日1次，5次為1個療程。

（5）火針療法：局部常規(guī)消毒，針灸針在火上燒紅后，迅速刺入紅斑、丘疹、膿皰等。每周治療1次，4次為1個療程。

七、調(diào)護(hù)

①忌飲酒，忌食刺激食物，少飲濃茶、咖啡；飲食清淡，多食水果蔬菜；②糾正胃腸功能障礙和內(nèi)分泌失調(diào)，保持大便通暢；③避免局部過熱、過冷及劇烈的情緒波動等可能引起面部潮紅的因素；④生活應(yīng)有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合；避免長時間的日光照射；⑤避免接觸有刺激性的物質(zhì)、收斂劑、磨蝕劑，使用無皂清潔劑；⑥應(yīng)做酒渣鼻誘發(fā)物日記，記下可能促使病情發(fā)作或加重的原因，以便以后確定和避免接觸這些誘發(fā)物。

參與討論專家名單（以姓氏筆畫為序） 王一飛（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科）、王珍（沈陽市第七人民醫(yī)院皮膚科）、尹建奇（河北省人民醫(yī)院皮膚科）、付昱（武漢市第一醫(yī)院皮膚科）、邢衛(wèi)斌（河北省滄州市人民醫(yī)院皮膚科）、劉玉梅（廣州市皮膚病防治所皮膚科）、劉剛（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院皮膚科）、孫志文（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚科）、許雪珠（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科）、李上云（沈陽市第七人民醫(yī)院皮膚科）、楊嵐（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科）、宋秀祖（杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科）、李波（大連市皮膚病醫(yī)院）、李珊山（吉林大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科）、李春英（第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院）、李鐵男（沈陽市第七人民醫(yī)院皮膚科）、陳家惠（沈陽市第七人民醫(yī)院皮膚科）、李領(lǐng)娥（石家莊市中醫(yī)院皮膚科）、楊智（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科）、宋智琦（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科）、應(yīng)朝霞（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院皮膚科）、金春琳（沈陽市第七人民醫(yī)院皮膚科）、陳磊（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院皮膚科）、駱丹（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科）、栗玉珍（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科）、謝紅付（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院皮膚科）、溫海（上海長征醫(yī)院皮膚科）、廖列輝（廣東省中醫(yī)院皮膚科）、熊霞（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科）

主要執(zhí)筆者 李鐵男、李春英、李珊山

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李鐵男，Email：ltn8899@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.06.002

2016-01-18）

（本文編輯：顏艷）