妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)治療的新進(jìn)展

張誠(chéng)燕　周 莉

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100026

妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)治療的新進(jìn)展

張誠(chéng)燕周 莉▲

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100026

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)是常見(jiàn)的婦科急腹癥，妊娠期特殊的生理變化使其更易發(fā)生。妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)最常見(jiàn)的癥狀包括腹痛、惡心嘔吐腹瀉、發(fā)熱、陰道流血及不規(guī)律宮縮，體征不典型。超聲有助于明確診斷并除外其他急腹癥。C反應(yīng)蛋白及凝血功能D-二聚體升高提示卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。大部分患者需急診手術(shù)治療?？赏ㄟ^(guò)高位結(jié)扎卵巢動(dòng)、靜脈，其后行卵巢囊腫切除術(shù)，盡量保留卵巢。保留的卵巢可恢復(fù)正常功能并排卵。腹腔鏡手術(shù)在孕期安全，且術(shù)后并發(fā)癥如切口愈合不良、盆腹腔粘連、血栓性疾病等發(fā)生率低，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均明顯優(yōu)于開(kāi)腹。圍手術(shù)期應(yīng)給予抑制宮縮治療。

妊娠；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；治療；綜述

妊娠合并卵巢囊腫的發(fā)生率為1/81至1/8000[1]。除外惡性或交界性腫瘤，妊娠期可嚴(yán)密觀察，產(chǎn)后隨訪。但妊娠期卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率較非孕時(shí)增加2～3倍，妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)最常發(fā)生在妊娠6～16 周，占60%左右[2]。妊娠時(shí)孕婦內(nèi)分泌功能變化，卵巢功能增強(qiáng)，可使卵巢囊腫迅速增大，同時(shí)盆腔充血，骨盆漏斗韌帶變軟、變長(zhǎng)，隨著子宮增大，卵巢囊腫位置隨之改變，突入腹腔，當(dāng)有外力作用或腸蠕動(dòng)劇烈時(shí)，易造成卵巢囊腫破裂或扭轉(zhuǎn)。畸胎瘤、卵巢過(guò)度刺激、多囊卵巢綜合征等可增加卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

1　妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的診斷

妊娠合并卵巢囊腫通常無(wú)明顯的癥狀，在產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，但發(fā)生卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)，可出現(xiàn)急腹癥的表現(xiàn)并伴有不同程度的腹脹、惡心、嘔吐、肛門(mén)下墜感及發(fā)熱。部分患者出現(xiàn)不規(guī)律宮縮及少量陰道流血，提示流產(chǎn)或早產(chǎn)[4]。早孕期超聲有助于發(fā)現(xiàn)附件腫物，提示腫物的良惡性（敏感性和特異性分別為95%和70%[5]），但卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)并沒(méi)有特異性的超聲表現(xiàn)[5]。患者通常會(huì)有血常規(guī)白細(xì)胞輕度增高，但孕期白細(xì)胞生理性增高，用于鑒別診斷特異性較低；血清CRP升高，特異性88%；最近的研究發(fā)現(xiàn)，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)孕婦血中D-二聚體較對(duì)照組明顯升高，敏感性達(dá)82%，可用于明確診斷[6]。CA125是目前上皮性卵巢腫瘤檢查最重要的標(biāo)志物，但在孕期體腔上皮及羊膜都會(huì)有CA125表達(dá)，早孕期CA125生理性升高，晚孕期下降至非孕期水平，因此CA125可用于隨訪監(jiān)測(cè)，對(duì)晚期妊娠合并卵巢惡性腫瘤也有一定的診斷意義[7]。

2　妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的治療

妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，妊娠期1%～8%附件腫瘤可能為惡性[8]，且附件扭轉(zhuǎn)壞死、破裂、感染引起炎性反應(yīng)，可誘發(fā)宮縮，導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)[9]。對(duì)于黑紫色附件，因有壞死可能，扭轉(zhuǎn)的卵巢靜脈內(nèi)血栓脫落可造成肺動(dòng)脈栓塞，傳統(tǒng)術(shù)式通常選擇患側(cè)附件切除術(shù)。然而這對(duì)于年輕的育齡期婦女損失巨大，且切除附件同時(shí)，卵巢內(nèi)的妊娠黃體去除，對(duì)妊娠不利。

2.1妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)保留卵巢手術(shù)患者的預(yù)后

附件具有卵巢動(dòng)靜脈和子宮動(dòng)靜脈分支的雙循環(huán)血供，結(jié)扎一側(cè)卵巢動(dòng)靜脈，該側(cè)附件的血供及靜脈回流可由子宮動(dòng)靜脈分支及其他微循環(huán)代償[10]。Omur等[11]在1998年建立小鼠附件扭轉(zhuǎn)模型，發(fā)現(xiàn)小鼠卵巢動(dòng)靜脈阻斷18～36h后，雖然卵巢呈紫黑色，但保留的卵巢仍存在正常功能，從組織學(xué)角度初步證明保守治療的可行性。

李秀琴等[12]回顧22例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者的診療及預(yù)后情況，22位患者從發(fā)病至急診手術(shù)時(shí)間9～82h，平均42.6h，術(shù)中見(jiàn)17例患者扭轉(zhuǎn)的輸卵管、卵巢表面呈不同程度的暗紫色，其中扭轉(zhuǎn)1周6例，1～2周14例，＞2周2例。22位患者均行高位卵巢動(dòng)靜脈結(jié)扎及卵巢囊腫切除術(shù)。所有患者手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)術(shù)后腹腔內(nèi)大出血、膿腫、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。且術(shù)后一周左右多普勒超聲檢測(cè)證實(shí)患側(cè)卵巢血運(yùn)開(kāi)始恢復(fù)；術(shù)后1個(gè)月時(shí)，患側(cè)卵巢血流恢復(fù)正常；術(shù)后3個(gè)月時(shí)，所有患者的生殖激素水平恢復(fù)至正常范圍內(nèi)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，卵巢體積和結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常，并有卵泡發(fā)育及優(yōu)勢(shì)卵泡。

一項(xiàng)包括62例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者的研究中，62例患者均行腹腔鏡下高位結(jié)扎卵巢動(dòng)、靜脈，再將扭轉(zhuǎn)的卵巢復(fù)位，剔除卵巢囊腫，均成功保留患側(cè)卵巢。蒂扭轉(zhuǎn)180～1080°，其中＜360°19例，360～720°21例，＞720°22例；顏色紫黑色26例，紫色或正常36例。術(shù)后無(wú)血栓形成、感染等。術(shù)后1～3個(gè)月性激素水平恢復(fù)正常，6～43個(gè)月43例患者患側(cè)卵巢有排卵。其中12位患者為孕婦，無(wú)一人流產(chǎn)，其中一例早產(chǎn)，其余患者均足月分娩，母兒預(yù)后好[13]。

國(guó)內(nèi)一項(xiàng)包括3例孕婦的臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于孕8周、孕3月、孕4月的患者，術(shù)中探查附件均增大伴扭轉(zhuǎn)480～720°，附件均呈紫黑色，術(shù)中行高位結(jié)扎卵巢動(dòng)靜脈，其后行卵巢囊腫切除術(shù)，預(yù)防了栓子脫落，術(shù)后保胎治療?；颊呔阍路置?，母兒預(yù)后好，產(chǎn)后隨訪超聲可及排卵[14]。

可見(jiàn)，妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者可通過(guò)先行結(jié)扎卵巢動(dòng)靜脈，預(yù)防肺栓塞，其后復(fù)位卵巢并行卵巢囊腫切除術(shù)，保留卵巢。母兒均可獲得較好的預(yù)后。當(dāng)然，對(duì)于卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)超過(guò)72h，術(shù)中探查卵巢已壞疽，并伴腹膜炎，全身炎癥反應(yīng)的患者，需切除患側(cè)附件。

2.2腹腔鏡治療卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的安全性

妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)術(shù)野暴露充分、操作相對(duì)容易，故適合于妊娠各個(gè)時(shí)期。但患者術(shù)后恢復(fù)慢、疼痛較重，患者活動(dòng)減少，血栓、盆腹腔粘連、切口愈合不良等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。腔鏡手術(shù)由于微創(chuàng)、分辨率高、探查腹腔深部方便等優(yōu)點(diǎn)，目前已在婦科廣泛應(yīng)用。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥如切口愈合不良、盆腹腔粘連、血栓性疾病等發(fā)生率低。而近年來(lái)有很多關(guān)于腹腔鏡在妊娠各期使用安全性及與傳統(tǒng)術(shù)式比較的研究。

Yuen等[15]分析了67位妊娠期附件手術(shù)患者的預(yù)后，只有一位患者在術(shù)后6周流產(chǎn)，考慮與手術(shù)無(wú)關(guān)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)母兒并發(fā)癥。Lenglet等[16]回顧了26位患者的預(yù)后，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥及流產(chǎn)。Ko等[17]回顧了11例早孕期腹腔鏡手術(shù)患者的預(yù)后，無(wú)明顯并發(fā)癥。Takeda等[18]回顧了10例孕10周前急診腹腔鏡患者，無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、流產(chǎn)及胎兒畸形。

Soriano等[19]回顧了454位妊娠期開(kāi)腹手術(shù)的患者和34位妊娠期腹腔鏡手術(shù)的患者，流產(chǎn)率無(wú)明顯差異，但在孕早期手術(shù)增加流產(chǎn)幾率。Reedy等回顧了瑞典1973～1993年來(lái)自出生醫(yī)學(xué)、先天畸形和出院登記處的分娩資料，其中包括2281例腹腔鏡和1522例開(kāi)腹手術(shù)，與總體人群相比，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組新生兒低體重、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限風(fēng)險(xiǎn)增加，但兩手術(shù)組之間新生兒出生體重、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、先天畸形、低智力兒的發(fā)生率均無(wú)差異。疾病本身或手術(shù)干預(yù)影響胎兒預(yù)后，但腹腔鏡手術(shù)并不增加母兒并發(fā)癥[20]。

國(guó)內(nèi)也有很多腹腔鏡在妊娠期使用安全性的研究。孫娜[21]回顧性分析40 例中期妊娠合并卵巢腫瘤的患者，18 例全麻下腹腔鏡手術(shù)，22 例椎管內(nèi)麻醉下開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均明顯優(yōu)于開(kāi)腹組。兩組均無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及流產(chǎn)發(fā)生，終止妊娠的孕周及新生兒Apgar 評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鐘富琴等[22]回顧性分析了19 例妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者的臨床資料，10 例開(kāi)腹手術(shù)，9例接受腹腔鏡手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間及出血統(tǒng)計(jì)學(xué)差異無(wú)，開(kāi)腹組有6 例發(fā)生宮縮，而腹腔鏡組無(wú)一例發(fā)生宮縮，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3圍手術(shù)期及術(shù)中注意事項(xiàng)

因此，腹腔鏡治療妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)對(duì)母兒是安全可行的，術(shù)后并發(fā)癥較少。當(dāng)然，由于妊娠期的特殊性，腹腔鏡手術(shù)需更多的注意事項(xiàng)。根據(jù)患者的宮底高度，第一穿刺孔選取宮底上方3～5cm處，據(jù)探查情況決定其余穿刺孔的位置。氣腹壓力一般選擇在10～12mm Hg，減少對(duì)胎盤(pán)血運(yùn)的影響及對(duì)子宮的刺激，減少胎兒酸中毒的發(fā)生。盡量使用雙極或超聲刀，避免過(guò)多電凝，切除后的組織避免囊內(nèi)容物污染盆腹腔[4]。圍手術(shù)期根據(jù)孕周大小，術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予黃體酮、硫酸鎂或鹽酸利托君等藥物保胎治療。

3　結(jié)論

妊娠期特殊的生理變化使卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)更易發(fā)生。大部分患者需急診手術(shù)治療。可通過(guò)高位結(jié)扎卵巢動(dòng)、靜脈，其后行卵巢囊腫切除術(shù)，盡量保留卵巢。腹腔鏡手術(shù)在孕期安全，且并發(fā)癥少。圍手術(shù)期應(yīng)給予抑制宮縮治療。

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Recent trend in treatment of adnexal torsion in pregnancy

ZHANG ChengyanZHOU Li
Department of Obstetrics, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University, Beijing 100026, China

Adnexal torsion is a gynecologic emergency. And it is more common during pregnancy period due to the physiological changes. The patients always suffer from pelvic pain, nausea, vomiting, diarrhea, fever, vaginal bleeding or erratically uterine contraction, but with untypical sign. Ultrasound is paramount importance in differential diagnosis. Elevated CRP and serum D-dimer levels are related to adnexal torsion. Most patients need emergency surgery. Ovary could be positively retained by ovariocystectomy, in front of which the artery and vein of ovary should be ligated in advance. The reserved ovaries remain normal functions,and ovulation can be recovered.Laparoscopy has been successfully used in pregnancy, and it is safe with less complications as poor wound healing, pelvic adhesion, thromboembolism, etc.The benefits of laparoscopic surgery are respect to lesser operation time, decreased blood loss, earlier ambulation and reduced length of hospital stay outweigh those of traditional laparotomy. Anti-uterine contraction should be used in perioperative period.

Pregnancy; Adnexal torsion; Treatment; Review

R713.6

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2095-0616（2016）18-37-03

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（2016-07-18）