視聽感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對顱腦損傷患者工作記憶和執(zhí)行功能障礙的影響

張軍偉　楊　穎　李建民　郝正瑋

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北　唐山　063000)

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視聽感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對顱腦損傷患者工作記憶和執(zhí)行功能障礙的影響

張軍偉楊穎李建民郝正瑋1

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北唐山063000)

摘要〔〕目的探討視聽感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對顱腦損傷患者工作記憶和執(zhí)行功能障礙的影響。方法采用數(shù)字隨機分組法將85例認(rèn)知障礙的顱腦損傷患者分為對照組(42例)和視聽感覺統(tǒng)合訓(xùn)練組(43例，訓(xùn)練組)。對照組給予認(rèn)知康復(fù)指導(dǎo)；訓(xùn)練組給予視聽感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，1次/d，5次/w。治療3個月后，分別采用修訂的韋氏記憶量表(WMS-CR)進行工作記憶評定和執(zhí)行缺陷綜合征的行為評價測驗(BADS)評定記憶和執(zhí)行功能。結(jié)果與對照組比較，訓(xùn)練組WMS-CR評測中的理解、背數(shù)和積累分測驗得分顯著增高(P均=0.00)；BADS評測中轉(zhuǎn)換卡片測驗、動作計劃測驗、找鑰匙測驗、修訂的六元素評顯著改善(均P<0.05)，而時間判斷測驗及動物園分布圖測驗項目評分差異變化不明顯(P>0.05)。結(jié)論視聽感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可提高顱腦損傷患者工作記憶，但對部分日常生活相關(guān)執(zhí)行功能障礙的改善作用尚不完全。

關(guān)鍵詞〔〕視覺統(tǒng)合訓(xùn)練；顱腦損傷；工作記憶；執(zhí)行功能

1唐山市人民醫(yī)院

第一作者：張軍偉(1977-)，男，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)康復(fù)研究。

工作記憶對言語、推理等高級認(rèn)知功能具有極為重要的作用〔1〕。執(zhí)行功能包括注意和抑制、任務(wù)管理、計劃、監(jiān)控及編碼等〔2，3〕。工作記憶系統(tǒng)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)是“皮質(zhì)-基底節(jié)-丘腦環(huán)路”，其核心位于前額葉；與執(zhí)行功能相關(guān)的腦結(jié)構(gòu)額葉背外側(cè)皮層、眶額葉、前扣帶回和基底神經(jīng)節(jié)等在內(nèi)的額葉-紋狀體環(huán)路及小腦等〔4〕。顱腦損傷后，使額葉或與其相聯(lián)系的腦區(qū)受損，間接和直接阻礙神經(jīng)信息傳遞，出現(xiàn)不同程度的工作記憶受損或(和)執(zhí)行功能障礙〔5，6〕。研究顯示應(yīng)用視、聽、運動等感覺統(tǒng)合訓(xùn)練方式感受器接受更多的傳入性神經(jīng)沖動，激活腦細(xì)胞，促進大腦功能的可塑性發(fā)展，對兒童精神發(fā)育障礙、老年認(rèn)知減退等有一定的康復(fù)作用〔7〕。本研究旨在探討視聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練對顱腦損傷認(rèn)知障礙患者工作記憶和執(zhí)行功能作用效果。

1對象與方法

1.1對象2011年6月至2012年6月我院神經(jīng)外科住院治療后經(jīng)畫鐘測驗四分法測驗<4分的腦創(chuàng)傷患者85例，隨機分為對照組(42例)，視聽感覺統(tǒng)合訓(xùn)練組(43例，訓(xùn)練組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合1995年第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》中腦創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕、經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查確診；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有顱腦外傷史及腦血管意外史或其他顱內(nèi)占位病史、腦炎史等；外傷前有精神病史或吸毒、長期嗜酒史；外傷時年齡<10歲或>65歲；外傷昏迷時間>6 h或 Glasgow 昏迷量表(GCS)≤8分；嚴(yán)重聽力障礙者；有失語和(或)嚴(yán)重色覺和知覺異常者；肢體功能障礙不能進行有關(guān)訓(xùn)練活動者；不能理解或完成測試者。兩組在年齡、性別、文化程度、受傷部位、病程神經(jīng)功能評分及畫鐘實驗評分檢查(CDT)均無顯著差異(P>0.05)。見表1。

1.2方法對照組：采用常規(guī)認(rèn)知康復(fù)健康指導(dǎo)。訓(xùn)練組：①基于視覺的綜合訓(xùn)練視機能訓(xùn)練(眼球凝視訓(xùn)練、眼球靈活度訓(xùn)練、縮闊視野訓(xùn)練等)、視協(xié)調(diào)追蹤訓(xùn)練(如手眼配合訓(xùn)練)、視-動記憶力(剪紙、迷宮訓(xùn)練、模仿表演)、視覺分辨訓(xùn)練(漢字追蹤、英語字母追蹤、顏色匹配訓(xùn)練、物體形狀匹配、物品分類訓(xùn)練、實體辨認(rèn)訓(xùn)練等)、視覺聯(lián)想訓(xùn)練(文字聯(lián)想、圖形聯(lián)想、實物聯(lián)想)；②基于聽覺統(tǒng)合的訓(xùn)練：聽音敲擊訓(xùn)練、聲音分辨訓(xùn)練、聽-動訓(xùn)練(身體節(jié)奏感訓(xùn)練如手眼節(jié)奏感協(xié)調(diào)訓(xùn)練)、復(fù)述數(shù)字和詞語、復(fù)述句子、倒述詞語和句子、聽-聯(lián)想訓(xùn)練(如聽到流水聲音聯(lián)想與水有關(guān)的實物、成語、傳說或詩句等)；③基于視覺和聽覺的聯(lián)合訓(xùn)練：思維操作訓(xùn)練：加減法互換游戲、有無背景下分辨物體訓(xùn)練，有無背景下查閱電話號碼訓(xùn)練、物品分類訓(xùn)練、假設(shè)問題的處理或聯(lián)想、音-像匹配訓(xùn)練等。原則：由簡單到復(fù)雜循序進行。30～40 min/d，5次/w。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)采用雙盲評定法評定療效，兩組患者均在治療3個月后分別進行療效評定。

1.3.1工作記憶測試選用修訂的韋氏記憶量表(WMS-RC)〔9〕與工作記憶相關(guān)的測驗，包括故事理解、背數(shù)(順背、倒背和數(shù)字廣度)和積累分測驗。故事理解反映文字材料的加工處理能力，背數(shù)反映數(shù)字的處理能力，積累反映心智。每個分測驗粗分按WMS-RC手冊提供的相應(yīng)用表轉(zhuǎn)化成以(10±3)為均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高說明工作記憶越好。

1.3.2執(zhí)行缺陷綜合征的行為評價測驗(BADS)〔10〕整套測試包括6項子測驗：規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測驗、動作計劃測驗、找鑰匙測驗、時間判斷測驗、動物園分布圖測驗、修訂的六元素測驗。BADS的研究指標(biāo)：①規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測驗：第二項測驗的錯誤數(shù)，完成第二項測驗的時間；②動作計劃測驗：獨立完成的任務(wù)數(shù)；③找鑰匙測驗：所畫路線圖的順序性及路線的重復(fù)率；④時間判斷測驗：回答4個問題的正確數(shù)；⑤動物園分布圖測驗：版本1的順序得分、版本1的錯誤數(shù)、版本2的順序得分、版本2的錯誤數(shù)、版本2的計劃時間、完成版本2的總時間；⑥修訂的六元素測驗：完成的子測驗數(shù)、打破規(guī)則數(shù)、最大單項任務(wù)所需時間。經(jīng)轉(zhuǎn)換之后得到各子測驗的標(biāo)準(zhǔn)分及總標(biāo)準(zhǔn)分?？倶?biāo)準(zhǔn)分范圍0～24分，單項標(biāo)準(zhǔn)分范圍0～4分。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、方差檢驗和χ2檢驗。

組別n年齡(歲)性別(n)男女受教育時間(年)GCS評分(分)病程(d)部位(n)額葉其他CDT評分對照組4242.40±11.93241811.4±5.213.86±1.2022.48±5.6820222.52±0.46訓(xùn)練組4343.82±11.41182511.2±5.913.78±1.1823.62±5.7221222.48±0.50F或χ2/P值1.24/0.290.33/0.740.48/0.700.15/0.880.29/0.841.22/0.230.17/0.87

2結(jié)果

2.1視聽感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對顱腦損傷患者工作記憶的影響訓(xùn)練組故事理解、背數(shù)(順背、倒背和數(shù)字廣度)和積累分測驗各指標(biāo)評分顯著高于對照組(P均=0.00)。見表2。

2.2視聽感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對顱腦損傷患者執(zhí)行功能的影響訓(xùn)練組轉(zhuǎn)換卡片測驗、動作計劃測驗、找鑰匙測驗、修訂的六元素評分總分顯著高于對照組(P均<0.05)，而時間判斷測驗及動物園分布圖測驗項目評分差異變化不明顯(P>0.05)。見表3。

組別n聽故事倒背順背數(shù)字廣度積累測試分對照組422.85±0.503.11±0.631.74±0.451.26±0.452.50±0.51訓(xùn)練組433.63±0.773.30±0.541.77±0.571.47±0.513.43±0.50t/P值3.11/0.004.67/0.003.20/0.004.98/0.003.63/0.00

組別n轉(zhuǎn)換卡測驗動作計劃測驗找鑰匙測驗時間判斷測驗動物園測驗修訂六元素測驗總分對照組422.60±0.362.38±0.282.38±0.362.46±0.502.10±0.362.20±0.5012.60±0.36訓(xùn)練組433.12±0.363.14±0.403.16±0.352.74±0.482.52±0.422.98±0.3615.84±2.52t/P值6.66/0.0010.13/0.0010.13/0.001.80/0.291.53/0.138.27/0.003.71/0.02

3討論

感覺統(tǒng)合指人的大腦將各種外部的感覺刺激信號進行有效的組合、綜合處理而使個體在外界環(huán)境的刺激中和諧有效地運作〔11〕?；诟杏X統(tǒng)合理論，研究者設(shè)計了多種感覺統(tǒng)合訓(xùn)練方式，例如視覺統(tǒng)合訓(xùn)練、聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練，其目的是向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供更多的感覺沖動，提高功神經(jīng)細(xì)胞的活性，促進突觸的建立和神經(jīng)環(huán)路的形成，最終達(dá)到提高個體應(yīng)對復(fù)雜環(huán)境的能力目的〔12〕。目前多感覺統(tǒng)合訓(xùn)練主要應(yīng)用于改善兒童神經(jīng)發(fā)育障礙問題如注意缺陷多動障礙兒童行為、智力和情感、多動和沖動等多種行為問題，療效得到一定的肯定。

本研究發(fā)現(xiàn)視聽統(tǒng)合訓(xùn)練可顯著改善患者的工作記憶情況。工作記憶是完成復(fù)雜任務(wù)比如言語理解、學(xué)習(xí)、推理等的必要基礎(chǔ)，其核心系統(tǒng)位于前額葉〔13〕。研究顯示顱腦外傷后額葉或其與后皮層區(qū)、皮層下和邊緣系統(tǒng)的信息傳導(dǎo)聯(lián)系而導(dǎo)致工作記憶障礙〔14〕。本研究認(rèn)為視聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練過程中，多種信息的輸入刺激，提高了功能尚未完全喪失細(xì)胞的活性，促進功能正常腦區(qū)的活動及代償功能建立及各腦區(qū)間交互作用，其在有限的時間內(nèi)處理更多的信息、使更多的加工資源用于加工策略的使用上，因而工作記憶得到明顯改善。

本研究應(yīng)用BADS評價患者執(zhí)行功能，該量表是通過應(yīng)用真實問題的環(huán)境來測查和預(yù)測在日常生活中執(zhí)行功能情況的〔15〕；較好的完成BADS，不僅涉及個體記憶能力、注意能力，同時包括計劃能力、決策能力和處理現(xiàn)實場景應(yīng)對能力。本研究提示視聽統(tǒng)合訓(xùn)練可改善患者的計劃、組織和監(jiān)督行為的能力及問題的處理能力。神經(jīng)影像學(xué)的研究顯示在對個體進行視、聽覺感知和視覺想象訓(xùn)練時涉及記憶、學(xué)習(xí)和信息加工的腦區(qū)激活，例如前額葉等及輔助腦區(qū)如扣帶回等邊緣系統(tǒng)、小腦激活。因此，經(jīng)視聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練后，患者受到刺激，形成再識和加工、感覺輸入和運動輸出整合過程恢復(fù)較好，患者解決問題的技巧性得到提高，能較好地完成找鑰匙測驗和動作計劃測驗等測驗。時間判斷測驗及動物園分布圖測驗涉及的問題均為日常性知識，要求個體擁有較高認(rèn)知轉(zhuǎn)移能力，本研究提示視聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，應(yīng)適當(dāng)設(shè)計與日常生活實踐相結(jié)合的綜合認(rèn)知干預(yù)，使患者在訓(xùn)練中思考如何策劃、實施計劃、完成任務(wù)，從而使認(rèn)知轉(zhuǎn)移能力不斷提高，日常生活的執(zhí)行功能得到改善。

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〔2014-11-22修回〕

(編輯杜娟)

通訊作者：李建民(1962-)，男，教授，主要從事神經(jīng)康復(fù)研究。

基金項目：河北省科技廳支撐課題(20276102D)

中圖分類號〔〕R493〔

文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)24-7208-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.113