靜脈使用硝酸甘油對(duì)下腹手術(shù)老年患者麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

祁占花　劉金艷

(青海省交通醫(yī)院麻醉科，青?！∥鲗帯?10001)

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靜脈使用硝酸甘油對(duì)下腹手術(shù)老年患者麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

祁占花劉金艷

(青海省交通醫(yī)院麻醉科，青海西寧810001)

摘要〔〕目的分析硝酸甘油(NG)作為輔助(CGEA)麻醉的方式對(duì)下腹部手術(shù)老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法40例〔美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ或Ⅱ〕隨機(jī)分為2組，對(duì)照組(C組)和NG組。在手術(shù)前，NG組給予NG貼膜。患者的麻醉方式為全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，所使用的藥物是18 ml 0.25%的布比卡因合并2 μg/ml 芬太尼，術(shù)后，對(duì)患者進(jìn)行硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)，包括：0.125%的布比卡因和2 μg/ml 芬太尼。在手術(shù)及恢復(fù)期內(nèi)觀察患者的圍術(shù)期平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、首次麻醉蘇醒時(shí)間、術(shù)后布比卡因和芬太尼使用量、VAS疼痛得分。同時(shí)記錄患者滿意得分。結(jié)果同基線期相比，兩組術(shù)后2 h和4 h的MAP和HR顯著升高(P<0.05)。麻醉復(fù)蘇時(shí)間，NG組(238.62±54.3分)顯著高于C組(126.75±35.1分)(P<0.05)。C組術(shù)后2 h和4 h疼痛得分明顯高于NG組(P<0.05)。布比卡因和芬太尼使用量，NG組〔(74.91±26.34)mg和(121.83±32.5)μg〕顯著低于C組〔(118.68±29.4)mg和(194.21±45.31)μg〕。NG組滿意度得分也顯著好于C組(P<0.05)。結(jié)論NG作為輔助PCEA的方法，在對(duì)老年患者的治療中能顯著改進(jìn)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，降低布比卡因和芬太尼使用量，減少麻醉副作用的發(fā)生。

關(guān)鍵詞〔〕硝酸甘油；全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉

第一作者：祁占花(1978-)，女，主治醫(yī)師，主要從事麻醉學(xué)研究。

術(shù)后疼痛涉及多種機(jī)制，因此可以通過(guò)使用多種藥物以增強(qiáng)麻醉效果，減輕患者的痛苦。以最常見(jiàn)的嗎啡為例，其麻醉效應(yīng)是通過(guò)激活環(huán)腺磷酸單核苷酸(cGMP)產(chǎn)生一氧化氮(NO)，內(nèi)源性NO能夠抑制疼痛〔1〕。有機(jī)硝酸酯類是臨床上常用的心血管類藥物，常用于治療冠心病、高血壓。有機(jī)硝酸酯作為一種藥物前體，在體內(nèi)通過(guò)轉(zhuǎn)化成NO發(fā)揮生理作用，這一點(diǎn)與嗎啡的生物轉(zhuǎn)化過(guò)程相似。高劑量的硝酸甘油(NG)也具有麻醉效果，能夠提高口服鎮(zhèn)痛藥減輕腫瘤患者疼痛的效果，增強(qiáng)術(shù)后麻醉效果，并降低其他麻醉藥物的使用劑量〔2〕。老年患者血壓波動(dòng)明顯，可能合并有多種心血管疾病，因此用藥存在特殊性。本研究分析NG作為全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉的輔助方式對(duì)下腹手術(shù)老年患者的麻醉效果，同時(shí)分析術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)變化，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量。

1對(duì)象與方法

1．1研究對(duì)象2012年6月到2013年12月我院外科進(jìn)行下腹手術(shù)的60歲以上的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為：美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)生理狀態(tài)為Ⅰ或Ⅱ；手術(shù)部位為下腹部(腸道，子宮及附件)，麻醉方式為全麻+硬膜外阻滯麻醉(CGEA)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：患有腦血管病、神經(jīng)紊亂、腰背部有受傷病史的患者，對(duì)氨基化合物局部麻醉過(guò)敏的患者，手術(shù)時(shí)間>12 h，有嚴(yán)重的臟器功能不全及凝血機(jī)制障礙的患者。試驗(yàn)經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均簽署知情同意書。

1．2試驗(yàn)方法和分組術(shù)前1 d，由試驗(yàn)人員講解自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)設(shè)備的使用方法及10 cm可視化模擬評(píng)分(VAS)，對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)分，0為無(wú)疼痛，10為無(wú)法忍受的疼痛。隨后采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)平等分組編號(hào)分為對(duì)照組(C組)，NG組。在手術(shù)開(kāi)始前10～30 min，由不了解分組信息的麻醉師給予NG組患者持續(xù)靜脈泵入NG，劑量為0.1 μg·kg-1·min-1。C組使用滅菌生理鹽水持續(xù)泵入，1 ml/h，至手術(shù)結(jié)束。所有患者在麻醉前予靜脈注射0.02 mg/kg的咪達(dá)唑侖。兩組年齡、性別、ASA生理狀態(tài)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間相似(表1)。

項(xiàng)目對(duì)照組試驗(yàn)組年齡(歲)62.3±12.363.6±9.7男/女(n)8/129/11ASAⅠ/Ⅱ級(jí)(n)13/712/8體重(kg)73.4±8.569.7±9.1身高(cm)161.7±6.7163.4±5.3手術(shù)持續(xù)時(shí)間(min)151.6±28.3149.7±32.4

1．3麻醉方法進(jìn)入手術(shù)室后，立即使用心電監(jiān)護(hù)儀記錄患者的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和氧飽和濃度。在全身麻醉前，以10 mg/kg的速度靜脈注射乳酸鹽格林溶液。隨后，使用18號(hào)Tuohy針在L2～3或L3～4之間進(jìn)行硬膜外穿刺，引入20號(hào)硬膜外導(dǎo)管插入硬膜外4～5 cm，注入3 ml利多卡因(2%，含有1∶2 000 000稀釋的腎上腺素)。硬膜麻醉量為18 ml 0.25% 布比卡因+2 μg/ml芬太尼。15～30 min后，在鎖骨中線處，用鈍形或銳利的安全針評(píng)價(jià)軀體感覺(jué)阻斷效果，維持麻醉平面至胸10水平以下直到手術(shù)結(jié)束，用0.25% 布比卡因外加2 μg/ml芬太尼，以5 ml/h的劑量持續(xù)泵入維持麻醉狀態(tài)。在硬膜外麻醉成功后，使用2 μg/ml芬太尼和2～3 mg異丙酚對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，維持麻醉采用0.08 mg/kg維庫(kù)溴銨靜脈輸入，用異氟烷(最小動(dòng)脈血液濃度為0.5～1)混100%的氧氣，維持患者呼氣末二氧化碳濃度在35～40 mmHg。在手術(shù)期間由麻醉師記錄硬膜麻醉前后MAP和HR，時(shí)間點(diǎn)分別為硬膜外麻醉前(基線T0)，全身麻醉前(T1)，麻醉開(kāi)始后(T2)。手術(shù)期間每隔10 min記錄一次，直到結(jié)束(平均手術(shù)期間值T3)。術(shù)后1、2、4、8、12、24 h為T4～9。當(dāng)患者出現(xiàn)低血壓(MAP下降大于術(shù)前20%)時(shí)立即快速輸入500 ml乳酸鹽格林溶液，加入5 mg麻黃堿提升血壓。手術(shù)期間的輔助用藥為神經(jīng)肌肉松弛劑，0.02 mg/kg的阿托品和0.02 mg/kg的新斯的明。術(shù)后麻醉清醒并拔管后，將患者轉(zhuǎn)移至外科手術(shù)重癥監(jiān)護(hù)室(SICU)。經(jīng)鼻腔導(dǎo)管吸入40%的氧氣。術(shù)后使用PCEA，鎮(zhèn)痛泵中含有0.1%布比卡因100 ml+芬太尼100～200 μg;4～5 μg布比卡因和200 μg芬太尼，教會(huì)每位患者及家屬使用鎮(zhèn)痛泵的方法和速度,控制麻醉平面在胸10平面以下。給予負(fù)荷量5 ml左右，測(cè)得麻醉平面后，設(shè)置背景速度5 ml/h,單次劑量3～5 ml，鎖定時(shí)間10～20 min。如果麻醉效果不好(VAS得分>3)，可追加5 ml麻醉劑。

1.4觀察指標(biāo)記錄麻醉后恢復(fù)室至PCEA的時(shí)間，分別在術(shù)后1、2、4、8、12、24 h記錄布比卡因和芬太尼的消耗量、鎮(zhèn)定評(píng)分、VAS評(píng)分、MAP、HR，鎮(zhèn)定根據(jù)五點(diǎn)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行：0=清醒，1=瞌睡，2=熟睡/易喚醒，3=熟睡/難喚醒，4=熟睡/對(duì)喚醒無(wú)反應(yīng)。采用修訂Bromage方法對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙和程度進(jìn)行評(píng)估(Ⅰ=可自由活動(dòng)腿和腳；Ⅱ=僅能夠活動(dòng)膝蓋帶動(dòng)腳；Ⅲ=不能活動(dòng)膝蓋，但能夠活動(dòng)腳；Ⅳ=不能活動(dòng)腿或腳)。記錄術(shù)后副反應(yīng)發(fā)生率，例如：反胃、嘔吐、呼吸障礙〔呼吸頻率(RR)<10次/min〕、低血壓、瘙癢、便秘、尿路阻塞、瞌睡、困倦、雙下肢運(yùn)動(dòng)組織>0，必要時(shí)進(jìn)行處理。術(shù)后，如果有必要可靜脈注射0.1 mg/kg恩丹西酮作為抗催吐劑。術(shù)后24 h，通過(guò)口述描繪評(píng)分法(VRS)對(duì)患者的麻醉滿意程度進(jìn)行評(píng)分，0(很不滿意)～100(完全滿意)。

1.5統(tǒng)計(jì)分析使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS15.0進(jìn)行Studentt檢驗(yàn)、Mann-Whitney檢驗(yàn)、ANOVA檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組生理指標(biāo)比較T2、T3時(shí)間點(diǎn)觀察MAP和HR同T1相比顯著降低(P<0.05)，但組間無(wú)差異。術(shù)后，在T5，T6時(shí)間點(diǎn)兩組同其他時(shí)間點(diǎn)相比，MAP、HR顯著升高(P<0.05)(圖1)。NG組從開(kāi)始麻醉(PCEA)到SICU的時(shí)間同C組相比延長(zhǎng)(P<0.01)。但NG組同C組相比，24 h內(nèi)總布比卡因和芬太尼的消耗量顯著減少(P<0.01)(表2)。

與T1相比：1)P<0.05，同其他時(shí)間點(diǎn)相比：2)P<0.05圖1　兩組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR變化

2.2兩組術(shù)后疼痛及副作用發(fā)生情況比較C組在術(shù)后1、2、4、8、12、24 h VAS得分高于NG組(3.2±0.3 vs 2.9±0.8、4.1±1.1 vs 2.7±0.6、3.2±0.7 vs 2.6±0.8、2.9±0.5 vs 2.8±0.6、2.7±0.4 vs 2.6±0.5、2.6±0.5 vs 2.4±0.5)，2、4 h有明顯差異(P<0.05)，之后兩組疼痛程度相當(dāng)，兩組鎮(zhèn)定指數(shù)相當(dāng)(表3)。NG組術(shù)后惡心、嘔吐、瘙癢和抗嘔吐藥物的使用頻率明顯少于C組(P<0.05)(表4)?；颊邔?duì)術(shù)后疼痛的控制滿意度NG組(95%)要好于C組(80%)(P<0.05)。

表3兩組VAS得分、鎮(zhèn)定值〔中位值(范圍)〕

時(shí)間點(diǎn)C組NG組1h2(1~2)2(0~2)2h2(1~2)1(0~2)4h2(1~2)2(0~2)8h1(0~2)1(0~2)12h1(0~2)0(0~1)24h1(0~2)0(0~1)

表4術(shù)后兩組副作用發(fā)生率〔n(%),n=20〕

副作用C組NG組惡心6(30)3(15)1)嘔吐3(15)1(5)1)瘙癢4(20)1(5)1)抗嘔吐治療5(25)2(10)1)Bromage值 Ⅰ16(80)18(90)1) Ⅱ3(15)2(10)1) Ⅲ1(5)0

3討論

老年人由于器官功能下降，因此對(duì)很多藥物的反應(yīng)與青壯年人不同。本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)使用NG，可以顯著延長(zhǎng)老年下腹部手術(shù)患者全身合并硬膜麻醉的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低術(shù)中和后麻醉劑的使用量，并減少副作用。

NG有增強(qiáng)麻醉效果的作用，延長(zhǎng)了藥物的作用時(shí)間，其機(jī)制可能與麻醉的代謝有關(guān)，在肝臟代謝酶中，CYP2E1主要代謝氟化類吸入麻醉藥；CYP3A4主要代謝靜脈麻醉藥。任何能夠誘導(dǎo)和抑制其活性的藥物，都會(huì)對(duì)另一種依賴于此酶代謝的藥物產(chǎn)生使其作用減弱或加強(qiáng)的效應(yīng)〔3〕。

靜脈給NG是一種安全有效的降壓方法和治療用藥，同時(shí)由于它對(duì)心肌氧平衡的有利作用，因此，對(duì)冠狀動(dòng)脈缺血引起心功能改善具有一定的作用〔4〕。NG作為PCEA的輔助手段，增強(qiáng)了術(shù)后24 h時(shí)的麻醉效果。顯著延長(zhǎng)了麻醉后首次蘇醒時(shí)間，PCEA布比卡因/芬太尼的使用量顯著降低。每日使用5 mg皮下NG貼膜增強(qiáng)了慢性癌癥相關(guān)疼痛的麻醉效果〔5〕，且沒(méi)有副作用。Honarmand等〔6〕的研究中也證實(shí)，使用5 mg皮下NG貼膜增強(qiáng)了0.1 mg/kg硬膜外氯胺酮的麻醉效果，Sen等〔7〕證明：婦科手術(shù)患者用鞘內(nèi)布比卡因和芬太尼聯(lián)合硝酸甘油增強(qiáng)了麻醉效率。本研究結(jié)果說(shuō)明NG膜聯(lián)合鞘內(nèi)舒芬太尼或新斯的明延長(zhǎng)了術(shù)后麻醉效果。

NG主要通過(guò)在體內(nèi)復(fù)雜的變化轉(zhuǎn)化為一氧化氮(NO)發(fā)揮作用。NG經(jīng)生物轉(zhuǎn)化后釋放NO，激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，使平滑肌和其他組織內(nèi)的環(huán)鳥(niǎo)苷酸(cGMP)增多，導(dǎo)致肌球蛋白輕鏈去磷酸化，調(diào)節(jié)平滑肌收縮狀態(tài)，引起血管擴(kuò)張〔8〕。推測(cè)其對(duì)增強(qiáng)麻醉效果的機(jī)制也與NO有關(guān)。因此NO作為一種有多重效應(yīng)的分子，在臨床上也是一種重要的增強(qiáng)膽堿類物質(zhì)抑制疼痛效果的重要分子。目前認(rèn)為神經(jīng)突觸傳遞長(zhǎng)時(shí)程增加與疼痛抑制有關(guān)，而NO可激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，引起細(xì)胞內(nèi)cGMP升高，激活下游的多種酶，最終誘發(fā)長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)，同乙酰膽堿和嗎啡誘導(dǎo)的外周抗疼痛感密切相關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)在脊髓背角表面高閾值的細(xì)胞神經(jīng)元?jiǎng)討B(tài)范圍很廣，會(huì)延遲對(duì)cGMP的反應(yīng)〔9〕。PCEA中在鞘內(nèi)或硬膜外芬太尼主要作用于脊髓背角lamia Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ神經(jīng)元阿片類受體，產(chǎn)生抗疼痛效應(yīng)。神經(jīng)元細(xì)胞中的NO合酶也存在于脊髓背角laminaⅠ～Ⅲ中，通過(guò)分解合成NO，激活腺苷酸三磷酸(ATP)增強(qiáng)了對(duì)鉀離子通道的敏感性，使外周疼痛感減弱。此外，NO作用于外周感官的另一可能機(jī)制分析是：NO有擴(kuò)張血管的功能，作用于靜脈系統(tǒng)會(huì)降低由免疫反應(yīng)引起的血管收縮效應(yīng)，并進(jìn)一步減少了水腫炎癥的形成，通過(guò)阻斷痛覺(jué)過(guò)敏和免疫性水腫神經(jīng)元成分，也降低了抗免疫源性和炎性疼痛〔10〕?；A(chǔ)研究證實(shí)〔11〕：NG能夠激活多種腦細(xì)胞核成分，隨后選擇性激活神經(jīng)傳導(dǎo)和神經(jīng)介質(zhì)因子。這說(shuō)明NG可以作為非阿片類麻醉劑。

患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)是一種目前常用的鎮(zhèn)痛方式，它通過(guò)負(fù)荷劑量+持續(xù)劑量+PCA模式給藥，可維持血藥濃度持續(xù)接近最低有效血藥濃度。許多鎮(zhèn)痛藥物可通過(guò)靜脈PCA(PCIA)及PCEA聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合NG膜作為PCEA輔助手段，有助提高老年下腹部手術(shù)患者麻醉效果，降低了術(shù)后鎮(zhèn)痛中布比卡因和芬太尼的使用量，同時(shí)減少了副反應(yīng)，提高了患者的滿意度。

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〔2014-04-19修回〕

(編輯杜娟)

中圖分類號(hào)〔〕R459.9〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)24-7118-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.069