老年人群心絞痛患病率：醫(yī)生診斷與Rose問卷診斷之比較

任勝男　許　龍　張冬梅　高　健　馬　穎　陳　任　秦　俠　韋　麗　陳若陵　胡　志

(安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽　合肥　230032)

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老年人群心絞痛患病率：醫(yī)生診斷與Rose問卷診斷之比較

任勝男許龍張冬梅高健馬穎陳任秦俠韋麗1陳若陵胡志

(安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽合肥230032)

摘要〔〕目的了解中國老年人群心絞痛患病率水平，比較醫(yī)生診斷和Rose問卷診斷心絞痛之間的差異及其影響因素。方法采用入戶調(diào)查的方式對廣東、黑龍江、上海、山西和湖北5省(市)5 315名60歲及以上老年人進(jìn)行問卷調(diào)查；Rose心絞痛(RA)是經(jīng)Rose問卷診斷的心絞痛，醫(yī)生診斷心絞痛(DDA)為任何經(jīng)醫(yī)生確診的心絞痛事件，對兩種方法的一致性進(jìn)行kappa檢驗。結(jié)果發(fā)現(xiàn)DDA患者382例，RA 399例。DDA年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率7.11%(95%CI 6.40%～7.83%)，其中男性是5.77%(95%CI 4.80%～6.75%)，女性是8.16%(95%CI 7.13%～9.18%)；RA年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率7.59%(95%CI 6.85%～9.34%)，男性是5.85%(95%CI 4.86%～6.83%)，女性是8.95%(95%CI 7.88%～10.0%)。DDA和RA之間的一致性較弱(kappa=0.360，P<0.001)。對于DDA，RA的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別是41.6%，95.1%，39.8%，95.5%。結(jié)論中國老年人心絞痛患病率低于西方國家，女性患病率高于男性。性別、城鄉(xiāng)受教育水平和職業(yè)地位是影響Rose問卷診斷與醫(yī)生診斷心絞痛一致性的主要因素。

關(guān)鍵詞〔〕心絞痛；醫(yī)生診斷；Rose問卷

1英國倫敦大學(xué)學(xué)院

第一作者：任勝男(1991-)，女，在讀碩士，主要從事衛(wèi)生政策與衛(wèi)生服務(wù)研究。

心絞痛可顯著增加中年人群發(fā)生死亡、心肌梗死、心力衰竭和其他心血管病事件的風(fēng)險〔1〕。心血管疾病已成為導(dǎo)致我國城鄉(xiāng)居民死亡的首要原因〔2〕。目前人群暴露于心血管疾病危險因素的機(jī)會明顯增加〔3〕。我國目前關(guān)于60歲以上城市和農(nóng)村老年人心絞痛患病率的研究較少，將其與Rose心絞痛(RA)進(jìn)行比較的研究也較少。本研究通過對我國5省(市)老年人群進(jìn)行問卷調(diào)查，了解醫(yī)生診斷心絞痛(DDA)患病率和RA患病率情況，同時比較兩種方法在人群流行病學(xué)研究中的應(yīng)用。

1對象與方法

1.1研究對象來源于廣東省、黑龍江省、上海市、山西省和湖北省5省(市)老年人群健康流行病學(xué)橫斷面調(diào)查的一項研究。采用整群隨機(jī)抽樣方法選擇樣本人群，在5省(市) 均選擇1個城市社區(qū)和1個農(nóng)村社區(qū)作為研究現(xiàn)場，要求每個研究現(xiàn)場至少調(diào)查年齡≥60歲、在當(dāng)?shù)鼐幼　?年者500人，最終在5省(市)共調(diào)查5 315名老年人。

1.2研究方法和內(nèi)容由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員入戶進(jìn)行問卷調(diào)查。主要的調(diào)查問卷包括老年健康狀況和相關(guān)因素調(diào)查量表以及老年精神狀況量表(GMS量表)〔4～7〕。在老年健康狀況和相關(guān)因素調(diào)查量表中，加入了Rose問卷〔8〕，Rose問卷包含7個問題，把心絞痛定義為胸痛引起運(yùn)動受限，且胸痛位于胸骨或者左前胸和左臂，休息后10 min中內(nèi)可緩解〔9〕，經(jīng)其診斷的心絞痛稱為RA。DDA采用自我報告的方式，主要以縣級以上醫(yī)院體檢診斷記錄作為依據(jù)。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS16.0軟件進(jìn)行Kappa檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1老年人DDA和RA患病率5省(市)老年人中DDA的粗患病率是7.19%(95%CI6.49%～7.88%)，RA的粗患病率是7.51%(95%CI6.80%～8.22%)，患有DDA或RA的患病率是11.7%(95%CI10.8%～12.6%)。兩種心絞痛的患病率沒有隨著年齡增大而升高。DDA的年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率是7.11%(95%CI6.40%～7.83%)；RA是7.59%(95%CI6.85%～9.34%)。DDA的標(biāo)準(zhǔn)化患病率城市高于農(nóng)村，RA患病率城市低于農(nóng)村。見表1。

2.2DDA和RA的一致性檢驗在5省(市)研究對象中，DDA和RA之間一致率是91.3%(Kappa=0.360，P<0.001)。RA發(fā)現(xiàn)醫(yī)生診斷心絞痛的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別是41.6%、95.1%、39.8%、95.0%，其中，DDA患者且RA陽性159例(3.0%)，RA陰性223例(4.2%)；非DDA患者且RA陽性240例(3.0%)，RA陰性4 693例(88.3%)。

在老年人社會特征分層分析中，DDA和RA之間的一致性，≥75歲好于<75歲，女性好于男性，農(nóng)村好于城市。一致性隨著社會經(jīng)濟(jì)地位的改變而改變：城市人群、受教育水平較高組(初中及以上)和職業(yè)等級較高組(公務(wù)員/教師/商人)的一致性分別好于農(nóng)村人群、受教育水平較低組和職業(yè)等級較低組；然而，較高的個人年收入(>10 000元)并沒有提高一致性，見表2。

表15省(市)老年人心絞痛患病率(%)

分組 DDA RA DDA或RA 病例數(shù)/調(diào)查人數(shù)患病率(95%CI)病例數(shù)/調(diào)查人數(shù)患病率(95%CI)病例數(shù)/調(diào)查人數(shù)患病率(95%CI)性別 男134/23275.76(4.85~6.78)131/23275.63(4.73~6.65)218/23279.37(8.22~10.6) 女248/29888.30(7.33~9.34)268/29888.97(7.97~10.1)404/298813.5(12.3~14.7)年齡(歲) 60~6484/12956.49(5.21~7.97)110/12958.49(7.04~10.2)158/129512.2(10.4~14.0) 65~6978/10947.13(5.68~8.82)81/10947.40(5.93~9.12)121/109411.1(9.20~12.9) 70~7499/12128.17(6.68~9.86)93/12127.67(6.23~9.32)156/121212.9(11.0~14.8) 75~7966/8767.53(5.88~9.49)56/8766.39(4.86~8.22)100/87611.4(9.31~13.5) ≥8055/8386.56(4.99~8.45)59/8387.04(5.40~8.99)87/83810.4(8.33~12.4)居住地 城市248/26839.24(8.17~10.4)168/26836.26(5.38~7.24)324/268312.1(10.8~13.3) 農(nóng)村134/26325.09(4.28~6.00)231/26328.78(7.72~9.92)298/263211.3(10.1~12.5)

表2不同社會人口學(xué)特征的老年人醫(yī)生診斷心絞痛和Rose心絞痛的一致性檢驗

變量調(diào)查人數(shù)一致率(%)kappa值SEP值年齡(歲) <75360192.70.3550.028<0.001 ≥75171490.20.3720.042<0.001性別 男232791.00.3160.039<0.001 女298891.90.3810.029<0.001居住地 城市268391.40.3970.032<0.001 農(nóng)村263291.20.3240.033<0.001受教育水平1) 初中及以上145790.80.3980.042<0.001 初中以下382391.40.3440.028<0.001主要職業(yè)1) 公務(wù)員/教師/商人68191.50.4110.062<0.001 工人/農(nóng)民及其他460091.20.3530.025<0.001個人年收入(元)1) >10000251691.90.3530.035<0.001 ≤10000261490.70.3720.032<0.001合計531591.30.3600.029<0.001

1)數(shù)據(jù)有缺失

3討論

本研究顯示，盡管RA問卷是一種在西方人群中發(fā)現(xiàn)心絞痛的方法，但在我國老年人群中，與DDA的一致性并不高。

以前有研究發(fā)現(xiàn)中國65歲以上老年人男性和女性的RA患病率的分別是4.5%和1.4%〔11〕；蘇格蘭65歲以上老年人男性和女性心絞痛患病率分別是13.09%和9.94%〔12〕。但本研究與這些研究相反。我國人群心絞痛患病率顯著低于西方人群例如英國，但與在中國移民研究中的結(jié)果相符〔13〕。Tamis-Houand等〔14〕的研究發(fā)現(xiàn)女性比男性更易發(fā)生心絞痛。Hemingway等〔15〕一項系統(tǒng)綜述研究也發(fā)現(xiàn)女性心絞痛患病率高于男性。盡管我國男性有很高的心血管疾病危險因素〔16〕，然而心絞痛在女性中的高發(fā)不應(yīng)該被忽略，這會對心血管疾病的一級預(yù)防有意義，需要采取一些更有效地的方法改變我國老年女性中心血管疾病危險因素。如果沒有意識到這種情況的話，將會給我國的公共衛(wèi)生系統(tǒng)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔17〕。

在國外研究中，Rose問卷是在人群健康調(diào)查中確定心絞痛一種標(biāo)準(zhǔn)方法〔15〕。然而，由于問卷是用英文開發(fā)，在翻譯使用時必須考慮到文化差異。Hanna等〔18〕的研究調(diào)查了旁遮普(南亞民族)語和廣東話版本的問卷是否等同于英文版本，結(jié)果發(fā)現(xiàn)問卷在跨文化使用中存在有顯著的偏差。Fischbacher 等〔10〕的研究發(fā)現(xiàn)在歐洲人群中Rose問卷發(fā)現(xiàn)醫(yī)生診斷心絞痛(金標(biāo)準(zhǔn))的靈敏度和特異度分別是37%、96%，這與我們研究結(jié)果相似。在發(fā)現(xiàn)DDA方面，RA問卷的靈敏度較低，但是特異度較高。這種情況的潛在原因有很多，可能是上述提到的量表跨文化應(yīng)用問題。盡管醫(yī)生的診斷被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，這個假定可能會受到醫(yī)生的主觀影響，在兩種方法結(jié)合時就能反映出來，有DDA或者RA兩者之一診斷的心絞痛的患病率(粗或標(biāo)化患病率)高于兩種方法單獨(dú)診斷的10%；國內(nèi)有學(xué)者對老年人胸痛進(jìn)行病因分析，在189例患者中，將11例胃食管反流患者誤診為心絞痛〔19〕。同時，Rose問卷在一個特定時間點(diǎn)對病人的癥狀做診斷，然而醫(yī)生診斷傾向于先前的癥狀，因此一個病人可能先前診斷有心絞痛，如果治療成功，那么可能在Rose問卷中會得到一個陰性結(jié)果。

受教育水平和社會經(jīng)濟(jì)因素也會影響胸痛報告的方式和Rose問卷的翻譯情況。本研究顯示在城市、職業(yè)等級較高或受教育水平較高的人群中，DDA和RA表現(xiàn)出一個較好的關(guān)聯(lián)性。這表明當(dāng)在受教育水平較低和社會經(jīng)濟(jì)地位較低中國人群中評價心絞痛的患病率時，Rose問卷可能足夠，但醫(yī)生診斷心絞痛需要在更富裕的地區(qū)才能得到更準(zhǔn)確的結(jié)果，社會經(jīng)濟(jì)地位較低的人群可能不太會到醫(yī)院做診斷。

綜上所述，本研究充分評價了在我國居民中Rose問卷發(fā)現(xiàn)醫(yī)生診斷心絞痛的靈敏度和特異度，為了解我國心絞痛患病率提供了有用的數(shù)據(jù)。同時，我們還證明在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生診斷心絞痛時，Rose問卷的表現(xiàn)較弱，盡管Rose問卷在國外研究中是一個有用的工具，在翻譯使用時應(yīng)注意文化差異，還需進(jìn)一步研究適合在中國人群中診斷心絞痛的方法。

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〔2015-03-11修回〕

(編輯李相軍)

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1)美國化學(xué)文摘(CA)，CODEN ZLZHAO，http://www.lib.dlut.edu.cn/layersec.asp；

2)波蘭《哥白尼索引》(IC, Index of Copernicus), http://journals.indexcopernicus. com/karta. Php;

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通訊作者：胡志(1957-)，男，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事衛(wèi)生管理與衛(wèi)生政策研究、衛(wèi)生管理教育教學(xué)工作。

基金項目：英國ART基金會研究基金(ART/PPG2007B/2)；國家自然科學(xué)基金項目(71273011)；國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項目(71103001)

中圖分類號〔〕R541.4〔

文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)24-7070-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.046