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    表格式護(hù)理文書書寫的內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)

    2016-01-28 15:15:53黃義內(nèi)蒙古牙克石市烏爾其漢鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院
    科學(xué)中國人 2016年35期
    關(guān)鍵詞:文書書寫內(nèi)涵

    黃義內(nèi)蒙古牙克石市烏爾其漢鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

    表格式護(hù)理文書書寫的內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)

    黃義
    內(nèi)蒙古牙克石市烏爾其漢鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

    現(xiàn)階段,我國推行責(zé)任制整體護(hù)理模式,要求護(hù)士在護(hù)理行為上運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法去全面觀察和護(hù)理患者以盡量滿足患者的服務(wù)需求,而在書寫方式上則通過推行表格式書寫來減少不必要的書寫項(xiàng)目、書寫頻次和書寫時(shí)間,從而保障護(hù)士有足夠的床旁施護(hù)時(shí)間對(duì)患者施行責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)。由于書寫范圍和書寫頻度較過去有較大幅度的減少,因此各級(jí)醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)行表格式護(hù)理文書書寫的內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)。

    表格式;護(hù)理文書;內(nèi)涵質(zhì)量;建設(shè)

    衛(wèi)生部在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行“表格式護(hù)理文書”以簡化護(hù)理文書書寫,還護(hù)士以更多時(shí)間和精力為患者提供直接的護(hù)理服務(wù),密切護(hù)患關(guān)系,提高護(hù)理質(zhì)量。

    一、推行表格式書寫的具體做法

    (一)確立使用表格式臨床護(hù)理記錄單。在執(zhí)行衛(wèi)生部表格式護(hù)理文書書寫指導(dǎo)意見的基礎(chǔ)上,結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況,取消了原來的一般患者護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單,制定了固定內(nèi)容表格式與彈性內(nèi)容文字式相結(jié)合的《臨床護(hù)理記錄單》。新的臨床護(hù)理記錄單在內(nèi)容上包括了患者住院的全過程,在形式上更方便護(hù)士在患者病情發(fā)生變化時(shí)能隨時(shí)記錄。

    (二)表格式臨床護(hù)理記錄緊密結(jié)合人院護(hù)理評(píng)估。每一位患者均建立表格式臨床護(hù)理記錄單,用于記錄患者人院時(shí)的基礎(chǔ)生命體征、重要安全評(píng)估及告知事項(xiàng),住院過程中則根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行書寫,不要求統(tǒng)一書寫頻率及格式。

    二、臨床護(hù)理記錄的內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)

    臨床護(hù)理記錄作為患者病歷資料的重要組成部分,其書寫的內(nèi)涵質(zhì)量有賴于護(hù)士群體的專業(yè)知識(shí)、技能與態(tài)度。由于患者的個(gè)體情況和病情變化各不相同,實(shí)踐中何時(shí)應(yīng)該書寫,以及書寫內(nèi)容的多少和書寫頻度,應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況做出決定,護(hù)士應(yīng)盡量做到有病情變化隨時(shí)記錄,不可機(jī)械理解只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危義危重醫(yī)囑之時(shí)才書寫護(hù)理記錄。

    (一)表格式護(hù)理記錄的書寫內(nèi)容與范疇

    為體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)和專業(yè)內(nèi)涵,臨床護(hù)理記錄應(yīng)著重記錄患者的病情發(fā)展變化和特殊、重點(diǎn)的觀察內(nèi)容和護(hù)理措施。表格式護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì),在衛(wèi)生部下發(fā)的規(guī)定格式基礎(chǔ)上,仍可預(yù)留出一定的“彈性記錄空格欄”,以方便護(hù)士在必要時(shí)增加觀察項(xiàng)目和護(hù)理措施的書寫。表格式護(hù)理記錄的書寫內(nèi)容與范疇?wèi)?yīng)主要包括以下情況:

    (1)患者病情發(fā)生變化時(shí),應(yīng)密切觀察并隨時(shí)做好記錄。(2)外科手術(shù)后、一級(jí)護(hù)理患者、病情不穩(wěn)定者、新生兒等特殊患者,責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好預(yù)見性觀察及護(hù)理并記錄。(3)特殊侵入性的護(hù)理技術(shù),操作者對(duì)評(píng)估、告知及效果等情況進(jìn)行記錄。(4)患者接受特殊藥物、特殊治療或特殊檢査時(shí),需要連續(xù)密切觀察檢查后出現(xiàn)的并發(fā)癥以及觀察治療效果,因此應(yīng)準(zhǔn)確記錄。(5)醫(yī)囑需要記錄的其他情況。

    (二)簡化臨床護(hù)理文書書寫的實(shí)踐

    1.減少與醫(yī)療病歷相重復(fù)的書寫項(xiàng)目各種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果,與護(hù)理干預(yù)無關(guān)聯(lián)的一些主訴、常規(guī)且不需要特殊觀察的藥物治療等,可予以簡化書寫或省略。

    2.減少表格式書寫中已有觀察項(xiàng)目的文字描述表格式護(hù)理記錄注重用符號(hào)或圖表直觀地來記錄病情觀察結(jié)果與相應(yīng)護(hù)理措施,如表格中已有“呼吸”記錄“20次∕分”,病情觀察欄中無需用“呼吸平穩(wěn)”進(jìn)行重復(fù)的文字描述。

    3.簡化交接班的文字書寫接班者對(duì)交班者書寫的患者重要安全評(píng)估、告知事項(xiàng)、健康教育、突發(fā)病情變化等文字交班內(nèi)容認(rèn)可,由交、接班護(hù)士雙簽名即可,無需再進(jìn)行文字書寫,只需記錄患者生命體征項(xiàng)目。

    三、表格式護(hù)理文書書寫的質(zhì)量控制

    護(hù)理文書書寫并不是護(hù)理工作的落腳點(diǎn)。因此,在優(yōu)質(zhì)護(hù)理臨床實(shí)踐中,應(yīng)從患者的需要和診療全局的高度去重新定位護(hù)理文書書寫的意義,并建立與之相適應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

    (一)表格式護(hù)理文書書寫質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)制定的思路

    1.變革護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的導(dǎo)向,避免質(zhì)量評(píng)價(jià)體系單一化衛(wèi)生行政部門和護(hù)理管理者要引導(dǎo)護(hù)理文書書寫以“患者護(hù)理服務(wù)需求”為導(dǎo)向,實(shí)施“現(xiàn)場管理”的質(zhì)量控制模式,避免質(zhì)量評(píng)價(jià)體系單一化。例如:評(píng)價(jià)一名護(hù)士是否對(duì)患者實(shí)施了護(hù)理服務(wù)以及護(hù)理質(zhì)量的髙低,不能單看護(hù)理文書的書寫形式和內(nèi)容,而應(yīng)該進(jìn)行現(xiàn)場管理和詢問患者獲得服務(wù)后的切身感受。

    2.制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),需遵循落實(shí)護(hù)士法律責(zé)任和保障患者安全相結(jié)合的原則根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中舉證責(zé)任倒置法的規(guī)定,以及《病歷書寫基本規(guī)范》和現(xiàn)階段推行的簡化護(hù)理文書制度,護(hù)理文書書寫仍應(yīng)以落實(shí)護(hù)士法律責(zé)任和保障患者安全作為基點(diǎn),注意規(guī)避書寫中的法律風(fēng)險(xiǎn)。在具體實(shí)踐中,應(yīng)根據(jù)自身醫(yī)院的要求和專科特點(diǎn),以最貼近患者實(shí)際情況的書寫內(nèi)容、方式、時(shí)間頻度和場所來修訂護(hù)理文書書寫的細(xì)則,以保障書寫質(zhì)量。

    (二)表格式護(hù)理文書書寫的質(zhì)量保證

    1.加強(qiáng)對(duì)護(hù)士專業(yè)能力和書寫能力的培訓(xùn)護(hù)理文書書寫是一項(xiàng)創(chuàng)造性的活動(dòng),其書寫質(zhì)量可因護(hù)士知識(shí)與能力水平的不同而有較大的差異。日本葛貫惠子等通過對(duì)護(hù)理記錄的質(zhì)量研究分析認(rèn)為,沒有護(hù)理實(shí)踐能力的培養(yǎng),就沒有護(hù)理文書書寫質(zhì)量的提高。護(hù)士準(zhǔn)確觀察、識(shí)別和處置患者出現(xiàn)的各類病情變化,是表格式護(hù)理記錄書寫中的重要內(nèi)容。因此,護(hù)士除了平時(shí)要注重總結(jié)書寫經(jīng)驗(yàn)外,更要主動(dòng)地、有意識(shí)地鍛煉自己識(shí)別和處置患者護(hù)理問題的專業(yè)能力。護(hù)理管理者要定期召開全院的護(hù)理文書書寫質(zhì)量分析會(huì),研討表格式文書書寫可以改進(jìn)、簡化和規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)的具體舉措,從而促進(jìn)護(hù)理文書書寫更具科學(xué)性和可操作性。

    2.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的協(xié)作“醫(yī)護(hù)協(xié)作無縫隙”是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的工作目標(biāo)之一,也是護(hù)理文書書寫內(nèi)涵質(zhì)量的前提?;颊呓邮茉\療的全過程,醫(yī)生在病歷中已經(jīng)給予了專業(yè)的、詳盡的記錄,護(hù)理文書書寫中應(yīng)當(dāng)避免重復(fù)書寫相關(guān)內(nèi)容。當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí),護(hù)士應(yīng)用自身的專業(yè)知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)在最短時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)告知醫(yī)生,醫(yī)護(hù)共同合作做出專業(yè)化處置。處置完畢后,醫(yī)護(hù)雙方共同按照醫(yī)療文書書寫規(guī)范和要求來重點(diǎn)記錄患者的病情變化及處置經(jīng)過,并由雙方核對(duì)后共同簽名確認(rèn),以保證書寫記錄中無重要信息的遺漏。因此,護(hù)理記錄的內(nèi)涵質(zhì)量也取決于醫(yī)護(hù)間的密切協(xié)作。

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