腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽瘺的防治

賈廷印

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽瘺的防治

賈廷印

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)后并發(fā)膽瘺的原因和防治方法。方法回顧性分析23例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽瘺患者的臨床資料。結(jié)果17例非手術(shù)及6 例手術(shù)治療患者均痊愈出院。結(jié)論LC術(shù)后并發(fā)膽瘺的常見損傷部位在膽囊床處肝內(nèi)小膽管、右副肝管、右肝管側(cè)壁、膽總管及膽囊管殘端,早期有效的引流是治療膽瘺的關(guān)鍵,非手術(shù)治療為首選,保守治療無效則應(yīng)果斷手術(shù)。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽瘺；防治

腹腔鏡膽囊切除術(shù)較開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小,恢復(fù)快等優(yōu)勢,被廣泛應(yīng)用于臨床。術(shù)后膽瘺是常見且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［1］。本院872例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中23例術(shù)后出現(xiàn)膽瘺,經(jīng)及時、有效的診療,均痊愈出院,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2013年7月～2014 年10 月收治的23例患者中男 17 例,女6 例;年齡39～71 歲,平均年齡52.9歲。原發(fā)疾病: 膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎13例,膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎8例,膽囊息肉2例。急診手術(shù)9例,擇期手術(shù)14例。

1.2膽瘺原因 手術(shù)誤傷是膽瘺發(fā)生的主要原因,其中剝離膽囊時電鉤行走位置過深傷及肝內(nèi)小膽管12例、迷走膽管3例,分離膽囊三角時橫斷右副肝管2例,膽囊管殘端鈦夾脫落3例,右肝管側(cè)壁電灼傷2例,膽總管夾閉橫斷1例。

1.3臨床表現(xiàn) 術(shù)后3～10 h患者出現(xiàn)右上腹劇烈疼痛,部分伴右肩放射痛,進(jìn)而可蔓延至右下腹甚至全腹。17例放置腹腔引流管,均引出膽汁樣液體320～860 ml。14例出現(xiàn)發(fā)熱,3例出現(xiàn)黃疸。腹部B超檢查提示肝下或腹腔有積液,診斷性腹腔穿刺抽出膽汁確診。

1.4處理 17例患者行保守治療予以禁食、補液、保肝、營養(yǎng)支持及防治感染等治療,保持引流管通暢,間斷沖洗、持續(xù)引流,膽汁送檢。5～22 d拔除引流管,痊愈出院。6例患者保守治療無效,急診手術(shù)。其中右肝管端端吻合術(shù)1例,2例重新結(jié)扎膽囊管殘端,重置膽總管T管1例,行膽腸Roux-en-Y 吻合術(shù)3例。

2 結(jié)果

23例患者中17例經(jīng)保守治療,6例行手術(shù)治療,均痊愈出院。隨訪1年,均無膽瘺復(fù)發(fā)、腹腔積液及膽道感染。

3 討論

膽汁或含有膽汁的液體持續(xù)通過非正常途徑流出稱為膽瘺,膽道及其臟器的手術(shù)是其主要誘發(fā)原因。手術(shù)損傷造成膽瘺是可以防止的,但一旦發(fā)生則可能造成更嚴(yán)重的并發(fā)癥,也存在一定的死亡率［2］。依據(jù)膽汁流向不同,膽瘺分為膽外瘺和膽內(nèi)瘺,漏出物多為膽汁,除此之外還包括腸內(nèi)容物、食物殘渣及腸寄生蟲等。膽瘺常合并革蘭陰性桿菌和厭氧菌的混合感染。引流物具有特殊的惡臭,提示厭氧菌感染［3,4］。

本研究總結(jié),LC術(shù)并發(fā)膽瘺的原因:①膽道走行異常:迷走膽管或右副肝管是此種情況傷及的主要對象,多數(shù)可經(jīng)保守治療痊愈。②膽囊管殘端瘺:主要原因在于結(jié)扎線、鈦夾脫落或膽囊管夾閉不全。③膽總管損傷: 膽囊化膿、壞疽或萎縮性炎時,膽囊三角區(qū)粘連較重,手術(shù)時解剖困難,三角關(guān)系辨認(rèn)不清,操作中容易將膽總管誤認(rèn)為膽囊管而橫斷;目前臨床中電鉤作為主要操作器械,操作經(jīng)驗不足,對器械性能不熟,發(fā)生熱傳導(dǎo)灼傷膽管壁,術(shù)中常不易發(fā)覺,并發(fā)遲發(fā)性膽瘺可能,術(shù)中放置腹腔引流管對患者的預(yù)后至關(guān)重要;④剝離膽囊時位置過深,傷及肝內(nèi)毛細(xì)膽管,多見于萎縮性膽囊、化膿壞疽性膽囊,肝膽之間界限不清,暴露困難,誤傷可能性較大。

膽瘺的診斷一般并不困難,對膽瘺的診斷除了明確有膽汁漏出外,更需要明確膽瘺的原因、部位。對膽瘺患者進(jìn)行相關(guān)檢查,確定膽瘺的來源、膽管損傷的范圍、引流是否充分等。部分膽瘺患者可表現(xiàn)出急腹癥狀,甚至急性腹膜炎,臨床中與相關(guān)疾病鑒別至關(guān)重要,如急性消化道穿孔、急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻等常見的外科疾病,除此還需與部分內(nèi)科疾病相鑒別,如急性肝炎、心肌梗死、右下肺炎等［2］。

膽瘺患者順利康復(fù)的關(guān)鍵是確診后及時實施正確、有效的處理措施。對于癥狀較輕、腹膜炎體征局限、漏膽汁量不大(＜100 ml/d)的患者首選非手術(shù)治療。術(shù)后攜帶腹腔引流管的患者,保持引流管通暢至關(guān)重要,也是保守治愈的保障。對未放置腹腔引流管的患者,在條件允許的情況下宜盡早在B超或CT引導(dǎo)下置管引流或定位穿刺引流。在治療中要密切觀察患者的腹部體征變化,若患者出現(xiàn)腹痛程度加重、范圍擴大,B超復(fù)查腹腔膽汁無明顯減少者應(yīng)果斷開腹行手術(shù)治療［5,6］。

綜上所述,腹腔鏡膽囊切除術(shù)存在較高的膽瘺風(fēng)險,圍手術(shù)期應(yīng)做相應(yīng)處理預(yù)防膽瘺,術(shù)中放置腹腔引流管在膽瘺的治療中起到關(guān)鍵作用。膽瘺一經(jīng)診斷明確,首選保守治療,嚴(yán)格把握手術(shù)時機,保守治療無效則應(yīng)果斷手術(shù)。

［1］鄭志鵬,何軍明,鐘小生,等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)后拔T管膽瘺的防治.中國普通外科雜志,2013,22(2):252-254.

［2］梁力建,羅時敏.膽瘺.中國實用外科雜志,2002,22(9):565-569.

［3］Zer M,Dintsman M.External biliary-pancreatic fistulas.Int Surg,1997,62(3):175.

［4］何群,湯恢煥,周軍.腹腔鏡膽總管探查拔出T管后膽瘺16例臨床分析.中國普通外科雜志,2012,21(9):1172-1174.

［5］吳名士,劉道明,王祎,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)11例膽瘺的診治體會.遼寧醫(yī)學(xué)院報,2014,35(2):26-31.

［6］楊愛國,何寧,劉靜.LC遲發(fā)性膽瘺診治的探討.中國普通外科雜志,2010,19(3):326-327.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.08.048

2016-01-25］

473000 河南南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院