長時間放置cook球囊支架預(yù)防宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床應(yīng)用

朱蕾蕾 馮淑英 張莘 陳立斌 張小蘭 李玉珠

長時間放置cook球囊支架預(yù)防宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床應(yīng)用

朱蕾蕾 馮淑英 張莘 陳立斌 張小蘭 李玉珠

目的探討長時間放置cook球囊支架預(yù)防宮腔粘連(IUA)術(shù)后復(fù)發(fā)的有效性及安全性。方法134例中、重度IUA患者,行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(TCRA),術(shù)后宮腔放置cook球囊2～3個月預(yù)防宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā),隨訪效果。結(jié)果所有患者均無支架嵌頓；手術(shù)前后宮腔粘連美國生育協(xié)會(AFS)預(yù)后評分分別為(8.01±1.33)、(0.45±0.75)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。手術(shù)前后AFS月經(jīng)模式評分分別為(1.61±1.23)、(0.69±0.97)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)?；颊呃鄯e妊娠率為60.48%,累積活產(chǎn)率為20.90%。放置支架所需時間為(7.3±5.1)min；1例放置支架擴(kuò)張宮頸時導(dǎo)致子宮穿孔；4例支架放置失??；4例因癥中途取出支架；5例術(shù)后經(jīng)間期少量出血,2例術(shù)后出血≥500 ml；1例發(fā)生術(shù)后急性生殖道感染；15例在未達(dá)規(guī)定時間支架下移或脫出；帶器妊娠1例。結(jié)論宮腔粘連分離術(shù)后宮腔內(nèi)長時間放置cook球囊在重建宮腔形態(tài)、預(yù)防術(shù)后再粘連、改善月經(jīng)模式及遠(yuǎn)期生育結(jié)局方面有較明顯的成效。

球囊支架；宮腔粘連；宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)

由于宮腔操作的增多,IUA已成為臨床常見病,宮腔鏡作為診斷和治療IUA的金標(biāo)準(zhǔn),已被臨床廣泛應(yīng)用。輕度IUA在門診宮腔鏡檢查的同時行機(jī)械分離或電極分離即可取得良好效果,但中、重度IUA患者術(shù)后粘連復(fù)發(fā)率可高達(dá)62.5%［1］,因此,如何預(yù)防術(shù)后粘連復(fù)發(fā)已經(jīng)引起許多學(xué)者的關(guān)注。本研究通過對134例 TCRA后長時間放置cook球囊子宮支架(美國,型號J-BUS-253000)預(yù)防術(shù)后粘連復(fù)發(fā)的效果進(jìn)行隨訪觀察,并統(tǒng)計放置失敗、術(shù)后感染、取出困難、球囊異位脫出、子宮穿孔、大出血的發(fā)生率,從而對長時間放置cook球囊子宮支架預(yù)防宮腔粘連術(shù)后再粘連的安全性和效果進(jìn)行初步評價?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月～2014年1月本院收治的134例中、重度IUA患者,年齡最大46歲,最小22歲,平均年齡(32.04±4.82)歲。所有患者經(jīng)檢查均無白帶、內(nèi)分泌功能及乳腺等異常,均通過黃體期陰道三維超聲、宮腔鏡檢查,并結(jié)合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為IUA。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1988年AFS的IUA預(yù)后分類:宮腔粘連累及宮腔范圍：＜1/3為1分,1/3～2/3為2分,＞2/3為4分。粘連類型:菲薄粘連1分、菲薄和致密粘連2分、致密粘連4分。月經(jīng)模式:正常0分,月經(jīng)過少2分,閉經(jīng)4分。預(yù)后評價:1～4分為Ⅰ級(輕度);5～8分為Ⅱ級(中度);9～12分為Ⅲ級(重度)。本次研究選取的患者均為中、重度IUA患者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠及哺乳者；②有難以控制的高血壓、心臟病等不適宜手術(shù)者；③不明原因陰道不規(guī)則出血；④子宮肌瘤≥3 cm；⑤卵巢性、垂體性或下丘腦性閉經(jīng)、子宮內(nèi)膜結(jié)核所致的閉經(jīng)、子宮動脈栓塞所致的閉經(jīng)；⑥存在或高度可疑惡性腫瘤者,如子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等；⑦嚴(yán)重肝腎功能異常。

1.4治療方法 德國雪力牌微型剪刀(型號：42.0365a)和德國雪力牌被動型宮腔電切鏡(型號：51.0318b)；使用5%甘露醇作為膨?qū)m液；電切功率60 W,選擇在卵泡早中期行手術(shù)。手術(shù)過程大致分為以下步驟：①B超監(jiān)護(hù)下用微型剪刀(必要時用針形電極)分離宮腔內(nèi)粘連帶至宮腔基本恢復(fù)正常形態(tài)及容積(可于宮頸內(nèi)口處看到兩邊宮角)；若手術(shù)困難,可分期進(jìn)行。②放置cook球囊支架,平宮頸外口剪短球囊的導(dǎo)管端。③術(shù)后給予激素補(bǔ)充序貫治療3個月經(jīng)周期。④術(shù)后3次撤退性出血后3～7 d來院宮腔鏡下取球囊,評價宮腔形態(tài)及內(nèi)膜情況。⑤若發(fā)現(xiàn)有宮腔粘連復(fù)發(fā),重復(fù)行粘連松解術(shù)。⑥術(shù)后禁止性交、盆浴3個月。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1療效評價指標(biāo) ①術(shù)前和術(shù)后第3個月宮腔鏡下宮腔粘連情況比較(評分標(biāo)準(zhǔn)參照AFS預(yù)后評分)；②術(shù)前和術(shù)后3個月月經(jīng)量比較(評分標(biāo)準(zhǔn)參照AFS月經(jīng)模式評分)；③術(shù)后累計妊娠率及活產(chǎn)率。

1.5.2安全性評價指標(biāo) ①放置支架所需的時間(指分離術(shù)畢至支架放置完成)；②放置支架導(dǎo)致子宮穿孔病例數(shù)；③放置失敗率；④因癥中途取出率；⑤異常子宮出血率；⑥術(shù)中、術(shù)后大出血率(陰道出血＞500 ml)；⑦感染率(指術(shù)后出現(xiàn)急性腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多)；⑧支架自行下移脫落率；⑨支架嵌頓率。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1療效評價指標(biāo)觀察 134例患者中,87例為中度粘連,47例為重度粘連,術(shù)前AFS預(yù)后評分為(8.01±1.33)分。除去4例患者放置失敗、4例患者因癥中途取出、15例患者在未達(dá)規(guī)定時間支架下移或脫出,其余111患者均于術(shù)后3個月取出支架時行宮腔鏡二探。其中無宮腔粘連程度較術(shù)前嚴(yán)重者,僅3例(2.24%)鏡下可見輕度粘連帶。術(shù)后評分為(0.45±0.75)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)前月經(jīng)模式評為(1.61±1.23)分,術(shù)后3個月月經(jīng)模式評分為(0.69±0.97)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；經(jīng)隨訪統(tǒng)計,累積妊娠率為60.48%,累積活產(chǎn)率為20.90%。

2.2手術(shù)中安全性指標(biāo)觀察 ①放置支架所需的時間(指分離術(shù)畢至支架放置完成)為2.0～24.5 min,平均時間(7.3±5.1) min；②放置支架導(dǎo)致子宮穿孔：1例(0.75%)重度宮腔粘連患者在擴(kuò)張宮頸至8號Hager時導(dǎo)致子宮穿孔,取消放置；③放置失敗率：3例因?qū)m頸管緊,未能擴(kuò)張宮頸至10號Hager擴(kuò)張器,未能成功將球囊放入宮腔,共4例(2.99%)放置失??；④因癥中途取出率：共4例,2例(1.49%)因放置后出血或月經(jīng)量大,1例(0.75%)術(shù)后出現(xiàn)急性腹痛伴陰道分泌物增多,帶器妊娠1例(0.75%)；⑤異常子宮出血率：5例(3.73%)于術(shù)后經(jīng)間期少量出血,術(shù)后大出血(陰道出血＞500 ml) 2例(1.49%)； ⑥生殖道感染：1例(0.75%)于術(shù)后第五日出現(xiàn)急性腹痛伴陰道分泌物增多、異味,無發(fā)熱,來院就診后予取出球囊支架并靜脈滴注西力欣及滅滴靈3 d后癥狀消失；⑦支架自行下移脫落：15例(11.19%)在未達(dá)規(guī)定時間支架下移或脫出；⑧帶器妊娠1例,術(shù)后2個月閉經(jīng),查尿妊娠試驗(yàn)陽性,予取出球囊后行宮腔鏡檢查,見宮腔內(nèi)孕囊,予負(fù)壓清宮術(shù)；⑨130例患者中未發(fā)生支架嵌頓。

3 討論

目前應(yīng)用于預(yù)防IUA術(shù)后粘連復(fù)發(fā)的主要手段為放置宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device,IUD)或Foley球囊尿管、宮腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸或幾丁糖制劑及應(yīng)用高劑量雌激素以刺激子宮內(nèi)膜再生等,均不能取得良好效果［2］。cook子宮球囊為硅膠制擬宮腔形態(tài)的三角形,充盈時不僅可以起到壓迫止血及屏障的功能,還能支撐最易發(fā)生周圍宮腔粘連的宮腔邊緣,便于內(nèi)膜沿球囊表面生長。有文獻(xiàn)報道對20例患者施粘連分解術(shù)后宮內(nèi)放置cook子宮球囊支架7 d后取出,1～2個月后行宮腔鏡復(fù)查,對其宮腔容積恢復(fù)情況進(jìn)行統(tǒng)計,有效率達(dá)95%［3］。國外有文獻(xiàn)報道在1240例使用球囊的患者中,妊娠率達(dá)到61.6%［4］。

由于宮腔粘連分離術(shù)后損傷的宮腔壁數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)炎癥反應(yīng),2～3 d肌纖維母細(xì)胞增生,5～6 d起纖維母細(xì)胞產(chǎn)生膠原纖維。其后1周膠原纖維形成活躍,后逐漸緩慢。隨著膠原纖維增多約1個月致密粘連形成。若術(shù)后屏障支撐時間過短或不完全,新的粘連帶又會再次形成。但cook子宮球囊說明書建議該球囊只能在宮腔放置24 h,其短暫的支撐時間不能阻止新的粘連形成,長時間放置的安全性還需要理論和實(shí)踐支持。據(jù)我國臺灣地區(qū)一項(xiàng)針對60例宮腔手術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究顯示,30例術(shù)后在宮腔內(nèi)放置cook球囊30 d,其宮腔內(nèi)細(xì)菌感染率與不放置球囊組相比無顯著性差異［5］。本研究130例IUA術(shù)后宮腔內(nèi)放置球囊30～90 d,僅發(fā)現(xiàn)1例(0.75%)術(shù)后急性盆腔感染,上述兩項(xiàng)研究從理論和實(shí)踐上說明較長時間宮腔內(nèi)放置球囊支架并不會明顯提升TCRA術(shù)后宮腔內(nèi)細(xì)菌感染的風(fēng)險。

在以機(jī)械屏障為主的防粘連治療中,支架脫落、帶器期間少量陰道流血均為常見現(xiàn)象［6］。除了一些患者本身宮頸松弛之外,宮腔鏡手術(shù)操作及宮內(nèi)異物(支架)的存在均刺激子宮產(chǎn)生并釋放前列腺素,導(dǎo)致子宮痙攣,肌層收縮運(yùn)動加強(qiáng),進(jìn)而將支架排出體外。一項(xiàng)國外研究在運(yùn)用IUD預(yù)防宮腔粘連治療2個月的過程中,8%的患者發(fā)生了支架脫落［7］。支架也會觸及創(chuàng)面及內(nèi)膜組織導(dǎo)致流血。cook球囊的擬宮腔形態(tài)與體積較小的IUD相比更不易被排出,也更不易嵌頓。其能在作為機(jī)械屏障的同時使子宮內(nèi)壁大面積受壓平衡,有效地預(yù)防子宮出血。本研究中觀察到1例患者術(shù)后第12天出血≥500 ml,其后查明凝血常規(guī)顯示纖維蛋白原降低(1.37 g/L),予使用凝血酶后出血好轉(zhuǎn),提示手術(shù)前后應(yīng)關(guān)注患者凝血功能相關(guān)指標(biāo),對預(yù)防術(shù)后出血有重要意義。

cook球囊子宮支架由硅膠支架和注射器組成,其中硅膠支架由球囊、導(dǎo)管和導(dǎo)管座組成［8］。按使用說明,放置球囊支架時先縱向卷滾球囊至盡可能小的直徑,然后用無齒鉗抓住卷滾球囊的頂端,將帶有球囊的鉗頭通過宮頸管插入宮腔,球囊的直徑為3 cm,卷滾后球囊的直徑也達(dá)9 mm,需要將宮頸管擴(kuò)張至Hager擴(kuò)張器10號后,才能順利地將帶有卷滾球囊的鉗頭通過宮頸管插入宮腔,宮腔粘連患者的宮頸管往往較狹長、宮頸擴(kuò)張至Hager擴(kuò)張器10號較困難,因此放置球囊難度高于IUD等其他預(yù)防再粘連的方法,若宮頸擴(kuò)張不充分,將導(dǎo)致子宮穿孔和放置失敗。因此,良好的術(shù)前宮頸準(zhǔn)備是提高放置成功率的關(guān)鍵。

本次還觀察到1例患者帶器妊娠,提示由于球囊支架無避孕作用,使用期間須叮囑患者做好避孕措施,否則一旦帶器妊娠將進(jìn)行負(fù)壓清宮術(shù)等終止妊娠,從而進(jìn)一步加重宮腔粘連。

綜上所述,在宮腔粘連分離術(shù)后宮腔內(nèi)長時間放置cook球囊對重建宮腔形態(tài)、預(yù)防術(shù)后再粘連、改善月經(jīng)模式及遠(yuǎn)期生育結(jié)局方面有較明顯的成效,在做好術(shù)前準(zhǔn)備及對患者充分宣教的前提下,該方法安全性及有效性均值得肯定,可予以積極推廣。

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2015-12-07］

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馮淑英