Progresses of ultrasonography in placental implantation abnormalities

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(Department of Ultrasound，West China Second Hospital， Sichuan University, KeyLaboratory of Birth Defects and Related Diseases of Women and Children[Sichuan University], Ministry of Education, Chengdu 610041, China)

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Progresses of ultrasonography in placental implantation abnormalities

QIULi,LUOHong*

(DepartmentofUltrasound，WestChinaSecondHospital，SichuanUniversity,KeyLaboratoryofBirthDefectsandRelatedDiseasesofWomenandChildren[SichuanUniversity],MinistryofEducation,Chengdu610041,China)

Placental implantation abnormalities (PIA) include low-lying placenta, placenta previa, placenta accreta, vasa previa and velamentous umbilical cord insertion. With the increasing rates of cesarean section and intrauterine operation, the incidence of PIA also increases. Both of the measurement of cervical length, distance between internal cervical orifice and placental edge, placental edge thickness by conventional ultrasonography and the detection of postpartum placenta residues are helpful for the management of PIA. Transvaginal ultrasonography can display placental edge and cervical length when necessary. This review focused on the progresses of ultrasonography in PIA.

Placenta previa； Low-lying placenta； Placenta accreta； Vasa previa； Velamentous cord insertion； Ultrasonography； Contrast media

胎盤由胎兒叢密絨毛膜和母體子宮基蛻膜共同組成，是胎兒與母體進(jìn)行物質(zhì)交換的中介結(jié)構(gòu)，其功能狀態(tài)對胎兒的宮內(nèi)生長及妊娠結(jié)局均具有重要影響。胎盤異常附著(placental implantation abnormalities， PIA)是引起早產(chǎn)的常見危險(xiǎn)因素，主要包括低置或前置胎盤、胎盤植入、血管前置及帆狀胎盤。其中，胎盤植入和血管前置有更高的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，而早產(chǎn)常引起短期或長期的母嬰并發(fā)癥，如分娩期大出血、胎兒發(fā)育不成熟、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室高入住率、圍生期或新生兒期出血等。因此，對PIA需及時超聲診斷并密切進(jìn)行超聲監(jiān)測。目前臨床推薦的PIA患者(包括無臨床表現(xiàn)的患者)分娩時機(jī)[1]分別為：前置胎盤患者，孕36～37周分娩；胎盤植入患者，孕34～35周分娩；血管前置患者，孕34～36周分娩。對大多數(shù)PIA患者的宮頸管長度、胎盤邊緣厚度、胎盤下緣與宮頸內(nèi)口距離進(jìn)行合理的產(chǎn)前超聲監(jiān)測有助于較安全地延長孕周，對胎盤植入患者的植入深度進(jìn)行產(chǎn)后CEUS檢查可指導(dǎo)臨床治療方案的選擇。本研究主要對近年來超聲檢查在PIA產(chǎn)前及產(chǎn)后的臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 超聲的產(chǎn)前應(yīng)用

1.1前置胎盤(伴或不伴胎盤植入)與低置胎盤 前置胎盤指孕28～32周，經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口且部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口，其發(fā)病率隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增加。Ananth等[2]研究報(bào)道，剖宮產(chǎn)史分別為1、2、3次及≥4次時，發(fā)生前置胎盤的相對危險(xiǎn)度分別為4.5、7.4、6.5及44.9。當(dāng)剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮合并前置胎盤時，胎盤植入的發(fā)生率則大為增高。胎盤植入[3]是由于子宮內(nèi)膜受損，導(dǎo)致胎盤絨毛向子宮肌層侵入甚至穿透肌層達(dá)漿膜層，病理類型分為粘連型、植入型、穿透型。有研究[4]報(bào)道，無剖宮產(chǎn)史及既往分別接受1、2、3、4次剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦，胎盤植入的發(fā)生率分別為4.5%～5.0%、3.0%～24.0%、11.0%～47.0%、40.0%～63.0%、61.0%～67.0%。胎盤植入的超聲表現(xiàn)主要包括[5]：①胎盤后間隙消失，胎盤陷窩，子宮-膀胱壁界面毛糙或中斷；②子宮-膀胱壁界面血流豐富伴或不伴血管橫跨胎盤與膀胱界面；③可探及陷窩血流模式。胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口合并胎盤植入的患者為發(fā)生致命性大出血的高危人群。研究[6]報(bào)道，對于前置胎盤患者，在妊娠第3階段進(jìn)行超聲檢查，測量宮頸管長度可作為預(yù)測產(chǎn)前出血的有效方法。Zaitoun等[7]報(bào)道，除宮頸管長度外，胎盤邊緣厚度也可作為產(chǎn)前出血和早產(chǎn)的超聲預(yù)測指標(biāo)。對臨床表現(xiàn)陰性的前置胎盤患者，Vintzileos等[8]認(rèn)為需每周進(jìn)行宮頸管長度和宮頸內(nèi)口上方胎盤邊緣厚度的測量：如宮頸管長度>3.0 cm，且胎盤邊緣厚度≤1.0 cm，宜選擇門診就診，可根據(jù)是否伴有胎盤植入，于孕37～38周(不伴胎盤植入)或34～35周(伴有胎盤植入)分娩；如宮頸管長度≤3.0 cm，或胎盤邊緣厚度>1.0 cm，建議采用糖皮質(zhì)激素治療并觀察是否出血，且對宮頸管長度<1.5 cm者，應(yīng)考慮收住入院，妊娠至34～35周分娩。

采用經(jīng)陰道超聲評估宮頸內(nèi)口與胎盤下緣的位置關(guān)系可確診低置胎盤。妊娠期當(dāng)子宮下段延伸時，胎盤下緣距宮頸內(nèi)口位置發(fā)生改變，妊娠28周后，如宮頸內(nèi)口與胎盤下緣之間的距離<2.0 cm，可診斷為低置胎盤[9]。胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口越近，產(chǎn)前出血的風(fēng)險(xiǎn)越高。研究[10]報(bào)道，相較于胎盤下緣與宮頸內(nèi)口距離1.1～2.0 cm的孕婦，此距離<1.0cm者產(chǎn)前出血的發(fā)生率更高(29% vs 3%)，剖宮產(chǎn)率也更高(73%～91% vs 24%～40%)；此外，低置胎盤對分娩時機(jī)的選擇并無影響，75%～80%的孕婦可妊娠至足月。同時，胎盤邊緣厚度<1.0 cm、宮頸管長度>2.5 cm的孕婦發(fā)生產(chǎn)前出血和急診剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)也相對較低[11]。

1.2帆狀胎盤與血管前置 帆狀胎盤指臍帶附著在胎膜上，羊膜與絨毛膜之間可見裸露的臍血管走行，并見血管進(jìn)入胎盤實(shí)質(zhì)；裸露的臍血管由于缺乏華通膠的保護(hù)，在壓力變化時易受損，發(fā)病率約0.48%～2.40%[12]。血管前置指胎膜上裸露的臍血管位于胎兒先露前方跨越或緊鄰宮頸內(nèi)口，為絨毛異常發(fā)育所致[13]。帆狀胎盤是血管前置的主要高危因素，約90%的血管前置患者伴臍帶帆狀插入，而僅有3%～4%的帆狀胎盤患者伴血管前置[14]。中孕期超聲檢查可明確顯示臍帶胎盤插入口，因此當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)帆狀胎盤時，需仔細(xì)判斷是否存在血管前置。通過超聲觀察宮頸內(nèi)口上方前置血管的走行情況，如孕28～32周經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)在宮頸內(nèi)口上方2.0 cm的范圍存在至少1條異常血管，即可診斷血管前置[15]。在中孕期超聲發(fā)現(xiàn)的血管前置患者中，約24%可在晚孕期好轉(zhuǎn)；而在晚孕期超聲診斷的血管前置則大多不會好轉(zhuǎn)[16]。準(zhǔn)確產(chǎn)前診斷和及時分娩是避免因胎膜早破所致的前置血管發(fā)生撕裂出血的關(guān)鍵。有研究[1,17]報(bào)道，對于血管前置的高?；虻臀；颊?，無論有無臨床表現(xiàn)，宮頸管長度，均為預(yù)測自發(fā)早產(chǎn)的重要指標(biāo)。因此，超聲發(fā)現(xiàn)血管前置后，應(yīng)同時密切監(jiān)測宮頸管長度以預(yù)測早產(chǎn)的發(fā)生。Odibo等[18]報(bào)道，孕14～24周高危孕婦的宮頸管長度<2.5 cm是胎膜早破的重要預(yù)測指標(biāo)；且當(dāng)<35孕周時，以宮頸管長度<2.5 cm預(yù)測胎膜早破的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為73%、69%、25%和95%，妊娠<32孕周時則分別為85%、68%、20%和98%。

2 超聲的產(chǎn)后應(yīng)用

超聲檢查對胎盤異常附著的產(chǎn)后應(yīng)用主要是對產(chǎn)后胎盤植入的診斷及保守治療過程中的監(jiān)測。分娩第3階段胎盤未從子宮壁完整剝離可能導(dǎo)致潛在大出血、感染、彌散性血管內(nèi)凝血、多器官衰竭、子宮穿孔等。近年來，為盡量保留患者生育能力，臨床對胎盤植入多傾向于保守治療，超聲明確診斷對治療方案的選擇有重要指導(dǎo)意義。產(chǎn)后胎盤娩出不完整合并胎盤植入的常規(guī)超聲表現(xiàn)主要包括：①宮腔內(nèi)團(tuán)狀高回聲胎盤，內(nèi)無漩渦結(jié)構(gòu)；②高回聲胎盤下子宮肌層菲薄，甚至達(dá)漿膜層而無正常肌層回聲，胎盤與肌層界限消失；③CDFI示胎盤內(nèi)無明顯血流信號，部分可探及局灶性低阻力滋養(yǎng)層周圍血流信號[19]。但常規(guī)超聲所示子宮肌層與胎盤之間缺乏良好的對比，CEUS有助于胎盤植入的診斷。路小軍等[20]報(bào)道，正常胎盤CEUS灌注順序依次為子宮漿膜層、子宮基底層蛻膜血管、胎盤基底部、母體側(cè)胎盤小葉。通過CEUS所清晰顯示的胎盤形態(tài)，可更加明確地觀察胎盤的病變情況[21]：①胎盤粘連，表現(xiàn)為注射造影劑后胎盤殘留病灶與周邊子宮肌層界限清楚，殘留病灶高增強(qiáng)時提示病灶血供豐富，無增強(qiáng)時則提示病灶為乏血供或已機(jī)化；②胎盤植入，表現(xiàn)為注射造影劑后胎盤殘留病灶與周邊子宮肌層界限不清，病灶附著處漿膜層部分連續(xù)性欠佳，植入胎盤呈顯著高增強(qiáng)，當(dāng)正常子宮肌層造影劑消退時胎盤殘留病灶仍呈持續(xù)高增強(qiáng)；③胎盤穿透，表現(xiàn)為殘留胎盤附著處子宮肌層和漿膜層連續(xù)性中斷，子宮肌層和漿膜層的造影劑灌注缺失，部分造影劑向子宮外溢出。常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS檢查有利于對產(chǎn)后胎盤植入進(jìn)行診斷并對其嚴(yán)重程度進(jìn)行準(zhǔn)確評估。

3 小結(jié)

近年來，臨床剖宮產(chǎn)率的逐年增高導(dǎo)致PIA的發(fā)生率也隨之增加。又由于PIA的存在，使得早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率進(jìn)一步增高，從而形成惡性循環(huán)。因此，臨床如何對此類患者進(jìn)行合理干預(yù)尤為重要。PIA患者的入院時間、皮質(zhì)激素的使用時間、分娩時間常依據(jù)其臨床表現(xiàn)而定，如出現(xiàn)宮縮、產(chǎn)前出血、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)生長受限、先兆子癇等。通過產(chǎn)前超聲對孕婦宮頸管長度、胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的距離、胎盤邊緣厚度等指標(biāo)進(jìn)行測量，可篩選病情可能趨于嚴(yán)重化而需近期治療的患者；而對臨床表現(xiàn)陰性的患者，產(chǎn)前超聲監(jiān)測亦可為臨床決策提供重要依據(jù)，盡可能延長妊娠至足月。對產(chǎn)后胎盤殘留、胎盤植入的患者，二維超聲聯(lián)合CEUS檢查有助于準(zhǔn)確診斷，并協(xié)助臨床選擇最佳治療方案。

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成都市第八批科技項(xiàng)目(2014-HM01-00015-SF)。

仇利(1990—)，女，四川綿陽人，在讀碩士。研究方向：超聲婦產(chǎn)方向。E-mail: 289309119@qq.com

羅紅，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，610041。E-mail: luohongcd@163.com

2016-06-19

2016-08-17

超聲檢查在胎盤異常附著中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

仇 利綜述，羅 紅*審校

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院超聲科 出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041)

胎盤異常附著(PIA)主要包括低置或前置胎盤、胎盤植入、血管前置及帆狀胎盤。隨著近年臨床剖宮產(chǎn)率的提高及宮腔操作的增加，PIA的發(fā)生亦逐漸增高。產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查對孕婦宮頸管長度、胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的距離、胎盤邊緣厚度的測量及CEUS對產(chǎn)后胎盤殘留等情況的監(jiān)測，在PIA患者的臨床管理中有重要指導(dǎo)意義。如產(chǎn)前超聲懷疑PIA或經(jīng)腹超聲難以完全顯示胎盤及宮頸管時，可行經(jīng)陰道超聲以顯示胎盤情況。本文主要就超聲檢查對PIA的臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

胎盤，前置；低置胎盤；胎盤，侵入性；血管前置；帆狀胎盤；超聲檢查；造影劑

R714; R445.1

A

1672-8475(2016)10-0646-04

10.13929/j.1672-8475.2016.10.015