PFNA和DHS治療老年股骨粗隆間骨折的臨床研究

王學(xué)文

PFNA和DHS治療老年股骨粗隆間骨折的臨床研究

王學(xué)文

目的觀察防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)和動(dòng)力髖螺釘(DHS)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法114例老年股骨粗隆間骨折患者,按照手術(shù)方法不同分為DHS組(46例)和PFNA組(68例)。DHS組采用DHS手術(shù)方法治療,PFNA組采用PFNA手術(shù)方法治療。觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后1個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。結(jié)果PFNA組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間為(110±45.0)ml、(62.1±14.6)min,優(yōu)于DHS組的(85.3±18.4)min、(310±95.0)ml,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)FNA手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少,利于患者的康復(fù),值得臨床推廣。

防旋型股骨近端髓內(nèi)釘；動(dòng)力髖螺釘；老年；股骨粗隆間骨折

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見(jiàn)的低能量損傷。由于人們壽命呈遞增趨勢(shì),股骨粗隆間骨折的幾率也呈上升趨勢(shì)。髖部是老年骨質(zhì)疏松性骨折的好發(fā)部位,股骨粗隆間骨折患者平均年齡比股骨頸骨折患者高5～6歲,90%發(fā)生于65歲以上老年人,70歲以上發(fā)病率急劇增加［1］。老年股骨粗隆間骨折患者的1年內(nèi)死亡率為15%～20%,骨折臥床后引起的并發(fā)癥以及內(nèi)科疾病所導(dǎo)致的死亡是老年股骨粗隆間骨折患者最大風(fēng)險(xiǎn),而非骨折本身。手術(shù)方法主要分為髓內(nèi)固定、髓外固定、髖關(guān)節(jié)置換。本研究對(duì)比分析了PFNA和DHS治療老年股骨粗隆間骨折的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年3月～2015年7月收治的114例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床和影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折；年齡>60歲。將患者按照手術(shù)方法的不同分為DHS組(46例)和PFNA組(68例)。DHS組男28例,女18例,年齡63～85歲,平均年齡(71.5±8.5)歲；骨折類(lèi)型AO分型:A1型13例,A2型24例,A3型9例；PFNA組男39例,女29例,年齡65～84歲,平均年齡(73.2±7.8)歲；骨折類(lèi)型AO分型:A1型15例,A2型34例,A3型19例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 DHS組采用DHS手術(shù)方法治療。患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉,麻醉顯效后,患者取仰臥位,C臂機(jī)下行骨折閉合復(fù)位,從大轉(zhuǎn)子基底部向遠(yuǎn)端延伸至大腿部外側(cè)方直切口。逐層切開(kāi)暴露并縱行分開(kāi)髂脛束。從外側(cè)肌間隔提起股外側(cè)肌,并切開(kāi)軟組織。在C型臂下確定導(dǎo)針位于股骨頸中央、頭軟骨下5～10 mm。用一個(gè)2～4孔鋼板套在螺釘上。頭端插入髖螺釘中,再擰入其余板孔螺釘,然后擰入DHS的髖螺釘帽,留置引管,逐層縫合,術(shù)畢。PFNA組采用PFNA手術(shù)方法治療?；颊卟捎糜材ね饴樽砘蛉砺樽?麻醉顯效后,患者取仰臥位,患肢輕度內(nèi)收,健肢外展。閉合復(fù)位后在大粗隆頂端頂點(diǎn)向近端縱行切開(kāi)皮膚5cm,置入導(dǎo)針。向股骨遠(yuǎn)端推進(jìn)在正側(cè)位上證實(shí)引導(dǎo)針均位于髓腔中央,用空心鉆頭逐漸擴(kuò)近端髓腔,組裝主釘,置入股骨。將導(dǎo)針打入股骨頭頸內(nèi),將副釘打入股骨頭內(nèi),鎖定刀片,擰上交鎖螺釘和尾帽。逐層縫合。術(shù)后24 h內(nèi)患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療。術(shù)后應(yīng)用3～5周利伐沙班(1片/d)用于預(yù)防術(shù)后靜脈血栓形成。所有患者術(shù)后1～2 d內(nèi)在理療師的幫助下開(kāi)始活動(dòng),PFNA組患者術(shù)后3～4 d經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)下可以從事短期康復(fù)鍛煉,患肢部分負(fù)重,術(shù)后1～2周下床拄拐活動(dòng)。DHS組患者穩(wěn)定性骨折術(shù)后1～3 d患肢部分負(fù)重；不穩(wěn)定性骨折術(shù)后6～8周下床患肢部分負(fù)重練習(xí)行走。所有患者術(shù)后6、12周攝X線片復(fù)查,了解轉(zhuǎn)子間骨折愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后1個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)定術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

DHS組手術(shù)時(shí)間為(85.3±18.4)min,住院時(shí)間為(13.0± 3.5)d,髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分為(68.4±9.4)分,術(shù)中出血量為(310.0± 95.0)ml；PFNA組手術(shù)時(shí)間為(62.1±14.6)min,住院時(shí)間為(11.8±3.2)d,髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分為(65.4±9.1)分,術(shù)中出血量為(110.0±45.0)ml。兩組住院時(shí)間及術(shù)后1個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),PFNA組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間優(yōu)于DHS組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在并發(fā)癥方面,兩組患者均無(wú)鋼板斷裂、下肢深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

高齡患者由于其特殊身體條件,多合并多種內(nèi)科疾病,臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格選擇治療方法［2］。當(dāng)前,對(duì)于股骨粗隆間骨折的主要焦點(diǎn)在于如何降低患者術(shù)后的病死率和并發(fā)癥。以往的保守治療方法因具有較高的并發(fā)癥和畸形率,現(xiàn)多不采用,目前臨床傾向于外科手術(shù)進(jìn)行干預(yù),高齡目前來(lái)看并不是手術(shù)的禁忌證［3］,在提高機(jī)體的抵抗力之后,患者完全可以進(jìn)行手術(shù)治療,手術(shù)治療可以有效降低各種因保守治療帶來(lái)的并發(fā)癥。

股骨粗隆間骨折治療方法多樣。國(guó)內(nèi)學(xué)者曾報(bào)道［4］,應(yīng)用股骨頭置換治療老年股骨粗隆間骨折可縮短患者的臥床時(shí)間,下地時(shí)間早,在一定程度上避免了壓瘡、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等的發(fā)生。PFNA為近些年研制的新型髓內(nèi)固定產(chǎn)品,其手術(shù)時(shí)間短、微創(chuàng),螺旋刀片嵌入股骨頭內(nèi)的方式利于減少松質(zhì)骨的丟失,而且,螺旋刀片進(jìn)入骨質(zhì)會(huì)擠壓周?chē)乃少|(zhì)骨,使松質(zhì)骨更加密集、扎實(shí),而且具有良好的防旋轉(zhuǎn)作用［5］。DHS的優(yōu)點(diǎn)：①將假體與股骨干連為一體,且有張力帶、動(dòng)力加壓、靜力加壓的作用；②DHS能有效防止內(nèi)翻,抗彎強(qiáng)度達(dá)到280 kg。但是,DHS也存在一些不足,比如手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、剝離范圍大、手術(shù)出血量大。DHS經(jīng)常導(dǎo)致骨膜喪失,周?chē)浗M織損傷嚴(yán)重,血運(yùn)破壞。有學(xué)者認(rèn)為衡量?jī)?nèi)固定優(yōu)劣的一個(gè)良好的標(biāo)準(zhǔn)是內(nèi)固定應(yīng)力分布情況,理想的內(nèi)固定物具有使應(yīng)力盡可能地均勻地分布在內(nèi)固定物上的特點(diǎn),而不應(yīng)該是過(guò)度地集中在某一個(gè)部位。本研究認(rèn)為,DHS的一枚加壓螺釘不能完全控制股骨頸的旋轉(zhuǎn),術(shù)后易導(dǎo)致髖內(nèi)翻,下肢也會(huì)出現(xiàn)不同程度的短縮。若采用DHS應(yīng)用于EvansⅢ、Ⅳ型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折,鋼板、拉力螺釘上的應(yīng)力增加,會(huì)導(dǎo)致疲勞甚至斷裂,這樣再次手術(shù)的幾率會(huì)增加。所以作者認(rèn)為DHS的適應(yīng)證應(yīng)該為穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。每一種術(shù)式或者說(shuō)是內(nèi)固定都存在這樣或者那樣的問(wèn)題,PFNA也一樣,但PFNA的諸多優(yōu)點(diǎn)也是其他內(nèi)固定物所不能比擬的,越來(lái)越多的研究表明,PFNA是治療老年不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”。所以,在以后的臨床工作中,醫(yī)生應(yīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者身體狀況和經(jīng)濟(jì)條件、骨折類(lèi)型等條件,逐步提高手術(shù)的成功率,最大限度降低圍手術(shù)期并發(fā)癥,提高患者的生活質(zhì)量。本文研究表明,兩組患者住院時(shí)間及術(shù)后1個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PFNA組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間明顯優(yōu)于DHS組(P<0.05)。在并發(fā)癥方面,兩組患者均無(wú)鋼板斷裂、下肢深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

總之,PFNA應(yīng)用在老年股骨粗隆間骨折中相對(duì)于DHS可明顯降低手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量,手術(shù)創(chuàng)傷小,利于患者的康復(fù),值得臨床推廣使用。

［1］張培訓(xùn),薛峰,安帥,等.股骨近端防螺旋髓內(nèi)針和動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的顯性和隱性失血量分析.北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,44(6):891-894.

［2］李健,黃海,潘永謙,等.髓內(nèi)外固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床研究.中國(guó)矯形外科雜志,2011,19(22):1849-1853.

［3］仇海軍,楊建軍,劉恩奇,等.PFN和PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較.中外健康文摘,2012,13(9):246-248.

［4］孫春華,丁懿,徐耀增.PFNA和DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折比較.實(shí)用骨科雜志,2013,19(2):168-169.

［5］張世民,祝曉忠,黃軼剛,等.外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折DHS與PFNA治療的回顧性對(duì)比研究.中國(guó)矯形外科雜志,2010,18(22):1868-1872.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.23.017

2016-11-03］

118000 丹東市中心醫(yī)院