胸腔鏡下改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥的臨床研究

王國(guó)偉

胸腔鏡下改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥的臨床研究

王國(guó)偉

目的探討胸腔鏡下改良食管肌層切開手術(shù)(Heller手術(shù))治療賁門失弛緩癥的臨床療效。方法41例賁門失弛緩癥患者,根據(jù)手術(shù)方式不同分為對(duì)照組(20例)和觀察組(21例)。對(duì)照組予以開胸Heller手術(shù)治療,觀察組予以胸腔鏡下Heller手術(shù)治療,比較兩組臨床療效、術(shù)中出血量、視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分及手術(shù)前后食管直徑、食管末端pH值變化情況。結(jié)果觀察組總有效率為90.48%,與對(duì)照組的95.00%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后食管直徑、食管末端pH值均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)；觀察組術(shù)中出血量、VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對(duì)賁門失弛緩癥患者行胸腔鏡下改良Heller手術(shù)治療,效果顯著,可有效改善患者食管功能,減少術(shù)中出血量,減輕疼痛程度,值得臨床推廣應(yīng)用。

胸腔鏡；改良食管肌層切開手術(shù)；賁門失弛緩癥

賁門失弛緩癥為食管功能紊亂性疾病,臨床癥狀主要表現(xiàn)為胸骨后疼痛、吞咽困難、食物反流、咳嗽等,且常引發(fā)食管黏膜糜爛、食管炎、呼吸道感染、食管破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。潴留物長(zhǎng)期刺激食管黏膜極易誘發(fā)賁門癌及食管癌,有統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)［1］賁門失弛緩癥患者中有0.3%～15%可誘發(fā)賁門癌或食管癌,嚴(yán)重危及患者生命安全。Heller手術(shù)為臨床治療賁門失弛緩癥的首要方法,但傳統(tǒng)開胸或開腹Heller手術(shù)對(duì)機(jī)體造成極大創(chuàng)傷,給患者帶來巨大痛苦,且術(shù)后恢復(fù)慢,多數(shù)患者無法接受。本研究選取本院41例賁門失弛緩癥患者,以探討胸腔鏡下改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥的臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月～2016年5月收治的41例賁門失弛緩癥患者,根據(jù)手術(shù)方式不同分為對(duì)照組(20例)和觀察組(21例)。對(duì)照組男9例,女11例,年齡16～60歲,平均年齡(43.38±15.12)歲,病程1～16年,平均病程(8.48± 3.02)年；觀察組男8例,女13例,年齡18～63歲,平均年齡(44.40±15.10)歲,病程2～15年,平均病程(8.62±3.11)年。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施開胸Heller手術(shù)治療：均行全身麻醉,雙腔氣管插管,取右側(cè)臥位,左側(cè)第7肋間進(jìn)胸,對(duì)下肺韌帶進(jìn)行切開,游離下段食管,對(duì)食管下段實(shí)施牽拉,打開食管裂孔,暴露賁門下胃壁及賁門,切開食管下段肌層,切至黏膜層,使用鈍頭或卵圓吸引器分離食管肌層(1/2～2/3)周,膨出下段食管黏膜,切開賁門下肌層(0.5～2cm)和食管下肌層(5～10cm)。溫生理鹽水灌注胸腔,拉胃管至食管肌層,并切開上緣,于胃管內(nèi)充氣,檢查黏膜,若黏膜破裂則予以縫合修補(bǔ)(4-0滑線),胃管內(nèi)再次充氣,確認(rèn)黏膜完整性。

觀察組予以胸腔鏡下Heller手術(shù)治療：實(shí)施全身麻醉,雙腔氣管插管,取右側(cè)前傾臥位(右側(cè)通氣),于胸壁行1～2cm切口4個(gè),分別于腋中線第7肋間、左側(cè)腋前線第5肋間、肩甲下角第9肋間行切口,將操作器械置入。切開方向同開胸方向相反(自賁門下肌層向上至食管肌層),手術(shù)方式與開胸手術(shù)方式相同；術(shù)后予以靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,術(shù)后5 d攝取流質(zhì)食物。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)比較兩組臨床治療效果。療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］：術(shù)后吞咽困難,短期內(nèi)癥狀有所改善,但2個(gè)月后再次復(fù)發(fā)為差；吞咽困難間斷出現(xiàn),且每周出現(xiàn)次數(shù)為≥2次為可；吞咽困難偶有發(fā)生,且每周出現(xiàn)≤1次為良；患者吞咽困難完全消失,且無不適癥狀出現(xiàn)為優(yōu)?？傆行?(優(yōu)+良+可)/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計(jì)比較兩組手術(shù)前后食管直徑、食管末端pH值。采用VAS評(píng)分［3］對(duì)兩組術(shù)后疼痛程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。觀察比較兩組出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組差2例、可3例、良12例、優(yōu)4例,總有效率為90.48%(19/21)；對(duì)照組差1例、可4例、良10例、優(yōu)5例,總有效率為95.00%(19/20)；兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.309,P>0.05)。

2.2 兩組手術(shù)前后食管直徑、食管末端pH值比較 術(shù)前觀察組食管直徑為(5.78±2.12)cm,食管末端pH值為(4.08±0.92),與對(duì)照組的(6.18±1.42)cm、(3.68±0.62)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.706、1.624,P>0.05)；術(shù)后觀察組食管直徑為(3.88±1.42)cm,食管末端pH值為(5.18±1.32),與對(duì)照組的(3.68±1.22)cm、(4.68±1.12)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.483、1.305,P>0.05)；兩組術(shù)后食管直徑小于術(shù)前,食管末端pH值大于術(shù)前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.412、5.972、3.133、3.493,P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)中出血量及VAS評(píng)分比較 觀察組術(shù)中出血量為(60.02±5.18)ml,VAS評(píng)分為(4.07±0.38)分,優(yōu)于對(duì)照組(109.98±11.72)ml、(4.51±0.36)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-17.802、3.802,P<0.05)。

3 討論

賁門失弛緩癥主要特征為食管體蠕動(dòng)消失或減弱、食管下段括約肌無法松弛等,發(fā)病率為1.9%～5.5%［4］,其發(fā)病機(jī)制尚不明確,球囊擴(kuò)張、平滑肌松弛劑、切開食管肌層等為其常用治療方案。1913年Heller手術(shù)被臨床用于縱形切開食管前后壁,促使食物順利通過,1923年外國(guó)學(xué)者以改良Heller手術(shù)為僅對(duì)食管前壁肌層實(shí)施切開,取得較好效果［5］。改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥療效顯著且操作簡(jiǎn)單,被臨床廣泛應(yīng)用于賁門失弛緩癥患者。

隨著腔鏡技術(shù)快速發(fā)展,胸腔鏡下改良Heller手術(shù)被臨床廣泛應(yīng)用且取得較好療效。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)開胸Heller手術(shù)及胸腔鏡下Heller手術(shù)治療,均取得較好療效,食管直徑及食管末端pH值均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05),原因在于：①胸腔鏡下改良Heller手術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小,對(duì)單肺通氣可耐受者及無全身麻醉禁忌者均可實(shí)施；②暴露食管良好,食管切開長(zhǎng)度沒有局限性；③手術(shù)過程操作精細(xì),肌層剝離范圍精確,不會(huì)對(duì)胃膈韌帶等抗反流結(jié)構(gòu)造成損害,術(shù)后較少出現(xiàn)反流現(xiàn)象,無需做抗反流手術(shù),且可避免對(duì)胸壁肌層造成損害；④具有微創(chuàng)性,給患者造成疼痛小,對(duì)呼吸功能造成影響小,減少或避免術(shù)后發(fā)生咳嗽,改善患者臨床癥狀,利于術(shù)后恢復(fù)。研究結(jié)果顯示,與開胸Heller手術(shù)治療比較,胸腔鏡下Heller手術(shù)患者術(shù)中出血量較少、疼痛度評(píng)分較低(P<0.05),通過在胸腔鏡下對(duì)患者梗阻范圍及位置等情況進(jìn)行準(zhǔn)確探查,避免對(duì)患者造成不必要損傷,進(jìn)而減少術(shù)中出血量,減輕患者疼痛程度,這與孟小鵬等［6］的研究結(jié)果相符。

綜上所述,胸腔鏡下Heller手術(shù)應(yīng)用于賁門失弛緩癥患者,療效顯著,可有效改善患者食管功能,減輕患者疼痛程度,術(shù)中出血量少,值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］魏寧,胡文滕,蔡謙謙,等.腹腔鏡Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥療效和安全性的Meta分析.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2016,16(5): 573-578.

［2］張慶斌,韓連奎,劉迪,等.胸腔鏡聯(lián)合胃鏡治療賁門失弛緩癥的臨床效果.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,39(6):882-883.

［3］王剛,張遜.賁門失弛緩癥的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2014,21(1):107-111.

［4］董新偉.完全胸腔鏡下手術(shù)治療賁門失弛緩癥的療效.中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(4):944-945.

［5］龐文廣,黃鳳柳,葉敏,等.胃鏡輔助胸腔鏡改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2016,22(7):102-105.

［6］孟小鵬,鄭國(guó)平,張六伢,等.開胸和胸腔鏡下改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥的臨床分析.浙江臨床醫(yī)學(xué),2015,17(10): 1690-1691.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.23.016

2016-09-23］

475500 河南省尉氏縣人民醫(yī)院胸外科