肝癌營養(yǎng)治療的研究進展

張　盼　綜述，韓鳳琦　審校

(鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院感染科，河南 洛陽 471000)

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肝癌營養(yǎng)治療的研究進展

張盼綜述，韓鳳琦審校

(鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院感染科，河南 洛陽 471000)

[關鍵詞]營養(yǎng)治療；肝癌；肝硬化

1肝臟在營養(yǎng)代謝中的作用

肝臟是人體最大的實質性器官，也是體內(nèi)最大的腺體，成人肝組織的質量約1 500 g,約占體質量的2.5%。肝臟獨特的形態(tài)和化學組成是構成肝臟復雜多樣的生物化學功能的基礎。

1.1肝臟是維持血糖水平相對穩(wěn)定的重要器官肝細胞主要通過調(diào)節(jié)糖原合成與分解、糖異生途徑維持血糖的相對恒定，以保障全身各組織，尤其是大腦和紅細胞的能量供應。每kg肝臟組織最多可儲存65 g糖原，飽食后肝臟糖原總量可達75～100 g,約占肝臟質量的5%[1]。肝臟通過合成功能及糖異生作用維持血糖平衡。

1.2肝臟在脂類代謝中占據(jù)中心地位肝臟和脂肪組織之間不斷進行脂酸的交換。饑餓時脂庫脂肪動員，釋放的脂酸進入肝臟內(nèi)代謝，此時，肝臟內(nèi)脂酸β氧化能力增強，進一步β氧化合成酮體。飽食后，肝臟發(fā)揮合成甘油三酯主要器官的能力，將從小腸吸收的和從糖和某些氨基酸轉化生成的甘油三酯、磷脂和膽固醇以極低密度脂蛋白的形式分泌入血，供肝臟外組織器官攝取和利用。

1.3肝臟在人體蛋白質合成、分解和氨基酸代謝中起重要作用除γ球蛋白外，幾乎所有的血漿蛋白均來自于肝臟[2]。肝臟是清除除清蛋白外所有血漿蛋白的重要場所，也是體內(nèi)除支鏈氨基酸以外所有氨基酸分解和轉變的重要場所。肝臟通過鳥氨酸循環(huán)將有毒的氨合成無毒的尿素或轉變?yōu)楣劝滨０罚瑥亩宄薄?/p>

1.4人體內(nèi)維生素A、E、K及B12主要儲存于肝臟肝臟中維生素A的含量占體內(nèi)總量的95%。肝臟具有合成維生素D結合蛋白的能力，嚴重肝病時，該結合蛋白減少，造成血漿總維生素D代謝物水平降低，同時參與多種維生素的轉化。

1.5肝臟參與多種激素的滅活嚴重肝細胞損傷時，激素的滅活功能減低，體內(nèi)雌激素、醛固酮、抗利尿激素等水平升高，出現(xiàn)男性乳房女性化、蜘蛛痣、肝掌及水、鈉潴留等現(xiàn)象。

1.6肝臟的生物轉化作用是機體的重要保護機制通過生物轉化對內(nèi)、外源性非營養(yǎng)物質進行化學改造，提高其水溶性和極性，利于從尿液和膽汁排出。肝臟實質損傷直接影響生物轉化酶類的合成。肝功能低下對包括藥物或毒物在內(nèi)的許多異源物的攝取和滅活速度下降，藥物的治療劑量與毒性劑量之間差距減小，容易造成肝損害。

1.7肝臟有分泌膽汁的作用正常成人每天分泌膽汁300～700 mL。膽汁酸主要促進脂類物質的消化和吸收。任何原因引起膽紅素生成過多和肝攝取、轉化、排泄膽紅素過程發(fā)生障礙均可致高膽紅素血癥。未結合膽紅素是有毒的脂溶性物質，易透過細胞膜進入細胞，尤其對富含脂類的神經(jīng)細胞造成不可逆性損傷。因此肝臟對膽紅素的解毒作用具有十分重要的意義[3]。

2導致肝癌出現(xiàn)營養(yǎng)不良的因素

2.1肝硬化代謝功能降低的病理基礎肝硬化患者肝臟中存在肝細胞彌漫性變性，壞死、纖維組織增生和肝細胞結節(jié)狀再生，這3種病變反復交錯進行而導致肝臟變形、變硬，因多種因素導致肝細胞彌漫性損害，導致肝臟內(nèi)廣泛的膠原增生，肝小葉內(nèi)網(wǎng)狀支架塌陷后，再生的肝細胞不能沿原有的支架排列，而形成不規(guī)則的彌漫性再生結節(jié)，即假小葉，導致肝功能障礙。

2.2腫瘤細胞代謝有2大特點[4]1)有氧的條件下仍大量酵解葡萄糖，并產(chǎn)生乳酸。Cori循環(huán)生成的葡萄糖轉化比重增加，因此腫瘤患者能量消耗遠高于正常人；2)谷氨酰胺的活躍攝取。腫瘤這種低效率利用葡萄糖過程導致患者出現(xiàn)惡液質。越來越多的證據(jù)提示：惡性腫瘤是一種代謝相關性疾病。惡性腫瘤患者總體上處于高代謝狀態(tài)，機體內(nèi)源性脂肪動員增加、葡萄糖利用率降低，脂肪、非脂肪群消耗，體細胞群丟失。

2.3食欲減退食欲減退乃至喪失是晚期肝癌患者常見癥狀，也是引起晚期肝癌患者營養(yǎng)不良的原因之一。

2.5腫瘤的直接侵犯對機體的影響由于膽管堵塞，管內(nèi)壓力升高，損害了肝功能，影響營養(yǎng)物質的吸收，特別是脂類物質、脂溶性維生素的吸收，使得機體對脂肪、氨基酸、糖的代謝消化能力降低；還可導致必需脂肪酸缺乏及維生素K參與的凝血因子合成受到影響，臨床表現(xiàn)主要是肝糖原儲備減少，葡萄糖耐量下降，患者食欲不佳、甚至出現(xiàn)厭食及腹痛等癥狀。

2.4抗腫瘤治療我國目前肝癌治療手段主要有手術治療、消融治療、肝動脈栓塞治療、放療以及聯(lián)合治療。患者術后處于嚴重應激狀態(tài)，在該狀態(tài)下，機體代謝加快，對能量需求增加，機體呈負氮平衡，因而造成患者術后出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良[5]。放療在殺滅腫瘤細胞的同時也會損傷機體正常的組織，組織細胞的修復需要大量的營養(yǎng)物質，增加了機體的代謝負擔?；煏r常因化療藥物通過干擾機體細胞代謝和合成DNA以及細胞復制，還有一些化療藥物欲減退。此外，消化道黏膜細胞對化療藥物較敏感，在化療藥物作用下易發(fā)生炎癥，引起消化道糜爛、潰瘍，影響營養(yǎng)物質的消化和吸收。

3營養(yǎng)不良的評估方法

3.1直接人體測量參數(shù)包括體重指數(shù)、三頭肌皮皺厚度、上臂圍及上臂肌圍，根據(jù)測量值占正常參考值的百分比分別將營養(yǎng)不良分為輕、中、重3個程度，百分比范圍在80%～<90%為輕度，60%～<80%為中度，<60%為重度。2006年的《肝病營養(yǎng)指南》中，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會推薦將人體測量學指標作為評價肝病營養(yǎng)不良的有效手段。

3.2生化參數(shù)生化參數(shù)包括血清清蛋白、前白蛋白、視黃醇結合蛋白和肌酐身高指數(shù)。同身高標準體質量24 h尿肌酐排出量可通過查表求得。肌酐身高指數(shù)評價標準：80%～<90%為輕度營養(yǎng)不良，60%～<80%為中度營養(yǎng)不良，<60%為重度營養(yǎng)不良。各血清學營養(yǎng)指標均有其局限性，不適合單獨評價肝硬化患者的營養(yǎng)狀況，生化指標均受營養(yǎng)和肝功能的雙重影響，其變化不能完全用營養(yǎng)解釋。

3.3主觀全面營養(yǎng)評估1主觀全面營養(yǎng)評估包括近期體重變化、膳食變化、胃腸道癥狀、活動能力及有無應激反應，并測量三頭肌皮皺厚度，觀察肌肉消耗程度及有無踝水腫及腹水[6]。各項指標分為A、B、C 3級，8項中有5項以上屬于C者評定為重度營養(yǎng)不良，有5項以上屬于B者評定中度營養(yǎng)不良。

4肝癌患者的營養(yǎng)治療

4.1實施方案歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會推薦肝硬化基礎患者能量攝入標準為35～40 kcal·kg-1·d-1， 蛋白攝入1.2～1.5 g·kg-1·d-1。另外，若有急性疾病發(fā)作或潛在慢性肝病急性發(fā)作，建議增加蛋白攝入及能量攝入，以改善患者的蛋白、能量不良。

4.2蛋白質的攝入代償期肝硬化患者蛋白攝入1.5 g·kg-1·d-1是安全的。失代償期患者限制蛋白攝入后，會引起肌肉代謝增加，導致血氨升高及肝性腦病加劇。一項隨機臨床試驗[7]表明，蛋白攝入在1.2 g·kg-1·d-1可以防止肌肉的代謝，不會加重肝性腦病。根據(jù)2006年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會共識，輕度肝性腦病(Ⅰ、Ⅱ期)不應作為飲食或蛋白攝入限制的依據(jù)，但是對于嚴重的肝性腦病(Ⅲ、Ⅳ期)患者應限制蛋白質的攝入量。

4.3碳水化合物和脂肪的攝入推薦肝病患者每天進食富含碳水化合物的飲食4～6餐。在非蛋白能量供應中，碳水化合物和脂肪各占50%。事實上，約40%～50%晚期肝病患者均存在胰島素抵抗相關的糖尿病，病因各不相同，該類患者亦不應限制碳水化合物和脂肪的攝入。

4.4維生素及礦物質的攝入晚期肝病患者常存在微量元素的缺乏。骨質疏松是肝硬化常見的并發(fā)癥之一。對于膽汁淤積性肝病患者，一般建議補充1 200～1 500 mg鈣和400～800 IU的維生素D。同時也建議補充雙磷酸鹽。缺乏維生素A會導致夜盲癥和干眼癥，故建議肝病患者每4周補充100 000～200 000 IU維生素A。建議晚期肝病患者每4周補充10 mg維生素K。在晚期肝病有腹水或液體潴留的患者，建議鈉的攝入低于2～3 g·d-1。另外，晚期肝病患者易出現(xiàn)自發(fā)性細菌性腹膜炎、內(nèi)毒素血癥、肝性腦病和上消化道出血等并發(fā)癥，與腸道細菌過度生長和腸壁通透性增加引起腸道細菌移位有關。因此，補充益生菌、益生元和合生素等能恢復腸道菌群平衡，降低血氨和膽紅素水平，改善凝血功能，逆轉輕微肝性腦病[8]。

4.5氨基酸的補充1項針對646例肝硬化患者的研究顯示，使用支鏈氨基酸顆粒補充的患者(12 g·d-1×2 a)相對于使用標準蛋白攝入的患者，可以減少組合終點的死亡或肝移植，但是對于靜脈曲張破裂出血和肝癌死亡，則無顯著性差別。另外，支鏈氨基酸的補充有助于改善患者的生活質量。因此，對于性腦病患者，推薦使用支鏈氨基酸。

參考文獻：

[1]李瑩，毛一雷，盧欣，等．慢性肝病的營養(yǎng)支持[J]．中華臨床營養(yǎng)雜志，2011，19(3)：135-139.

[2]曹景玉.肝癌營養(yǎng)支持的臨床與基礎研究[D].山東：山東大學，2009.

[3]査錫良.生物化學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：423-429.

[4]易佳盛，張吉翔，王靜，等.肝癌患者營養(yǎng)不良的原因及其營養(yǎng)治療[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志，2015，2(3)：73-76.

[5]崔紅元，李照，朱繼業(yè).外科肝癌患者營養(yǎng)狀況與肝功能分級和臨床結局的相關性分析[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2014,22(2):82-86.

[6]焦秀娟，姜慧卿，韓忠厚，等.肝硬化病人營養(yǎng)指標評估的臨床意義[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2003,10(4):226-228.

[7]曹海霞，范建高.肝硬化患者營養(yǎng)評估及營養(yǎng)支持治療[J].實用肝臟病雜志，2014,17(5):459-462.

[8]王海龍，王紹山，胡人杰，等.營養(yǎng)損傷影響肝癌荷瘤小鼠體內(nèi)炎性微環(huán)境的研究[J].吉林醫(yī)學，2013,34(26):5317-5319.

(收稿日期：2015-08-13)

[中圖分類號]R735.7；R730.6

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5412(2016)02-0177-03

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.02.031

作者簡介：張盼(1987-)，女，碩士，主要從事感染科相關工作。E-mail：zhangpanzzu2011@163.com