頸部結核性淋巴結炎合并甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉(zhuǎn)移1例報道

李世偉,盧秀波,劉　洋

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科，河南 鄭州 450052)

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頸部結核性淋巴結炎合并甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉(zhuǎn)移1例報道

李世偉,盧秀波,劉洋

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科，河南 鄭州 450052)

[關鍵詞]結核性淋巴結炎；甲狀腺乳頭狀癌；淋巴結清掃術

1病例資料

患者，女，47歲，因無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)而到我醫(yī)院就診。甲狀腺彩超示：左側甲狀腺0.8 cm×1 cm低回聲實性改變，伴有微小鈣化(TI-RADS分級:4a級)；頸部Ⅳ區(qū)可探及腫大淋巴結，大小2.0 cm×1.4 cm，皮髓質(zhì)分界不清。該患者甲狀腺功能正常。為了明確診斷，術前行甲狀腺結節(jié)的穿刺檢查，病理回示：懷疑甲狀腺乳頭狀癌。與患者及家屬溝通后，患者選擇手術治療，擬行手術方式為“雙側甲狀腺腺葉切除術+頸部Ⅳ區(qū)淋巴結清掃術”。術中探查發(fā)現(xiàn)：中央?yún)^(qū)淋巴結腫大并液化壞死，Ⅳ區(qū)淋巴結呈干酪樣壞死的異常改變。遂改行“左側甲狀腺切除術+中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術+左側頸部Ⅳ區(qū)淋巴結活檢術”，Ⅳ區(qū)淋巴結取活檢進行術中快速冰凍切片病理檢查，回示：Ⅳ區(qū)淋巴結肉芽腫性炎癥改變(結核特征性病變)。術后進一步行RT-PCR檢查，確診為頸部淋巴結結核。常規(guī)病理回示：左側甲狀腺乳頭狀癌；中央?yún)^(qū)淋巴結癌轉(zhuǎn)移(2/5)；Ⅳ區(qū)淋巴結肉芽腫性炎癥改變，考慮結核性病變。術后給予患者促甲狀腺素抑制治療和抗結核治療。術后隨訪43個月至今，無復發(fā)轉(zhuǎn)移跡象。

2討論

根據(jù)相關調(diào)查顯示，從2004至2012年我國31個省、直轄市和自治區(qū)，共報告肺結核發(fā)病約1 000萬例，年均發(fā)病率為81.25/10萬，總體呈下降趨勢[1]，并不是每例結核病患者都伴有頸部淋巴結炎癥，但頸部結核性淋巴結炎在臨床工作中是很常見的[2-3]。因此頸部淋巴結結核的鑒別診斷變得非常重要，有文獻[4]報道，術前進行詳細的病史回顧、彩超檢查及穿刺活檢等有所幫助。我們認為有結核病史的甲狀腺癌患者，在接受甲狀腺癌頸部淋巴結清掃術前，要考慮頸部淋巴結結核的可能性，因為不論是結核桿菌還是腫瘤細胞進入淋巴結后都會導致淋巴結腫大。

腫大淋巴結引起淋巴液回流受阻，會導致甲狀腺癌細胞在中央?yún)^(qū)淋巴結的“密度”增加，從而增加了中央?yún)^(qū)淋巴結癌轉(zhuǎn)移的風險。根據(jù)最新的數(shù)據(jù)顯示：采用“甲狀腺切除術+預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術”治療cN0期甲狀腺乳頭狀癌是安全、可行的，并不增加暫時性或永久性喉返神經(jīng)麻痹的發(fā)生率[5]，因此，不管中央?yún)^(qū)淋巴結是否腫大，在進行甲狀腺手術中，預防性的中央?yún)^(qū)淋巴結清掃是有必要的。根據(jù)美國抗癌協(xié)會的報道，預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃可能將患者的病理分期由cN0期增加到cN1a期，45歲以上患者臨床分期由Ⅰ期增加到Ⅲ期，從而使患者得到更加積極的后續(xù)治療[6]。與中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術不同的是，行頸部側區(qū)淋巴結清掃術時，需要延長手術切口擴大手術范圍，患者術后恢復時間延長以及出現(xiàn)術后并發(fā)癥的概率增大，因此，要嚴格把握手術適應證。目前國內(nèi)外學者都認識到，對于頸部外側區(qū)淋巴結陽性(cN1)的患者，行相應外側區(qū)淋巴結清掃術；對于cN0患者沒有必要預防性行側區(qū)頸淋巴結清掃，如果在觀察隨訪期間發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結轉(zhuǎn)移征像，再行淋巴結清掃術，并不影響預后，也不增加手術危險性[7]。我們認為任何情況下懷疑淋巴結結核患者合并分化甲狀腺癌的可能時，都應該在術前或術中行病理檢查，對癌轉(zhuǎn)移的淋巴結和結核性腫大的淋巴結明確區(qū)分，避免盲目的擴大手術范圍，從而提高疾病的診斷率和減少復發(fā)的風險。

參考文獻：

[1]尹志濤.我國近10年肺結核發(fā)病率分析及結核分枝桿菌快速檢測方法研究[D].重慶：第三軍醫(yī)大學,2013.

[2]Iqbal M,Subhan A,Aslam A.Papillary thyroid carcinoma with tuberculous cervical lymphadenopathy mimicking metastasis[J].J Coll Physicians Surg Pak，2011，21(4):207-209.

[3]Soh EY,Clark OH.Surgical considerations and approach to thyroid cancer[J].Endocrinol Metab Clin North Am，1996，25(1):115-139.

[4]Grebe SK,Hay ID.Thyroid cancer nodal metastases: biologic significance and therapeutic considerations[J].Surg Oncol Clin N Am，1996，5(1):43-63.

[5]張磊，王洋,李新喜，等.預防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術與傳統(tǒng)甲狀腺全切除術治療cN0期甲狀腺乳頭狀癌安全性及有效性的meta分析[J].中國普外基礎與臨床雜志，2015，22(12)：1487-1494.

[6]Roh JL,Kim JM,Park CI.Central compartment reoperation for recurrent/persistent differentiated thyroid cancer: patterns of recurrence,morbidity,and prediction of postoperative hypocalcemia[J].Ann Surg Oncol，2011，18(5):1312-1318.

[7]章陽,崔兆清,孫善平，等.分化型甲狀腺癌行頸部淋巴結清掃的意義及方式探討[J].中國實用外科雜志，2011，31(5)：414-416.

(收稿日期：2015-12-10)

[中圖分類號]R736.1

[文獻標識碼]D

[文章編號]1673-5412(2016)02-0173-02

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.02.028

作者簡介：李世偉(1991-),男，碩士，主要從事甲狀腺腫瘤的相關研究。E-mail:lsw1991x@163.com